创伤性枢椎脱位（骨折）

第四节　创伤性枢椎脱位（Hangman骨折）

Hangman骨折是指枢椎上下关节突之间的部分在暴力作用下发生的骨折，常伴周围韧带和椎间盘损伤，继而出现枢椎椎体不稳或脱位。严重的枢椎脱位可导致上颈髓受压，甚至造成死亡。据统计Hangman骨折约占颈椎骨折的4%～7%，枢椎骨折的23%～27%，致死型颈椎骨折的21%。

一、受伤机制

枢椎是枕颈部和下颈椎的过渡椎体，不具有典型的椎体结构。枢椎上关节突面积较大，关节面近似水平，略向外下方倾斜，主要由松质骨组成，延续头部和寰椎的生理力线，位于枢椎下关节突前方；下关节突面积较小，关节面呈斜形，位于上关节突的后下侧方。上下关节突的解剖学差异使枢椎关节突间部（pars interarticularis）成为一力学杠杆，是两段颈椎的应力集中处。椎动脉穿过关节突间部外侧的横突孔，使其成为薄弱的解剖结构。枢椎的解剖形态和生物力学特点决定了枢椎关节突间部在颈部遭受外力时容易发生骨折。寰椎后弓由于椎动脉在其后部绕行入颅，此处骨质较薄弱，也是易发生骨折部位，因此Hangman骨折常合并寰椎后弓骨折。

国外绞刑的绳结在颈前方，致使颏下受力，发生颈椎过伸，头颅向后方牵拉，是一种过伸和牵拉损伤。这种损伤平时并不多见。其致死原因不在于枢椎椎弓骨折，而是脊髓受到突然的牵拉而损伤。

日常生活中的损伤大多由于交通事故或高处坠落所致，如面部或颏部受到打击，使头部向后旋转颈椎过度伸展，或撞车时驾驶员的前额撞在前方的窗缘上；是一种过伸或压缩损伤。有时合并寰椎后弓骨折。

二、临床分型

Bucholz最早根据颈2～3椎间盘的完整性，将此类骨折划分为稳定型骨折和不稳定型骨折。Effendi把枢椎椎弓骨折分为无脱位、有脱位及颈2～3关节突交锁等三型。目前临床最常用的分类是由Levine和Edwards于1985年提出。实际上是在Effendi分型基础上的改进。是目前比较合理实用的一种分型方法。具体分类如下：

I型为稳定型骨折，约占28.8%，枢椎椎弓骨折无移位或移位很少（＜3mm），无成角畸形，为双侧上下关节间的骨折。颈2、3椎间盘及前后纵韧带保持完整。这种骨折的受伤机制是由于头过伸的同时受到轴向的载荷所致，不少患者合并有上颈椎的其他骨折，如寰椎后弓骨折、Jefferson骨折、寰椎侧块骨折以及枢椎的齿状突骨折等。

II型为不稳定型骨折，所占比例最大，约为55.8%。移位超过3mm，移位的测量是从颈2椎体的后下缘至颈3椎体的后上缘间的距离。颈2、3椎间隙有成角，提示椎间盘及后纵韧带有损伤。此种类型损伤的机制是由于最初的过伸造成枢椎椎弓的骨折，继之，屈曲力造成后纵韧带及椎间盘的撕裂。屈曲力也可造成颈3椎体前上缘的压缩骨折。过度的屈曲和前移力可以将前纵韧带自颈3椎体前部撕脱，产生移位。

IIA型为不稳定型骨折，约占5.8%，有明显成角而无移位的枢椎椎弓骨折。在这种类型的骨折中，前纵韧带是完整的，因此纵向头颅牵引不至于引起颈2、3椎间隙的过度增大，但仍可能加重成角。其损伤机制为屈曲牵张所致。

