扩张通道的器械

经皮肾镜取石术是指通过经皮肾镜穿刺造瘘所创设的通道，经超声引导或X射线荧光透视监控，在肾镜的工作腔内，借助体内碎石机及器械达到去除结石、解除梗阻的一种治疗手段。经皮肾镜取石术具有成功率高、痛苦小、并发症少、适应证广等优点，大多为肾内大结石、鹿角形结石、部分输尿管上段结石的首选。

早在公元10世纪阿拉伯已有经腰部戳孔取石的传说。1941年Papel和Brow曾用内镜通过经肾造瘘口取出手术后残留结石。1955年Goodwin首先报道了对肾积水的患者成功实施经皮肾穿刺造瘘术，为经皮肾镜取石术奠定了基础，但是一度发展缓慢。1976年Fernstom和Dhansson最先报道通过经皮肾镜穿刺造瘘所创立的通道在X射线荧光透视下套石成功。1981年Wickham和Kellett规范将该技术命名为经皮肾镜取石术，Aiken等对经皮肾镜取石术技术做出了重大革新，1981年报道肾镜直视下取石，并初步显示超声碎石术和液电碎石术在经皮肾镜取石术中的应用。之后气压弹道碎石、钬激光碎石、超声碎石等技术都在经皮肾镜中得到广泛的应用。它与输尿管镜取石术、体外冲击波碎石术、膀胱镜取石术并称为四大治疗泌尿系统结石微创术，为人类治疗泌尿系统结石开辟了新纪元。

经皮肾镜取石术是指在超声引导或X射线荧光透视下穿刺肾脏，建立皮肾通道及进行各种手术操作。常用的器械:超声装置、X射线装置、视屏装置、肾镜、穿刺针、套入金属扩张器、肾扩张器、碎石器械、取石器械等。

选用线性实时超声显像仪或扇形显像仪均可，它能实地观察、监视、监控、跟踪、引导穿刺结石全过程。可以直接通过显像仪看到穿刺针走向途径和针尖到达的部位。超声引导经皮穿刺使用安全、简便、可靠，不需要注射造影剂，无辐射性，不需要防护保护。

X射线荧光透视下监视穿刺、扩张导丝和肾镜置入及器械操作的全过程。由于操作过程长，可选择球管在检查台下，影像强化系统在患者上方的X射线，荧光增强显像系统，可减少在术中X射线的辐射。C臂X射线机可在不同斜角的位置进行操作，可减少X射线对术者的照射。术者接近患者也不受限制，手术操作较方便。

穿刺针有三棱形或斜面形两种，规格为:16 G、18 G、20 G、24 G。长有14 cm、20 cm、25 cm等(图15－1)。

图15－1　穿刺针

导丝有软尖导丝、软直导丝、转换导丝和环扭导丝等。导丝用不锈钢丝制成，长度为80 cm、100 cm、145 cm。直径为0．71 mm、0．81mm、0．89 mm、0．97 mm。按导丝用途分类可分为:引导丝和工作导丝两种(图15－2)。

图15－2　斑马导丝

1．软性引导导丝　用细的弹簧钢丝呈同心轴式盘绕在一根细钢丝上制成盘绕的弹簧钢丝，末端超出中心细钢丝，因为末端更柔软，所以可防止尿道上皮组织损伤。末端有直线形的，也可扭成半径为0．3 cm、角度为180°的“J”形导丝。

2．硬性引导导丝　是在直径0．97 mm的不锈钢丝末端，焊接长度为5 cm或10 cm弹簧细丝盘线而成的软尖，末端呈直线形或呈“J”形两种。

3．特殊性引导导丝　亦称不环扭可控导丝，是一种末端有8 cm长软尖，其后逐渐变硬的柔韧的导丝。末端可做成各种角度的弯曲，操作可调整方向，可在肾盂内扭转，更容易进入输尿管肾盂内。

常用的有金属扩张器、半硬弹性扩张器、气囊导管扩张器等。

1．金属扩张器

(1)套入式金属扩张器　由8 F开始，8 F为较长的1根，呈中空管状，尖端呈球形，可套在工作导丝上置入肾盂内，其他扩张器可按口径顺序相套，形如拉杆天线(图15－3)。每套上1根，通道可扩张3 F，可扩张至24～27 F，顺序扩张时不需要除去前1根扩张器。因此，所建通道始终处在被压迫止血状况下，减少扩张过程中出血。

图15－3　套入式金属扩张器

(2)单根金属扩张器　由9～25 F组成，9 F为较长的1根，呈中空管状，尖端呈球形，可以通过导丝。一般从12 F开始扩张，扩张器管腔逐次扩增，均可套入9 F扩张器上。但每扩张一次均需要除去前1根，即扩完12 F扩张器须先除去后才能放置15 F扩张器，此后类推(图15－4)。其缺点是在更换每根扩张器时易出血。

