急性无结石性胆囊炎

第二十章　急性无结石性胆囊炎

急性无结石性胆囊炎（Acute Acalculous Cholecystitis，AAC）多发生于危重患者，近年来呈增长趋势。此外，大手术、禁食、静脉内营养、恶性肿瘤、体外循环心血管大手术后、心力衰竭、休克及心跳骤停的患者也可发生AAC。低血流灌注和缺血/再灌注损伤是主要致病原因。起初胆囊淤血，继而迅速出现坏疽。胆汁淤积、阿片类镇痛药物、正压机械通气、静脉内营养也是相关风险因素。B超检查是快速诊断方法，若发现胆囊异常肿大，囊壁周围出现晕影，表示已有坏疽可能。过去的治疗方法为胆囊切除，目前经皮胆囊造口术被广泛接受。因诊断困难，且疾病进展迅速（坏疽发生率为50%以上，穿孔发生率为10%以上），本病死亡率高达30%。

（一）风险因素

（1）急性无结石性胆囊炎多见于体外循环心血管大手术后、腹主动脉瘤手术后、动脉瘤破裂急诊手术后。严重创伤、烧伤、肿瘤、糖尿病、长期静脉内营养、感染、免疫功能低下为高风险因素。

（2）恶性肿瘤、肠梗阻、长期静脉内营养加重胆汁淤滞，胆囊内胆汁淤滞导致胆盐浓度增高，其化学性刺激可加重胆囊的急性炎症，而胆囊颈部黏膜的充血水肿加之胆泥形成，更容易造成胆囊管阻塞。

（3）充血性心力衰竭、出血性休克和心跳骤停的患者，内脏灌注压低下及血液浓缩可能引起胆囊缺血、胆囊黏膜坏死、小动脉血栓形成，最终导致胆囊坏疽和穿孔。

（二）临床表现

急性无结石性胆囊炎发病迅速，易发展成胆囊坏疽和穿孔。临床表现如下：

（1）急性腹痛；

（2）黄疸；

（3）发热；

（4）急性弥漫性腹膜炎、右上腹压痛、腹肌紧张、胆囊肿大；

（5）B超显示胆囊体积异常增大；

（6）血淀粉酶升高，易误诊为急性胰腺炎。

（三）诊断

大多数AAC患者均为危重病例。全身性炎症反应综合征（SIRS）及脓毒症为主要病因，对此类患者黄疸的鉴别诊断也相当复杂，包括由脓毒症导致的肝内胆汁淤积或药物性和静脉内营养导致的脂肪肝。因局部缺血进展迅速，坏疽、穿孔率高，故必须快速明确诊断。

超声诊断AAC准确度最高，胆囊壁增厚是最可靠标准。Deitch报道：胆囊壁厚度以3.0mm为标准，特异性为90%，敏感性为100%；以3.5mm为标准，特异性为98.5%，敏感性为80%。基于以上发现，Deitch和Engel建议将胆囊壁厚度≥3.5mm作为诊断AAC的可靠标准。假阳性结果也常见，如泥沙样结石、无影像结石、附壁胆固醇结晶、低蛋白血症导致的胆囊壁增厚等。其他有意义的超声表现有胆囊周围积液、囊壁内积气、囊壁分层或出现晕环，以上均表示胆囊壁水肿。

（四）治疗

急性无结石性胆囊炎患者病情发展迅速，呈坏疽性改变，预后差，应根据其临床特点，早期诊断，及时手术。误诊（未考虑到此种疾病或被基础疾病所掩盖）是死亡率高的重要因素。AAC的主要治疗方法为胆囊切除术，如患者不能耐受，可行经皮胆囊造口术。若胆囊壁尚未出现坏疽，经皮胆囊造口术是挽救生命的首选治疗，可于床边局麻下完成，且必须在B超引导下由有经验的医师进行，一般于右侧肋缘下作小切口进行手术。85%的患者经此项操作后病情可控制，一旦发现胆囊壁已出现坏疽，则需行剖腹胆囊切除术。

（刘　文）

参考文献

［1］Philip S Barie，Soumitra R Eachempati.Acute acalculous cholecystitis［J］.Gastroenterology Clinics of North America，2010，39（2）：343－357.

［2］Huffman J L，Schenker S.Acute acalculous cholecystitis：a review［J］.Clinical Gastroenterology and Hepatology，2010，8（1）：15－22.