III型为不稳定型骨折，约占9.6%，是损伤最重的一类。双侧枢椎椎弓骨折合并有一侧或双侧小关节的前脱位，颈2、3间有明显的成角及移位。损伤机制主要为屈曲压缩，导致椎弓骨折并向前方延及。依据外力作用的不同，此类骨折可以合并有椎体后部结构的骨折。由于此类骨折中前后纵韧带及椎间盘均有明显的损伤，骨折非常不稳定，骨折块的移动有引起脊髓损伤的可能。此类骨折属高能量损伤，检查时一定要注意其他部位有无合并的骨折。

后来Levine和Rhyne又将III型骨折分为三个亚型：第一亚型，指双侧椎弓骨折伴双侧关节突绞锁；第二亚型，指单侧椎弓骨折伴对侧关节突骨折或脱位；第三亚型，指双侧关节突脱位伴枢椎双侧椎板骨折。Starr等发现一类出现神经症状的Hangman骨折，牵引治疗没有复位作用。其骨折线不对称，一侧骨折线累及枢椎椎体下后壁，骨折块移位压迫脊髓。1998年，Levine指出这类特殊类型骨折的骨折线较典型的Hangman骨折更倾斜，一侧骨折线靠近椎体，可累及椎体下后壁和横突孔；另一侧骨折线累及枢椎后柱结构。其影像学特点是椎体移位和成角不明显，枢椎椎体骨折线不清晰，但椎体矢状径增宽。Levine把这种特殊骨折称为I型不典型骨折（IA型骨折），致伤机制是极度伸展合并侧屈负荷。

三、诊断要点

（一）临床表现

Hangman骨折一般有明确的外伤史，多见于交通事故、高处坠落头部着地及重物砸伤头部。多数患者有明显的局部症状，如枕颈部疼痛，活动受限，颈部僵硬，喜欢用手托住头部以缓解疼痛。还可出现枕大神经激惹症状，表现为枕大神经支配区域麻木、疼痛。大多数患者有头面部挫伤，是诊断Hangman骨折的重要线索。Hangman骨折常合并上颈椎其他部位骨折，最常见寰椎骨折和齿突骨折，尤其是寰椎后弓骨折。屈曲负荷是II型和III型骨折的主要致伤机制，也可导致寰椎和齿突骨折。合并齿突骨折的发生率为2%～3%，合并寰椎骨折者占6%～26%。合并寰枢椎骨折的Hangman骨折极不稳定，较单纯的Hangman骨折容易出现神经损伤的症状。发生Hangman骨折时，相应节段的椎动脉受到牵拉，可能造成单侧或双侧椎动脉内膜撕裂，继而血栓形成，血流中断，出现椎动脉闭塞；另外椎动脉暂时性痉挛也可引发血栓形成。椎动脉损伤多见于II型和III型骨折，说明屈曲暴力是造成椎动脉损伤的重要因素。椎动脉血栓形成可导致脑部后循环血流减少和脑部栓塞，使原有的神经症状复杂和加重。

（二）影像学表现

1.X线检查X线检查是诊断Hangman骨折的主要手段，包括颈椎正侧位片和颈椎伸屈动态侧位片。Hangman骨折的典型X线表现是双侧枢椎关节突间部骨折，骨折线呈垂直或斜形，枢椎椎体可有不同程度前方移位或成角畸形。摄片时患者头颈部的位置对显示骨折非常重要。一般来说，仰卧位时颈椎处于轻度伸展位，可使不明显的骨折复位。这种自然条件下的复位使骨折线不易被发现，也可使移位程度较轻的II型骨折看上去接近I型骨折，而给诊断、分型和治疗带来一定的困难和偏差。上颈椎椎前软组织宽度增加和C3椎体前上缘或枢椎椎体前下缘存在撕脱性骨折也是常见的征象。颈椎伸屈侧位摄片可进一步明确骨折的稳定性，但在骨折急性期应有骨科医生在场指导，或适当治疗2周待韧带组织初步愈合后再摄片。II型和ⅡA型骨折在伸屈侧位片上表现为移位和成角增加，而Ⅰ型骨折则无明显的移位增加。Ⅲ型骨折根据X线表现容易诊断。对于ⅠA型骨折，侧位X线片上由于骨折线不重叠而显示不清，但常见枢椎椎体宽度增加。应注意不能把枢椎先天性椎弓根缺如和椎弓软骨连接诊断为骨折。