图15－4　单根金属扩张器

2．半硬弹性扩张器　用聚乙烯或聚四氟乙烯材料制成，均具有可塑性，不透X射线，应用最多。有同轴胆道扩张器、筋膜扩张器、血管扩张器和肾造瘘扩张器4种。由于可塑性强，易于沿创道通过并扩张至最大腔道。这些器械可以用轻微蒸汽加热，其前端的形式使之易于自创道进入，甚至是弯曲的通道。材料设计为一次性使用，但临床上可重复使用4～6次。血管扩张器直径较小，只适用于单纯经皮穿刺扩张肾引流，不适用于经皮肾镜取石术。

(1)同轴胆道扩张器　由不透X射线的聚四氟乙烯材料制成，规格是8～18 F(图15－5)，由8 F开始，每2 F递增。聚四氟乙烯表面平滑，几乎在每一个患者中都能进入收集系统，每一根扩张器尖逐渐变细，可通过直径0．97 mm的导丝。其余扩张器可按口径顺序相套，顺序通过，无须取出更换，可减少扩张过程中出血及脱出肾盂。最大扩张型号为18 F，只适用于小儿经皮肾镜取石和纤维肾镜检查及治疗。

图15－5　同轴胆道扩张器

(2)筋膜扩张器　由不透X射线的聚乙烯制成，规格为8～36 F，以2 F递增，长20～30 cm，每根扩张器的尖端逐渐变细，管腔可通过0．97 mm导丝(图15－6)。由于扩张器须分别套在导丝上进行，增加导丝扭结的危险。这些扩张器没有聚四氟乙烯鞘。

3．气囊导管扩张器　由球囊扩张器、球囊加压器、压力表3部分组成。气囊用加强的尼龙或聚丙烯网制成，长4～10 cm，膨胀后直径可达8～10 mm，导管长60 cm，直径9 F，管腔内可通过0．89～0．97 mm的导丝(图15－7)。气囊的两端各有一不透X射线的标记。气囊与导管为同轴结构。气囊膨胀后可以承受911．9～1 722．5 kPa(6 839．8～12 919．8 mmHg)的压力。使用气囊扩张器扩张时，先扩张通道至12 F后置入导丝，将24 F肾造瘘扩张器及其他配套的28 F工作鞘套在9 F气囊导管上，在工作导丝放气后取出气囊扩张器和24 F扩张器及28 F聚四氟乙烯工作鞘插入通道至收集系统内，气囊放气后取出气囊扩张器和24 F扩张器，保留通道内28 F聚四氟乙烯工作鞘。气囊扩张器具有快速扩张通道，患者痛苦小、出血少，即使弯曲通道也容易通过的优点。但价格昂贵，且不能反复多次使用。

图15－6　筋膜扩张器

图15－7　气囊导管扩张器

肾镜是经皮肾镜取石术必备的器械。有硬性紧急肾镜和可弯曲性肾镜两种。

1．硬性紧急肾镜　硬性紧急肾镜是较常用的一类肾镜，通常由镜身、镜鞘和闭孔器3部分组成。镜身用金属制成，不能弯曲，长20～22 cm，其内除有光学透镜结构外，尚有12 F操作中心槽，除所进行连续灌洗外，还可用以通过套石篮、取石钳、硬性超声探头、液电电极、气压弹道探针、激光光纤等器械。镜鞘可用金属制成，规格为24～26 F，中间截面呈圆锥形。闭孔器远端呈圆锥形，其中心呈中空，内可以通过0．89～0．97 mm导丝。有一种肾镜不带镜鞘，其结构是将光学传导、灌洗及器械操作中心槽与卵圆形的外壳组成一个完整的工作部件。目前常用的硬性紧急肾镜有两种。

(1)直角肾镜　镜鞘为24～26 F内镜的视角一般为0～5°，也有25°，内镜装配有90°屈臂观察系统(图15－8)。物镜至镜衔接处是直的，出镜鞘后呈直角拐向一侧，大约10 cm处，而以直角形式拐向物镜的对侧，即与镜鞘及其内的镜身平行，末端为目镜。这样的构造使目镜与物镜不处在同一直线上。因此，硬性取石钳或各种碎石器械等均可在直线下进行操作。中心槽在置入各种碎石、取石器械操作时，通过灌洗的量仍可每分钟达500～600 mL，使术中视野能够始终处在较清晰的状态，有利于器械的操作。

(2)旁视肾镜　内镜以30°夹角，装配侧臂观察系统，构造与直视镜基本相似。外壳直径为22～24 F侧臂观察系统与镜身呈30°～45°夹角。它可以插入26 F或更粗的聚四氟乙烯工作鞘中操作，流入肾内的灌洗液可以从镜身外鞘周围流出。其截面为卵圆形，增加了肾镜与工作鞘之内的间隙，使得较大的结石碎屑能够经此间隙被冲洗出来。

2．可弯曲性肾镜　可弯曲性肾镜与纤维胆道镜通用，故又称纤维胆道肾镜。常用规格外径为15～22 F，长31～37 cm。尖端可曲段为3～5 cm，在正常容量的肾盂内操作困难，亦不容易进入平行于肾通道相邻的肾盏中进行观察。其视角为0°(直视)，视野约60°～83°，附有2 mm直径灌洗液注入及器械操作孔道。镜柄与光导纤维会合处有调节尖端转向的装置转向器(图15－9)。尖端可曲段的转向通常只能在同一平面进行，弯曲角度因不同器械而异，一般为200°～290°，并可向上下各弯曲110°～160°。

