寰枢椎不稳定诊断的确立

第二节　寰枢椎不稳定诊断的确立

一、寰枢椎不稳定临床表现

缺乏明确的诊断疗效标准。临床比较认可的要结合临床表现、体征及影像学表现综合判断。临床上寰枢椎不稳定和半脱位患者张口位可以显示齿状突骨折、畸形、齿状突距两侧侧块间距不等等，儿童寰枢椎不稳定或半脱位患者主要表现为齿状突距两侧侧块间距不等。寰枢椎不稳定无特有的体征，主要表现在以下几方面。

（一）枕部及颈部疼痛

主要在枕大神经分布区出现疼痛。

（二）旋转绞锁固定症

特发性斜颈，颈部僵直、疼痛，活动受限，尤以旋转活动受限为明显。斜颈和颈部活动受限是儿童寰枢椎不稳定或脱位常见的临床体征和主诉，颈部旋转活动明显受限。

（三）脊髓、延髓或脑神经损害的表现

具有不同程度的肢体感觉运动和反射异常，主要表现有肢体疼痛、步态不稳、腱反射亢进、锥体束征阳性（如下肢步态不稳、肌张力增高、胸腹部束带感、病理征等）等。脑神经损害主要为第VI～IX脑神经症状，常表现于枕骨大孔综合征中，后者以上颈髓压迫、上颈、神经痛、脑神经受损和小脑症状为表现。C2脊神经受刺激症状，即枕颈部感觉异常，颈部疼痛，活动受限，个别出现眼眶胀痛、视物不清。长期病程患者可以缓慢出现进行性肩胛带、上肢及手内在肌萎缩。

（四）椎—基底动脉缺血症状

椎动脉供血不足，主要表现为眩晕、头痛、恶心、呕吐、耳鸣、复视和视力模糊等症状。当寰枢关节的错动移位导致其毗邻的第1～3颈神经、椎动脉及交感神经等神经血管受到挤压时可相继出现一系列临床症状。这些临床症状可归纳为以下几个方面。

1.局部症状以颈部僵硬、疼痛、活动受限为多见。

2.头部症状以椎—基底动脉供血障碍和枕大小神经受刺激受压为主，如眩晕、头痛、失眠、记忆力减退、精神萎靡、血压异常，患者有头痛及偏头痛。上述症状极少单独存在，多为几种症状同时并存，仅为严重程度各异而已。

3.五官症状如视力调节障碍、视力疲劳、眼胀痛、复视。此外，尚有鼻塞、鼻过敏、耳鸣、听觉障碍、口舌干燥、颞颌关节紊乱等。

4.脊髓症状脊髓凭借两侧齿状韧带固定在椎管内，颈部脊髓的齿状韧带附着在颈1～7形成的骨性管道内，寰枢关节的旋转或偏移，一旦超越日常的生理范围，齿状韧带遭到过度的牵拉，就会影响脊髓外侧长纤维的神经传导而导致步态失稳、双下肢软弱无力的所谓的“打软腿”等症状。此外，椎动脉受到刺激，也可引起脊髓前动脉痉挛、缺血，所以在头颈转动时就会发生缺血的突然猝倒现象。

5.全身症状以周身困累、四肢疲乏为主。

二、寰枢椎不稳定影像学表现

（一）X线表现

Steel（1968）将寰椎矢状内径（约3cm）分为三等份，其中齿状突、脊髓各占1/3，余下的1/3为脊髓安全的储备空间。颈椎侧位片同样可以显示寰枢椎储备空间间隙的变化（SAC，齿状突后缘与寰椎后弓前缘之间的距离）。Greenbetg（1968）认为在成人SAC＜14mm时，发生脊髓受压症状；在15～17mm时脊髓可能发生受压，SAC＞18mm者不产生脊髓受压症状。Anold－Chiari畸形患者颈椎侧位片齿状突尖部距枕骨大孔间距减小。颈椎开口正位片可观察寰椎侧块、枢椎齿突与两侧寰椎侧块的距离、两侧寰枢关节间隙等结构。齿状突与寰椎侧块差值变化。张佐伦提出，正常人寰椎两侧块等大，齿状突与侧块间隙相等。但寰齿间隙正常人有差值，当寰齿间隙差值大于3mm时对寰枢关节半脱位的诊断有重要意义，但不是诊断本病的唯一依据；②颈椎侧位片：以寰齿间距（ADI）为常用，即侧位片上寰椎前弓后缘与齿状突前缘之间的距离。颈椎侧位片可以显示ADI（寰齿前间隙）增大，PDI（寰齿后间隙）减小。戴力扬认为成人ADI≥4m m时可诊断寰枢椎不稳，而≥3mm时应高度怀疑寰枢椎不稳，一般临床上认为成人AD1＞4mm提示寰枢椎前脱位，同样PDI＜13mm也提示寰椎脱位，但尚须结合临床其他检查方法方可确诊。