2.CT、MR、MRA及血管造影CT扫描可以确定骨折线特点、是否累及横突孔，还能显示椎管的形态变化，应列为常规检查。CT三维重建有助于对骨折形态作全面的了解。MRI不但能显示神经组织是否受压及致压物的形态和性质，而且可以提供受损节段椎间盘和韧带等软组织形态改变的客观资料，这些资料对治疗均有指导意义。椎动脉血管成像（MRA）和椎动脉血管造影能够明确是否存在椎动脉损伤。

四、治疗进展

对于Hangman骨折的理想治疗方法仍有争议，不少作者认为非手术治疗可以获得较好的疗效，外固定骨不连的发生率仅为5%～6%。近年来也有一些作者主张早期手术治疗。目前的治疗原则趋向于根据骨折类型的不同确定是否手术治疗。

I型骨折为稳定性骨折，非手术治疗是临床医师的共识。非手术治疗方法有头颈胸石膏外固定、Halo架外固定，或者简单的硬颈围固定。固定时间一般为6～12周。II型及IIA型虽为不稳定性骨折，但非手术治疗也可获得良好的疗效。

虽然以往对于Hangman骨折以非手术治疗为主，临床也取得了一定的疗效，但单纯的外固定存在着治疗周期长、固定不确切、复位后易再移位和外固定器具给患者生活带来不便等缺点。由于内固定器械的进步、影像增强系统和导航系统的出现，近年来不断有手术治疗的报道。基本的共识是IIA型骨折及部分移位不明显的II型骨折适合于后路枢椎椎弓根螺钉直接固定，其优点是显露方便，复位可靠，对于颈椎的功能基本无影响；对于移位明显的II型骨折和III型骨折则需在复位的基础上行颈2、3间的融合。颈2、3间的融合可行前路椎间盘切除植骨融合术，但前路由于位置较高，显露及钢板固定有一定困难。行后路颈2、3钢板螺钉固定植骨融合，手术入路解剖结构较简单，螺钉对骨折有直接复位加压作用，同时可以纠正局部的后突畸形。

手术治疗Hangman骨折的适应证可归纳如下：①伴有神经症状，经影像学检查证实存在颈髓受压的病例；②Ⅲ型骨折；③保守治疗复位不佳或骨折不愈合的病例；④合并某些不稳定骨折，如寰椎和齿突骨折的病例；⑤极不稳定的II型和IIA型骨折。目前手术治疗Hangman骨折最常见的失误是过高估计骨折的不稳定程度而对骨折节段进行过分的固定和融合，应该尽量避免由此所造成的颈椎节段运动功能的不必要丧失。Muller等指出按照骨折的不稳定程度对II型骨折进一步细分以指导治疗的必要性。参考Coric等和Vaccaro等保守治疗II型骨折的经验，椎体移位大于6mm且动态侧位X线片移位变化大于2mm和成角大于12°的II型骨折提示骨折极不稳定，手术治疗是更好的选择。但手术治疗极不稳定II型骨折的必要性还需前瞻性对比研究进行证实。

颈2后路椎弓根螺钉固定术适应证如下：颈2椎弓断端经牵引可复位但不稳定的Hangman骨折；骨折线与螺钉的方向垂直或接近垂直；II型及IIA型骨折，椎间盘前半和前纵韧带基本完好；经2、3小关节无脱位；枢椎椎体骨质较好，无明显的骨质疏松。

对于伴有明显移位的II型骨折及III型骨折，单纯行枢椎椎弓根螺钉固定难以获得良好的稳定性，必须同时予以颈2、3间的融合，可选择后路颈2、3钢板螺钉内固定植骨融合术或前路手术。

对于合并有寰椎骨折或其他上颈椎损伤的病例，必须考虑寰枢及枕寰关节的稳定性。如果其稳定性受影响（如寰椎前弓骨折或爆裂骨折），则应将内固定融合的范围扩大到枕骨，需要行枕颈融合术。合并寰椎后弓骨折对寰枢关节的稳定性影响不大，无须内固定到寰椎、枕骨。