图15－8　硬性紧急肾镜

图15－9　可弯曲性肾镜

1．套石器械有各种类型套石篮，例如三钢丝、四钢丝、六钢丝齐尾套石篮，线形尖套石篮等(图15－10)。

2．夹取器械　有硬性取石钳、硬性回缩三辐射结石夹持器(三爪钳)、硬性鳄口钳、可弯曲性鳄口钳、异物钳等(图15－11)。

图15－10　套石篮

图15－11　取石钳

视频设备由摄像机、摄像头、光源、显示器等组成。摄像头直接接至腔镜后可将图像放大到显示屏幕上，方便操作(图15－12)。

图15－12　视频设备

随着医疗技术的不断发展，各种体内、体外碎石器械的问世，经皮肾镜取石术适应范围也不断地扩大，凡不能自行排出的肾与输尿管上段结石，几乎均可实施经皮肾镜取石术。

1．肾内大结石，直径在2 cm以上的结石，鹿角形结石，铸型结石，输尿管上段肾积水较重的结石患者。

2．肾的位置较低，身体偏瘦者。

3．建立皮肾通道及肾镜操作不受限制者。

4．肾内大结石经过体外冲击波碎石术后失败者。

5．特殊性肾结石:如孤立肾结石，马蹄形肾结石者。

1．出血性疾病的患者。

2．严重心肺功能不全者。

3．急性感染或有肾结核者。

4．安装心脏起搏器而术中需要用液电碎石者。

5．未纠正的糖尿病及原发性高血压者。

6．高位肾伴有肝脾肿大者，无法进行皮肾通道及内腔镜的操作。

7．合并肾肿瘤、肾下垂或肾活动度较大者。

8．极度肥胖、腰肾间距超过20 cm、严重脊柱后凸畸形、不能低卧或侧卧者。

9．肾盂、肾小盏有腔道狭窄者。

经皮肾镜取石术前要了解患者的全身情况，结石的大小、数目、形态、位置，心肺功能，肾功能，尿路通畅的情况，有无尿路感染。需要做的检查有以下几项。

1．血、尿常规:血型，凝血四项。肝功能、肾功能、电解质、血糖、血尿酸、尿细菌培养及药过敏试验。

2．胸片:X射线胸部正侧位片。

3．X射线腹部平片:可确诊结石的大小、形态、数目、位置及与第12肋间距离，有助于术前定位。

4．静脉尿路造影:了解双肾功能，肾内部结构与结石的关系，肾盂排空的情况，连接珠蛋白通畅情况，确定经皮肾穿刺最佳位置。

5．B超:对阴性结石可用B超定位引导穿刺。

6．输尿管逆行插管及造影:为了术前准备，术中逆行注入液体，扩张集合系统，减少经皮肾镜取石时对肾盂穿孔的可能性，还可冲洗肾盂腔，改善视野。结石梗阻于肾盂输尿管连接处时，防止结石掉入输尿管内，可采用输尿管气囊导管，把结石挤回肾盂内，有利于击碎结石。逆行性插管后引入导丝，经肾逆行性引出体外，安放经皮肾镜穿刺造瘘管，分别起到引流的作用。

7．CT或MRI检查:静脉尿路造影，肾脏不显影，逆行性插管无法进入肾盂内。应做CT或MRI检查。

8．配血。

9．心电图检查。

经皮肾镜取石术分3类:一期手术、二期手术和延二期手术。要根据结石的大小、位置，收集系统的结构，经皮肾造瘘口难度，患者的体质情况，以及医生操作习惯，医院的医疗器械的配置而选择。

一期手术是指:肾造瘘、瘘管扩张、碎石和取石全部一期完成。适用于肾盂轻度扩张、肾盂较小的单发结石或后下盏结石。一期手术优点是:缩短患者住院的时间，减少患者医疗费用。缺点是:新创瘘易出血，视野不清，不利于操作。

二期手术是指:先进行经皮肾造瘘，放置造瘘管，当晚或第2天进行皮肾通道扩张和肾镜碎石取石术，出血和血块较一期少，视野清晰，有利于操作。

延二期手术是指:在超声引导或X射线视屏下，局部麻醉(以下简称局麻)或硬脊膜外麻醉(以下简称硬膜外麻醉)，进行经皮肾穿刺。经皮肾通道扩张到26～28 F，放置22～24 F经皮肾造瘘管5～7 d后再进行二期经皮肾镜取石术。有利条件是:在二期经皮肾镜取石术时，无须再扩张成熟的皮肾通道，此时尿液已清晰，视野清晰，便于碎石，取石时器械的操作不易损伤肾组织。缺点是:患者花费大，住院时间长，两次都需要配戴肾造瘘管及引流的尿袋。

