浅述中西结合防治甲状腺相关眼病

九、浅述中西结合防治甲状腺相关眼病

甲状腺相关眼病(TAO)是一种常见的以内分泌和眼眶病理表现为主的器官特异性自身免疫性疾病，亦是最常见的眼眶病。TAO是由多种甲状腺疾病引起的眼部损害，这其中由Graves病引起的眼病最为多见，其次还有桥本病、甲状腺瘤、甲状腺癌等。在TAO患者中，约70%有甲状腺功能亢进，也有部分患者甲状腺功能低下(5%)，还有一些患者甲状腺功能在相当长一段时间属正常，经多年、多次检查未发现甲状腺功能异常(25%)^［1］。

1.TAO的临床表现、分级及分期

(1)临床常见表现。畏光、流泪、充血、水肿、异物感、眼干涩、眼胀痛、角膜溃疡、复视、阵发性视物模糊、视力下降甚至失明等。主要眼征有:①眼睑的改变:眼睑退缩及闭合不全，眼睑迟落，眼睑肿胀;②结膜充血水肿;③眼球突出:自发性眼球突出，双眼或单眼，严重的眼球突出继发眼睑闭合不全，继而出现角膜干燥，角结膜炎、溃疡、穿孔、视力丧失;④眼外肌的病变:早期和中期典型的肌肉梭形肥大，引起运动障碍和复视，晚期肌肉纤维化，导致固定性牵制性斜视;⑤视神经损害导致视力下降^［2］。

(2)眼病的临床表现主要原因。是因为眼部部分交感神经过度兴奋导致上睑退缩、眼局部炎性浸润使眼睑、结膜、眼眶组织充血肿胀，临床上根据有无眼局部炎性浸润反应把TAO分为非浸润性突眼和浸润性突眼两大类。1969年美国甲状腺学会(ATA)进一步将其分为0～6级。0级:无体征，无症状;1级:只有体征(上睑回退，凝视征);2级:软组织受累;3级:眼球突出;4级:眼外肌受累;5级:角膜受累;6级:视力丧失^［1］。0～1级为非浸润性，2～6级为浸润性。局部炎性浸润反应越明显，眼病严重程度越重，接ATA分级等级愈高。

(3)TAO病程历经两个阶段。早期为活动期，主要表现为眼部淋巴细胞浸润、水肿和成纤维细胞的活化;晚期为非活动期，主要表现为纤维化和脂肪的沉积^［3］。因每个TAO患者在发病过程中的时间和程度不同，即病变处于活动期或非活动期，眼组织受累的严重程度和部位不一样，故每个患者所出现的症状和体征不完全相同，如一些病人有严重的眼球突出而没有眶周肿胀和眼外肌功能异常;另有一些病人有很轻微的眼球突出，但可能有明显的眶周软组织肿胀，畏光、流泪、眼胀痛等，甚至有一些病人开始就有复视而没有明显的眼球突出或眶周痛。

2.TAO的治疗

(1)基础治疗。TAO患者的基础治疗很重要，包括控制甲亢状态，眼部卫生习惯和眼部用药。①甲亢5年内均可发生突眼，手术治疗、放射碘治疗均可加重突眼^［4］。所以治疗甲亢型TAO，尽可能选用抗甲状腺药物，适时服用左甲状腺素，防止甲减，以防突眼加重。②要说服教育病人建立健康的生活方式和良好的卫生习惯，如避免过度的精神紧张和精神压力，缓解焦虑情绪，降低交感兴奋。生活起居有一定的规律，避免用眼过度，不要长时间使用电脑或看电视。戴墨镜以防强光刺激、防风、防尘、眼罩的使用、晚上睡觉前不要大量喝水、夜间高枕卧位、低盐饮食、戒烟戒酒等。不要用手揉眼睛，以预防和减少异物对结膜的激惹，减少结膜之间的摩擦。若眼睑和结膜囊有分泌物，用生理盐水及时冲洗清除，保持眼部清洁卫生，预防感染。③TAO患者眼部用药主要有四类，即抗生素类、营养类、降低眼压类和糖皮质激素类药物。这四类药物可以在眼病患病期间交替使用，以减轻各种不同的滴眼液对眼球局部带来的刺激或副作用。但抗生素类一般不主张采取预防性用药，有感染者才用。

(2)免疫抑制剂。主要是应用糖皮质激素，其他免疫抑制剂如环磷酰胺、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤等因副反应及疗效问题而应用较少。对于TAO病程在1年以内，局部炎症浸润症状如畏光、流泪、充血、水肿、眼胀痛、异物感明显者，提示其炎性反应突出。一般用泼尼松10～20mg，每天3次，早期疗效较好，症状减轻后减量，一般于1～2个月后减至维持量，每日10～20mg，也可隔日给最小维持量而逐渐停药，一般使用6个月左右。严重病例则用甲泼尼龙0.5～1.0g加入生理盐水中静滴，隔日1次，连用2～3次后，继以大剂量泼尼松口服4周左右，待病情缓解后逐渐减至维持量。一般认为糖皮质激素仅可改善眼部充血水肿症状，对眼外肌功能恢复、突眼的效果不明显^［5］。糖皮质激素的应用要注意其副作用和不良反应。

(3)眶内放射治疗。眶内放射治疗适用于按美国甲状腺协会分级3～6级的TAO患者，在大剂量糖皮质激素治疗无效，或因有禁忌不能使用糖皮质激素者。现在多采用的方法为使用线性加速器释放出4～6MV的能量单侧照射。照射野包括整个眼眶、眶尖，前面避开晶体，后面避开垂体区。剂量为每眼20Gy，每周照射5次，每次2Gy^［1］。