五、手术要点与疗效评价

（一）颈2椎弓根螺钉固定术

1.术前准备所有患者均应行头颅牵引，当有明显的成角时，应予以过伸位牵引。床旁侧位X线片观察骨折复位情况。术前CT及CT三维重建可获得更多的骨折信息及初步确定螺钉的长度。必要时行MRI检查了解椎间盘及前后纵韧带的完整性。一般选用3～3.5mm直径的螺钉，长25～35mm。

2.手术步骤

（1）体位：在维持头颅牵引下，仰卧位全麻成功后改为俯卧位。翻转时注意保持轴向翻转，避免脊髓的继发损伤。将头置于头架上，双眼不能受压，手术床置于头高脚低位，减少头颈部静脉充血。

（2）手术显露：C臂X线透视证实位置良好后，取后正中切口，显露寰椎后弓至C3椎板，C2、C3的两侧显露至关节突外缘。沿C2椎板的上缘用神经剥离子向外剥离软组织，可以发现C2峡部的起始部，沿峡部的上缘及内侧缘向前分离即至椎弓根，在部分患者可触及骨折断端。

（3）内固定：进钉点为C2侧块的中点稍偏内上，多数患者在侧块的中点处有一滋养孔，可作为进钉的参考标志。当探到椎弓根后，大体可以确定进钉方向，一般向头端倾斜15°～25°，向中线倾斜25°～35°。钻入一侧导针至椎体皮质下行临时固定，同法钻入对侧导针，透视下确定导针的位置及深度，攻丝后分别拧入螺钉，螺钉长度一般约30mm左右。如为松质骨螺钉，直接拧入即可；如为皮质骨螺钉，则需将骨折近端的钉道扩大超过螺纹的直径，这样对骨折才有加压作用。

（二）后路颈2、3钢板螺钉内固定植骨融合术

1.术前准备同C2椎弓根螺钉固定术。

2.手术步骤全麻成功后轴向翻身，维持头颅牵引。透视骨折位置良好后，取后正中切口，显露寰椎后弓至C4椎板的上缘，暴露C2、C3的侧块，沿C2椎板的上缘分离软组织，显露C2椎弓根。对于有小关节交锁的病例，先予以复位。C2椎弓根螺钉的进钉点、方向及方法同前。C3侧块螺钉的进钉点选择在侧块中点的内下各1～2mm，进钉方向，矢状面向头侧角度宜与关节面平行，横断面上针尖向外斜25°～30°，偏外较安全。将Axis钢板塑型后，分别拧入C2椎弓根螺钉和C3侧块螺钉。C3也可用椎弓根螺钉，但较侧块螺钉的危险性更大。将C2、C3椎板及关节面打磨后植骨。

（三）Hangman骨折的前路手术

1.术前准备同颈2椎弓根螺钉固定术。

2.手术步骤于环甲软骨关节水平作横切口，切开皮肤及颈阔肌，于颈阔肌下作较大范围的分离，以利于充分牵拉软组织。沿颈动脉鞘的内侧缘分开颈深筋膜，用颈椎板状拉钩将颈动脉鞘牵向外侧，将气管、食管及条状肌肉牵向内侧。此时要避免损伤喉上神经，甲状腺上动脉有时对于手术操作有影响，可予以结扎切断。将牵开器插入寰椎前弓的前方，显露C2～C4椎体的颈前筋膜，以电凝烧灼椎前筋膜及颈长肌的中线缘并剥离颈前筋膜，C臂X线机定位后，以骨刀切除颈2椎体的前上缘，咬除颈2～3椎间盘的纤维环。然后行植骨融合钢板螺钉内固定术。

（袁海峰　王自立）

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思考题

1.上颈椎损伤机制有哪些？

2.上颈椎损伤的临床表现。

3.上颈椎损伤的诊断及分型、治疗。

4.上颈椎损伤的手术要点。

5.上颈椎损伤的研究新进展。