经皮肾镜取石的穿刺点一般在第12肋上缘或下缘，皮肤与结石最近的部位建立皮肾通道，所以肾实质损伤最小。术前B超腹部X射线平片、肾静脉造影、CT扫描等，确定结石的位置、大小，收集系统的结构与第12肋间距离，便于穿刺点准确的定位(图15－13)。直径小于1．3 cm的孤立肾结石，肾内积水少，肾脏体积不大，穿刺点要定于腋后线与第12肋缘交点下2 cm处，经肾脏中下部后外侧进入肾盂，取石最容易。避免直接穿刺进入肾盂，导致术后尿瘘或在穿刺的过程中损伤肾内大血管。

对大结石、铸型柱状结石、鹿角形分枝型结石，单从肾下后外侧通道远离取石较困难，必要时要建立两条皮肾通道。如经体外冲击波碎石术后，从肾下后外侧更低的位置、最下组进入肾盏，也可取出结石，但尽量减少肾多处穿刺对肾脏的损伤。肾上盏结石一般经第12肋上缘直接穿刺进入。中盏的结石，确定位置后直接穿刺进入结石的部位。

输尿管上段需要经皮肾镜、输尿管镜同时进行取石时，穿刺点可选择在肾中部后外侧进入肾内，硬性输尿管镜直接进入输尿管。从肾上部穿刺可更为直接地进入输尿管内。但要贴紧第1肋的上缘，防止损伤胸膜，形成气胸的并发症。

图15－13　穿刺点

手术间首先要有B超或X射线荧光透视装置，引导皮肾穿刺及扩张皮肾通道。如有双C形臂X射线机，有三维立体图像，操作方便，定位精确。B超定位引导穿刺，操作更加简便，还可减少X射线辐射量。

经皮肾镜取石术的体位，要根据肾脏的解剖位置、结石的位置大小及肾内收集系统的结构而选定，选好体位以便穿刺及取石。

1．俯卧位　通常适当垫高腹部，使腰部稍隆起，以减少肾脏向前活动，有利于取石通道的建立(图15－14)。垫高腹部的部位下不能过低，否则会使肾脏位上移，影响穿刺。

2．俯斜位　患侧垫高30°，该体位可使后排肾盏更接近垂直线，有利于提高穿刺的准确性(图15－15)。

3．侧卧位　可用于部分不能平卧的患者，常取60°侧卧位，不作为常规体位。

图15－14　俯卧位

图15－15　俯斜位患侧垫高30°

直接一期手术或延迟二期手术前，单纯经皮肾造瘘口，可在局麻下完成，穿刺皮肾通道，可注射1%～2%普鲁卡因(因须药敏试验，现已不常用)或用10%利多卡因20～40 mL，从皮肤、皮下组织、肌层到肾囊。同时适当地注射哌替啶、吗啡或安定等镇痛镇静剂。若是一期手术、直接二期手术或延迟二期经皮肾镜取石术者，取石前通道扩张和肾镜取石过程中，常需要连续硬膜外麻醉。硬膜外麻醉方法简单，麻醉范围容易调整，维持时间久，但长时间俯卧位及下身偏高，可出现呼吸抑制、麻醉平面上升的现象。如有肺功能不全、心血管疾病、不合作的患者，应该实行气管内全部麻醉，便于调节呼吸。

常规消毒，以皮肤穿刺点为中心，由内向外15 cm范围为宜，消毒后铺上消毒巾。

1．穿刺点　根据术前诊断，确定结石的部位、大小，收集系统的结构，肾的高低位置而定。

2．肾穿刺　用手术刀在穿刺点皮肤切开1～1．5 cm切口，然后用弯止血钳将皮下组织、肌层直到腰背膜撑开。当穿刺针进入肾囊，转动C臂X射线机透视监控装置或放入B超探头，以确定针尖前进的方向，如果穿刺针进入肾盂内，就再向前推进2～3 cm。穿刺成功后，拔出针芯，即可见到尿液或造影剂自动从针鞘流出。

固定针鞘:将一根8．9mm或9．7 mm的金属导丝从鞘内置入。最好将导丝置达输尿管内，使在扩通道的过程中导丝不会脱出，可保证手术成功。X射线视屏下导丝显得更清晰，可通过对其方向进行调整，使之进入输尿管(图15－16)。超声波定位，难以确定导丝的方向，若导丝进入输尿管内，可感觉到阻力变小，并可再深进一步。无论用哪一种方式定位，如果导丝不能进入输尿管内，应尽量让导丝多盘曲在肾盂或肾盏内，导丝盘曲在肾中长度为10 cm。推进导丝的过程中，要用手固定好针鞘，以免导丝进入肾内又反弹退出。当针鞘导丝需要退出时，回拉力要适度，若阻力较大，则提示导丝与针鞘已形成角;如果用力拉回导丝，会出现针鞘的切割作用，切断导丝或剥脱肾内组织，应先少许退出针鞘再拉回导丝。针鞘退出后，一定要用手指在皮肤进针点将导丝固定好，避免弹出。