(4)其他治疗。生长素抑制剂、静脉注射免疫球蛋白、血浆置换术。1992年生长素抑制剂开始试用于TAO患者。奥曲肽0.3～0.6mg，每日1次，肌内注射，3个月为一个治疗阶段。但由于价格昂贵，药物的使用受到很大的限制。目前随着临床对血液制品安全性的重视，价格及疗效等问题的考虑，免疫球蛋白和血浆置换术等方法较少使用^［1］。

(5)手术治疗。①眶减压术广泛使用于有暴露性角膜炎、压迫性视神经病变以及眼球突出严重者，它通过对骨性眶壁的去除，扩大眶腔，改善眼球突出的症状，缓解视神经压迫，同时起到美容的效果，随着手术方法和技术不断改进，应用范围逐渐扩大。②眼外肌手术:为了恢复眼球运动，消除复视，对于非活动期的患者可采用眼外肌手术，手术时期应选择进入非活动期6个月时，此时炎症反应已结束，肌肉发生纤维化，药物治疗基本不起作用了。③眼睑手术:少数患者上下眼睑退缩可引起角膜溃疡和暴露性角膜炎，需急诊进行眼睑缝合术。而大多数患者只有当产生凝视征，需进行眼睑手术调整眼睑位置，改善眼部外观，这类手术需在非活动期进行^［2］。

(6)中药治疗。中药治疗应强调整体观，辨病与辨证相结合，在治疗全身疾病的基础上，改善眼部症状。中药通过辨证论治随证组方，病情稳定后，配制丸药服用。①肝热湿阻型。治以平肝清热、消肿散结，用龙胆泻肝汤加减:龙胆草、栀子、黄芩、生地、野菊花、浙贝母、黄药子、三棱、莪术、川楝子、茵陈、甘草、白芍等。②肝肾阴虚型。治以柔肝补肾、滋阴泄热，用养阴益肝汤:钩藤、丹皮、白芍、女贞子、生地、谷精草、浙贝母、黄药子、枸杞子、麦门冬、山茱萸、叶下珠等。③肝郁气滞化火型。治以滋阴潜阳、豁痰散结，药用:羚羊角、生地、白芍、黄药子、竺黄、刺蒺藜、沉香、香附、玄参、黄精、女贞子等^［6］。

(7)针刺治疗。针刺疗法是治疗TAO的有效方法之一，通过正确的穴位配伍和行针手法，有利于改善全身及眼部症状，在辨证治疗基础上，以循经取穴与特定取穴、局部选穴与远端选穴相结合的方法，配伍穴位。行针手法应结合临床辨证，或补或泻，或平补平泻随证而定。常用穴位有:风池、天柱;太渊、阳溪;太冲、光明;太溪、曲泉^［1］;亦可取昆仑、丘墟、内关、合谷、足三里等穴位。针刺治疗，3个月为一个疗程。

3.讨论

治疗TAO的目的是缓解症状，抑制疾病进展，减少眶组织体积，恢复眼肌收缩力，最终达到容貌改善，但迄今为止尚无可靠的治疗方法完满达到上述目的。其治疗困难的原因如下:①本病的发病机制尚未充分阐明;②对本病自然史和预后因素的了解尚不完全;③对于不同治疗方案的对照观察很少，而且观察的患者数量不多，因此难以提出非常理想的治疗方案^［7］。西药目前尚缺乏特异性有效的免疫学病因治疗，主要是内分泌科医生和眼科配合运用免疫抑制剂，眶内放射治疗和眼科手术治疗。

中医认为目与五脏六腑均有关联。“五脏六腑之精气，皆上注于目而谓之精”(《灵枢·大惑论》)。所以眼病多因脏腑运化精气不能上升于目，有肝肾两亏、脾胃虚弱、肝火上炎、七情劳伤过度、痰湿瘀阻、气滞血瘀、气虚血虚使眼睛形成各种病变。其中尤与肝的关系最为密切，肝之经脉上连目系，“五脏六腑精华，皆从肝胆发源，内有脉道孔窍，上通于目为光明”(《审视瑶函》)，脏腑精微物质，均通过肝经脉道上行以养眼目。因此肝有病变常累及于目，所以中药辨证施治，治法多以清肝明目为主，同时佐以滋肾养肝、豁痰散结、活血通络之品。在临床实践中采取分期治疗的方法，早期者平肝清热、化痰祛湿、消肿散结;后期者滋补肝肾、育阴潜阳、豁痰散结。因为本病痰湿是其主要的病理因素，且始终贯穿于疾病整个过程，故治疗应注重利湿化痰，病久者要加强活血通络、益气养阴等。在诊治过程中，既要顾及整体，从整体调节阴阳气血，达到阴阳平衡。又突出治肝，以清肝明目，治疗眼疾，体现了整体与局部的统一。中药治疗TAO有较好的疗效，其作用可能与调整免疫功能及自主神经功能有关。

在临床上中西医结合治疗TAO的主要方法是糖皮质激素结合随证加减中药汤剂或丸剂，运用中西结合的方法治疗，能减少激素的用量，缩短使用时间，减少副作用，而且能增加疗效。所以对TAO患者应及早针对个体情况，运用中西结合进行综合治疗。

参考文献

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(原载于《现代中西医结合杂志》2008年6月)