临床上采用的影像学诊断标准是两侧间隙不对称或齿状突前缘与寰椎的间隙增宽则可诊断寰枢关节半脱位，其中寰椎前弓后缘到齿状突前缘相应位置的间距增宽，成人＞3mm，小儿＞4mm，便可诊断。如寰齿前间隙正常，颈椎开口正位片齿状突与寰椎两侧块间隙对称并且有侧块的移位＞3mm，也可诊断。X线片上表现为正常情况下，成年人寰齿间距＜3mm，儿童＜4mm。如果寰齿距离在3～5mm之间，提示横韧带撕裂。距离为5～10mm，提示横韧带断裂合并部分辅助韧带撕裂；距离为10～12mm，提示全部韧带结构断裂。然而影响X线摄片诊断寰枢椎半脱位的原因相当多，如先天性的有门齿与枕骨底连线与齿状突重合，后天性的有患者的配合情况、摄片水平的高低、体位是否标准、曝光条件是否充足等。

（二）CT、MRI诊断

近年来，螺旋CT的出现为寰枢椎半脱位的诊断提供了极大的便利，尤其是多平面重组法（multiplanar reformatting，MPR）和表面遮盖法（surface shaded display，SSD）这两种方法已成为诊断寰枢椎半脱位的“金标准”。一般解剖结构及三维重组征象分析，寰枢关节是颈椎运动单位中比较特殊的一种结构，颈部旋转功能约60%发生在寰枢节段，椎间没有椎间盘，寰枢关节由三个关节组成：寰枢外侧关节，齿状突前后关节。枢椎上关节面近于水平，头颈部肌肉力量较弱。以上结构特点，构成了寰枢关节发生半脱位的基础。在MPR上，正常寰枢椎表现为：在冠状位上枢椎齿状突至两侧块的距离相等，寰枢椎两侧块椎间隙相等并且椎间隙上下椎体缘画线应平行，未见齿状突与椎弓间隙扩大或缩小的征象。SSD与MPR相似。

张德洲等对20例齿状突与寰椎侧块间距不等患者作了研究，认为此项为诊断寰枢椎半脱位的主要指标；在研究中，其中8例因半脱位明显而出现“阶梯征”（即寰椎、枢椎相对旋转、侧移，致寰椎超出枢椎边缘而形成），12例MPR冠状像上显示寰枢椎两侧块椎间隙不均等并椎间隙上下椎体缘画线不平行，未观察到齿状突与椎前弓扩大或缩小的征象。“阶梯征”的出现为8例，经研究认为其是诊断寰枢椎半脱位的可靠指标，其程度与临床症状呈正比，寰枢椎两侧侧块椎间隙不等宽。上下椎体缘画线不平行，两侧块间间隙不均等是诊断的重要指标，螺旋CT轴位扫描和三维重建在寰枢椎半脱位诊断上有巨大的优势。

1.不需要变换体位即可进行检查，能够避免体位因素造成的补照，并且能够减轻患者的痛苦，易于配合，而且三维重组图像其图像空间立体感强，解剖关系清楚，有利于寰枢椎半脱位的诊断。

2.MPR能够准确测量以下三个指标：寰齿关节间隙（正中矢状位寰椎前弓背面最下缘一点至相对此点之枢椎齿状突前缘一点的距离）、齿状突与双侧侧块间距离差（主要在冠状位测）、寰枕线与齿轴线的交角（枕骨大孔后缘外板之一点与寰椎前结节下缘一点之连线与枢椎齿状突轴线的交角）。

3.MPR能够清楚显示上下关节面间隙不等，寰枢关节侧块偏移所引起的“阶梯征”。

4.SSD能够获得与实物大小、形态相同的三维影像。利用切割、旋转技术，摄出标准前位、后位、左位、右位、俯视位等。并根据诊断要求，去除寰椎后弓和枕骨髁，其中以俯视位和去除后弓位最有意义。

5.CT三维重建还能够发现一些合并症，如颈椎骨折、先天变异等。

CT三维重建诊断寰枢椎半脱位须注意的问题：CT扫描及三维重建时，要求检查体位尽可能保持中立位，即双侧听眦线、头颅矢状面垂直于检查床，正中矢状面与CT光标的矢状线重合。如果中立位不准确，在三维重建又没有进行解剖位上的调整，容易引起误诊和过度诊断。另外，CT三维重建虽然是诊断寰枢椎半脱位的良好诊断方法，但诊断时须注意与临床结合，仔细询问病史，才能作出准确诊断。总之，CT三维重建能够立体显示寰枢关节解剖特点，有利于诊断寰枢关节半脱位及其相关疾病，具有良好的临床应用价值。