图15－16　置入导丝

1．扩张通道的方法　沿导丝边缘切开皮肤约1 mm，可用血管钳适当地分离皮下肌层。先将一根8 F的筋膜扩张管沿导丝旋转推入，如果8 F推进有困难可改为6 F或7 F导管进行引导。导管进入后再按不同口径导管递增的顺序进行扩张，直至扩张到16 F或18 F。扩张管进入的深度要超过皮肤与肾盏的距离1～2 cm，目的是让扩张管的尖端锥部完全进入肾盏内，以利于工作鞘的置入。X射线视屏监控下进行手术，可避免取石通道的丢失。在扩张的过程中一定要保护好导丝，防止脱出，特别是导丝留于肾内过短时，应更加注意。建立18 F通道时进行手术最好，其目的是既能保证冲洗液的回流、减少其吸收，又有利于碎石颗粒排出。若通道扩张过小，使肾对冲洗液大量重吸收，会导致肾内高压及其各种并发症，更不利于碎石的排出。

2．椎标的手术通道

(1)筋膜扩张管扩张法　具体方法与上述微通道扩张法一致，只是通道须扩张到24 F以上。

(2)肾造瘘扩张管扩张法　使用时先将一根8 F的导管沿导丝置入到肾内或输尿管内，再将不同口径套装管递增进行扩张，直至扩张到24 F号管的置入。

(3)金属同轴扩张法　首先沿导丝将一根硬性引导杆置入肾内，在引导杆的支撑和引导下，将不同径线的扩张管一根套叠一根依次扩入肾内，直至需要的径线。固定好外鞘，一次性地退出引导杆和扩张管，也可先用筋膜扩张管扩张至14 F，留置撕开鞘、金属引导管，连同套叠14 F管及以下的扩张管沿导丝一同进肾内，退出撕开鞘，再换金属扩张管进一步扩张，这样操作可大大减少肾盂穿孔的机会。在推送扩张管的过程中，一定要用手指固定好引导杆，避免因进入过深损伤肾实质或造成肾穿孔。

(4)气囊扩张法　在X射线视屏监控下，将气囊沿导丝推进集合系统，通过加压注入气体，一次性将通道的周围组织及肾皮质和其他组织扩张至24 F或26 F，工作鞘在气囊的支撑下沿气囊表面推入集合系统。优点是:建立通道简单快捷，皮质出血少。缺点是:费用昂贵，有过手术史者禁用，因为气囊难以把手术瘢痕组织扩开。

当通道扩张达到径线后，在扩张器的支撑和引导下，工作鞘旋转排入集合系统，置入的深度与扩张管进入的深度一致。置入过深则会引起对侧集合系统损伤，甚至穿孔。置入浅，工作鞘不能进入肾内，通道内的出血不能被及时压迫，会使肾内形成血块，会使视野不清，无法进行手术。另外，在重新建立通道的过程中，会大量灌注进入腹膜后腔。进入正确的位置工作鞘，肾镜进入后可以看到呈灰白色的肾盂或肾黏膜及黏膜的血管纹理，并可看到结石。如果肾镜看到黄色的脂肪组织，则提示工作鞘进入肾内或穿出肾外(图15－17)。

图15－17　置入工作鞘

为了预防导丝脱出而导致工作通道丢失，必要时可在肾镜直视下放入第2根导丝，先退出工作鞘，然后再沿其中一根导丝将其置入，让一根安全导丝留于工作鞘外。

皮肾通道建立后，将肾镜经聚四氟乙烯工作鞘放入收集系统内观察。保持视野清晰，如果血凝块遮视肾镜，可用鳄口钳将血块取出，同时加快灌注流量，使视野变清晰。根据术前检查有方向地去寻找结石，如果仍未找到结石，可将肾镜镜鞘或聚四氟乙烯工作鞘退到收集系统与肾实质交界处，从不同角度查看;如仍未看到结石，结石有可能在平行肾通道邻近的肾盏内，或掉入输尿管内，或在扩张的过程中带出收集系统之外。此时X射线视屏或B超可帮助检查。如果结石在平行肾通道邻近的肾盏中，从此通道取出结石均有可能失败，需要重建一条通道进行取石。如果有严重出血，为了安全，应停止操作，拔出肾镜，置入24 F造口管，5～7 d后再进行二期取石。

要根据结石的位置、大小，结石的质硬度而选择不同的体内碎石机进行碎石。肾镜进入肾内后，经灌注生理盐水冲洗后找到结石，需要在窥镜的直视下，先将工作鞘的远端对向结石靠通道面，再进行碎石，碎石通常从结石后外侧缘开始，有利于被击碎的结石小颗粒随冲洗液流出。鹿角形结石，先将通道肾盏内结石分支击碎，再击碎主体，对于窥镜不能进入到肾盏，结石分支应先碎主体，用肾镜将分支结石推到肾盂内再进行碎石(图15－18)。在寻找结石和碎石的过程中，肾镜不要摆度过大，否则会引起肾皮质撕裂，导致严重出血。手术时间不宜过长，在手术的过程中失血、液体及毒素吸收，随着手术时间的延长而增多，超过1 h，应常规用呋塞米10～20 mg，以促使体内的排泄。

