复苏后处理

第三节　复苏后处理

心跳停止患者自主循环恢复后，有四个主要的病理生理过程会影响预后，即缺氧性脑损伤、心功能不全、缺血/再灌注反应、导致心跳停止的潜在病因。此期治疗主要包括如下几个方面。

（一）寻找并治疗心跳停止的可逆性病因

详细检查和评估患者有利于发现心跳停止的病因并进行对症处理，病因通常包括：低氧、低血容量、酸中毒、电解质（尤其是钾离子）紊乱、低温、低血糖、中毒、心包填塞、张力性气胸、冠状动脉或肺栓塞、创伤。对怀疑心肌梗死者，应尽早实施冠状动脉造影，以尽快恢复心肌血运。

（二）呼吸系统监测与治疗

呼吸功能不全的患者需要呼吸机辅助支持。为保证动脉血足够氧合，可能需要较高的吸入氧浓度。但吸入氧浓度过高可导致缺血后的中枢神经元过度的氧化应激损伤，尤其在复苏后早期，因此此期应调节吸入氧浓度，维持动脉血氧饱和度在94%～96%即可。同时区分低氧血症是心源性的还是肺源性的，从而有针对性地处理。呼吸参数应根据动脉血气分析结果进行调节，维持潮气量6～8mL/kg、PaCO₂40～45mmHg或P_ETCO₂35～40mmHg，避免过度通气和过大潮气量通气。一旦患者自主呼吸开始恢复，应逐步降低呼吸支持水平，直至完全撤离。

（三）心血管系统监测与治疗

自主循环恢复后的心跳停止患者早期多有可逆性的全心功能不全，主要表现为射血分数低下。此外，缺血/再灌注损伤常导致相对容量排空、外周血管自主调节受损，因此常发生循环失稳，影响组织灌注。治疗的目标是参考患者的基础血压、心跳停止的原因及持续时间、心功能不全的程度，保证平均动脉压维持在65～100mmHg、中心静脉压维持在8～12mmHg、S_CVO₂＞70%、尿量＞1mL/（kg·h）、动脉血乳酸水平正常或逐步降低。

低血压的治疗首先应考虑输液，在严密监测下保证右心足够的充盈。若血压不能改善，应考虑使用强心药和升压药。当液体复苏和药物治疗仍不能维持组织灌注时，可考虑使用循环辅助装置，如主动脉内球囊反搏、心肺转流、体外膜肺氧合等。对心律失常患者，应尽早改善缺血心肌血运、维持正常电解质浓度及进行药物治疗。是否常规使用抗心律失常药尚无定论，但若复苏过程中某种药物成功转复心律失常，则持续使用该药是合理的。如果心跳停止的原因是原发性心律失常，可考虑安装起搏器或可置入性心脏复律仪、除颤器。此外，对缺血性心脏病患者，若无禁忌，常规给予β受体阻滞剂。

（四）中枢神经系统

一定程度低温能改善心跳停止存活者神经系统转归。对昏迷但自主循环已恢复的室颤、无脉性室性心动过速成年患者，应尽早通过各种体外（如降温毯、反复使用冰袋）和（或）体内（如输注冷生理盐水）物理降温技术，保持中心体温在32～34℃，并维持至少12～24h。对初始心律为心跳停止或无脉性电活动，且自主循环已恢复但仍昏迷的心跳停止患者，也可考虑治疗性低温。对自主循环恢复后昏迷但有浅低温（＞32℃）患者，第一个48h内不应主动复温。为避免低温导致寒战，同时减轻应激，可联合使用阿片类制剂和催眠镇静类药物以达到一定的镇静深度，肌松药以不用或少用为宜。若使用肌松药，最好监测神经肌肉阻滞的程度，并连续监测患者脑电图，以及时发现惊厥。在此过程中，应严密监测中心体温变化，防止体温进一步降低，同时观察并治疗低温导致的各种并发症，如寒战、低血压、心律失常等。复温过程应缓慢，速度以每小时升高0.25℃为宜。积极采取措施避免和治疗体温过高，尤其在复苏后早期。此外，惊厥、肌阵挛是复苏后常见并发症之一，可增加脑氧耗，易导致心律失常和心跳停止，因此一旦发生，应迅速采取有效抗惊厥药物控制，在排除触发因素（如颅内出血、电解质紊乱等）后，维持抗惊厥药物治疗。

（五）控制血糖

心跳停止复苏后的患者常出现高血糖，对患者预后不利。应严密监测血糖浓度，并采用胰岛素控制血糖在8～10mmol/L，但更强化的血糖控制方案（4.4～6.1mmol/L）会增加低血糖的危险。

（六）其他

溶栓治疗对预防肺栓塞有利。急性心肌梗死患者应尽早接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI），昏迷时PCI可与治疗性低温联合使用。甾体激素和血液滤过对改善患者预后的作用尚不完全明了。此外，应仔细观察患者有无复苏导致的并发症，如肋骨骨折、不正确的导管放置等，发现后应及时处理。在整个复苏后处理过程中，应保持患者内环境稳定，注意营养支持，防治感染和急性肾功能衰竭。