图15－18　碎石

1．钬激光碎石　对于大结石，碎石通常从结石的边缘部开始，光纤不直接接触结石，而是距结石约1 mm，以高功率(60W)连续发射方式，将结石呈虫蚀样剥落。往往这种粉石方式，能把结石粉成粉末状，易被冲洗液冲出。也可采用打孔的方式击碎结石。对移动性的小结石，可用工作鞘或光纤将结石抵在肾盂或肾盏壁上再进行碎石。当光纤接触结石进行碎石时，产生一种类似爆破的效应，使结石迅速破碎。这种方法很容易把结石碎成大块，使碎石概率增加。钬激光在碎石过程中，肾镜离开结石远一点，因为钬激光产生的高温和溅起的碎石可造成肾镜面的损坏。钬激光有较强的穿透作用，要避免误伤组织及引起出血或穿孔。

2．气压弹道碎石　碎石的过程中须将探杆尖端用一定力度抵在结石上，才能将其破碎，对较大的非移动性结石，碎石应先从结石的边缘开始，被击碎的结石往往是小颗粒，便于被液体冲出。对小结石或移动性结石，用碎石杆或工作鞘把结石抵在集合系统壁上，再进行碎石。气压弹道碎石往往把结石粉碎成大颗粒，造成残留结石较多，再次碎石概率相对增加，击打结石时的冲击力还会造成集合系统黏膜的损伤，一些小结石嵌入到黏膜下，甚至会造成肾盂穿孔，液体外渗。

3．气压弹道联合碎石　超声波气压弹道碎石机，是将超声波碎石机及气压弹道碎石机，两种组合在一起。气压弹道碎石杆可从超声波碎石杆中穿入，两种碎石机可由一组控制开关控制。使碎石功率倍增，气压弹道碎石能把大结石击成小块，却不能把它完全击碎，超声波碎石就能把小块结石粉成末状，在碎石的同时还能把击碎的结石碎片吸出。

碎石后，大多数碎石片通过灌注液流出，而残留的部分结石小于聚四氟乙烯工作鞘时，可用取石器通肾镜直视下取出结石。结石直径小于1 cm可用硬性鳄口钳取出。结石直径1～1．3 cm，可用硬性回缩三辐射结石夹持钳或光学三辐射肾石夹持器取石，或用套石篮取出结石，1．5 cm以上的结石可试用取出。如果不能通过通道，不能硬拉，防止损伤肾组织，应把结石推回肾内，先进行碎石后再取出。

经皮肾镜取石术后常规应在肾内放置造瘘管，输尿管内放置“J”管进行引流，其目的是:引流尿液、减少外渗、压迫皮肾通道、减少出血，为再次手术保留通道。当碎石进入输尿管时则给输尿管内置入双“J”管带来困难，在这种情况下，如果是肾内结石手术，可放弃置管，如果是输尿管结石手术，可将引流管的一端置入到结石远端的输尿管内，将导管的另一端盘曲于肾盂内，到时从肾造瘘口拔出。肾造瘘管应放置在肾盂或扩张的上、下肾盏内，置入的深度要合适，以免打折影响尿流。置管的方法为:在肾镜直视下将工作鞘推进肾盂或肾盏内，造瘘管从鞘内置入，置管的深度可略超出工作鞘的长度，肾造瘘管用缝合线固定于皮肤上(图15－19)。

术后造瘘口漏尿较多，其原因往往是造瘘管打折或进入输尿管，使尿液引流不畅，需要造瘘管造影来明确，可在X射线透视下进行。术后1周结石已被取净，要夹住肾造瘘管，观察若无腰痛、发热、漏尿等症状，可拔出肾造瘘管，2周后取出双“J”管。

图15－19　固定造瘘管

经皮肾镜取石往往对肾盏远端的结石取石率不高，容易残留，或因结石较大，一次性不能全部取出，仍有部分残留在肾盂或肾盏内，如果再手术将给患者带来痛苦且增加费用。术后2～3周即选用体外冲击波碎石机击碎，从尿道随尿排出。体外冲击波碎石是目前治疗泌尿系统结石最便捷、最经济、损伤最小的一种治疗方法。

经皮肾镜取石术后均有不同程度的出血，患者须卧床2～3 d至尿液转清。术后1～2 d引流的尿液无血块，肾造影显示肾盂无充盈缺损，造影剂顺利流入膀胱，才可拔出逆行输尿管导管、安全导丝和导管。术后2～4 d，肾造瘘口管引流尿液逐渐转清，体温恢复正常，即可夹闭造瘘管道。观察2天，如果患者无腰胀痛、造瘘口无尿液溢出，即可拔出造口管。如果术后肾造瘘口管引流为持续性血尿，或伴发热，肾造瘘管适当推迟拔出，术后1～2周避免体力劳动。

术后预防性给予抗生素，可口服或静脉给药。术后患者体温升高，静脉滴注有效的抗生素，维持体温正常，再改为口服，并持续到拔出肾造瘘管后5～7 d为止。

相对于开放性手术而言，肾结石患者采用经皮肾镜手术是一种安全和微创的治疗方法。但是由于肾脏特有的生理解剖特点、有限的手术操作空间以及需要人为建立经皮肾通道等原因，经皮肾镜手术并发症的发生率相对较高。据报道，其发生率可高达83%。这些并发症既可能发生在术中，也可以发生在术后。一些并发症通过单纯的内科保守治疗就可以恢复，而有些则需要急症介入或者进行开放性手术治疗。一般来说，经皮肾镜手术并发症的发生多数与操作者的操作技巧及经验密切相关。随着临床经验的不断积累，可以有效地减少甚至完全地避免某些并发症的发生。因此，熟悉这些并发症的发生机制，有利于缩短学习的时间，以便尽快地掌握该项技术。

出血是经皮肾镜手术最常见的并发症之一。从通道的建立到碎石取石的全过程，出血在不同程度上是不可避免的。由于术中大量灌注液的使用，准确地计算术中的失血量是比较困难的。临床上一般是通过检查血红蛋白的含量、红细胞计数及血细胞比容、灌注液的性质来进行粗略的计算。此外，密切观察生命体征是尤其重要的。据报道，经皮肾镜手术过程中明显出血的发生率小于8%，需要输血的比率在5%～18%。影响出血的因素包括结石的负荷、结石的形态、通道的数目、扩张的方式以及是否伴随有糖尿病等情况的存在。结石的体积及硬度较大时，手术中碎石及清除结石所需要的时间延长，经皮肾镜通道的出血及碎石过程损伤的黏膜甚至肾实质创面出血的机会就增加。结石的形态复杂时，需要通过已经建立起来的通道探及更多的肾盏以便尽量地处理结石，因此，肾镜大角度地摆动会造成通道的裂伤。此外，勉强地探寻“死角”肾盏，可能会造成肾盏颈部损伤，导致较为严重出血。笔者在临床工作中，将鹿角形结石进行了进一步细化，分类为:大肾盂小肾盏的鹿角形结石和小肾盂大肾盏的鹿角形结石两大类。这二者的处理难度差别很大，前一种类型鹿角形结石的处理相对简单，大多数通过单一通道的治疗就可以获得满意的治疗效果。对于后一种类型的鹿角形结石，采用单一通道来处理结石往往会造成损伤及出血的机会增加，甚至通过单一通道处理这一类型的结石几乎是不可能的事情。因此，在此类型鹿角形结石的处理过程中，往往需要建立多通道。而通道数目的增加，必然会导致损伤及出血等并发症的发生概率增加。

1．术中出血

(1)穿刺出血　穿刺过程直接损伤肋间血管、肾脏段、叶间血管或分支时可引起术中出血，因此，必须十分注意穿刺点位置的选择。穿刺点大多选择在第11肋间或第12肋缘下、肩胛下角线至腋后线范围内。一般来说，从此处入针多数在肾脏的后外侧相当于肾脏无血管区进入后组肾盏。如果应用彩色超声定位，则可以通过彩色超声频谱来观察穿刺的通道上是否有较大的血管经过，从而可以调整穿刺的位置与角度，以避免直接损伤血管。从肾盏穹隆部入针，走行与肾盏长轴基本一致，可以避免损伤肾盏颈部血管。对于可能存在血管畸形、肾脏旋转不良以及多次手术造成肾脏结构紊乱的患者，术前做血管造影，术中应用彩色多普勒超声定位，可以减少建立通道过程中的出血机会。

(2)扩张出血　扩张出血有两种情况，一种与穿刺出血相关，穿刺时已经损伤血管或穿刺距离血管过近，扩张时引发出血。另一种是扩张时偏离原穿刺路线进入肾实质内，或者扩张过深损伤肾盂对侧肾实质甚至形成患肾的贯穿。与穿刺出血不同的是，通道扩张时损伤血管可以导致明显甚至是严重的出血。此时可以采用电凝止血，如果效果不理想，出血影响手术的视野，则应该立即停止手术，通道留置肾造瘘管，并夹闭60 min，出血控制后24～48 h再进行二期手术。如果属肾脏段叶间管损伤，造瘘管压迫止血的效果不理想时，应该立即考虑进行血管造影，证实动脉出血后进行超选择性栓塞。在操作中选择理想的目标肾盏，从肾盏穹隆部入针，走形与肾盏长轴基本一致，可以有效减少建立通道时穿刺及扩张导致严重出血的概率。

(3)与碎石、取石有关的出血　术中碎石所造成的肾内损伤既可能仅仅是肾盂黏膜的损伤，也可能是肾实质的裂伤。损伤既可以是由碎石器直接引起，也可以是通过结石而间接引起。在合并肾内炎症时，肾脏组织较为脆弱，因而更容易造成损伤。熟悉各种碎石器的特性，轻柔地操作是预防出现损伤的关键。一般来说，这种出血的程度并不严重。当一个肾盏出血时，可以换另外一个肾盏继续操作，也可以应用电凝止血以后再继续操作，所以多数情况不会影响手术的过程。但是，如果出血较严重、视野不清、甚至出现穿孔时，就应该立即停止手术。在去除结石的过程中，肾盏颈部撕裂伤所引起的出血程度是严重的。这种情况多数是在勉强地探寻“死角”肾盏或企图强行通过窄颈的肾盏时所造成的，在处理长在肾盏内结石时容易发生。对于这类患者应另建通道来处理，所谓的“死角”肾盏内的结石或者采用软镜进行辅助操作，必要时进行肾盏颈切开是比较适宜的处理方法。肾盏颈撕裂后如果有严重的出血，需要考虑进行超选择性动脉栓塞治疗。

2．术后出血　术后出血多是由于导管刺激、结石残留、继发感染所引起，可采取卧床、夹闭肾造瘘管、应用止血药物并进行补液来处理，必要时给予输血。同时，需要加强预防感染的治疗。

3．术后延迟出血　术后延迟出血是建立皮肾通道时操作肾脏段、叶间血管及其较大分支、假性动脉瘤或动静脉瘘形成所引起。临床表现为持续性或间断性加重的血尿，出血明显时肾造瘘管引流完全呈血性，甚至出现膀胱内凝血块填塞。通过补液，输血可以维持循环稳定，这时应积极采取措施，进行动脉造影做超选择性动脉栓塞，一般都会取得满意的效果。动脉造影介入栓塞的比率为0．6%～1．4%，用作动脉栓塞的材料可以选择吸收性明胶海绵或者不锈钢圈。但是，吸收性明胶海绵栓塞时存在着可能会发生栓子脱落而造成再次出血的危险，因此可能需要进行再次栓塞治疗。在进行动脉造影时，也有个别患者可能因血块堵塞引起出血暂时停止而找不到出血部位，此时可以保留穿刺针鞘并做妥善的固定，当再有出血时可以及时地通过原针鞘进行栓塞治疗。有学者认为，对于经皮肾镜手术后所出现的肾脏出血，一般不要轻易地进行开放性手术，尤其是延迟出血患者，除了需要进行开放性手术来控制皮下肌肉的出血以外，在肾脏严重出血的治疗选择中，采用开放性手术治疗就意味着需要进行肾切除。

经皮肾镜技术兴起于20世纪70年代，当时应用的肾镜直径较粗，一般在28～36 F的范围。虽然大口径的肾镜取石效率较高，但是，由于其存在着损伤大、出血多的缺点，同时也随着20世纪80年代期间体外冲击波碎石技术在临床上的广泛开展，它在随后的一段时间里呈现出临床上应用逐渐减少的趋势。但是，近年来，一方面伴随着体外冲击波碎石技术应用局限性的不断扩展，另一方面也伴随着经皮肾镜技术及设备的不断进步与完善，使得经皮肾镜治疗尿路结石的技术再度得到重视。

从经皮肾输尿管镜碎石取石术，到提出中国微创经皮肾镜术的概念，后者对于降低手术并发症的发生率、避免肾实质因进行大口径通道的扩张而造成的撕裂具有更好的效果，因此，被堪称经皮肾镜术发展过程中的一个里程碑。根据2006年欧洲泌尿外科学会泌尿系统结石诊疗指南的定义，标准的肾镜通道为24～30 F，而微创的肾镜通道仅为12～20 F。近年来，笔者更多地使用的是直径为24 F新型标准经皮肾镜，其操作通道可以达到10．5 F。这种标准的经皮肾镜既秉承了传统肾镜工作通道较大、有利于临床操作的长处，又吸取了微造瘘出血少、损伤轻的优点，在微创的基础上既可以进行包括激光、弹道碎石等多种能量形式的腔内碎石，还可以通过直径为10 F的超声探针进行超声碎石清石。标准肾镜的视野开阔，处理结石更为方便，笔者在积累了1 000余例临床经验的时候，向大家推荐应用两步法建立标准通道的技术。首先建立微造瘘通道，在此基础上使用输尿管肾镜观察通道的位置并进行调整，将微造瘘通道鳞鞘调整到目标肾盏的恰当位置，然后继续扩张至所需标准通道。此两步法的优点在于建立标准通道过程中增加了一次通道位置的调整机会，避免了在位置不合适的状况下盲目扩张到24 F甚至更大的通道，减少了不必要的损伤。

1．肾脏　肾脏严重损伤常是在皮肾通道建立的过程中出现，穿刺扩张过深，则容易操作到肾盂对侧黏膜、肾实质，甚至形成患侧肾脏的贯通伤。B超实时监测定位穿刺可以清晰地看到穿刺针通过的软组织结构和穿刺到达的部位。穿刺成功以膈引入导丝，沿导丝逐步扩张。因此，应选择质硬的导丝，常用的有头端呈“J”形的专用穿刺导丝或斑马导丝。质软的导丝在扩张时常常被带出肾外，导致通道丢失。沿导丝扩张旋转推进，不宜暴力扩张。在穿刺扩张过程中一定要掌握“宁浅勿深”的原则，“浅”即扩张深度不够，可以调整后进一步扩张，“深”则扩张至肾盂对侧的肾实质，导致出血甚至穿孔，被迫终止手术。因为肾脏特有的解剖特点及结石的复杂性，在去除结石的过程中，勉强地探寻“死角”肾盏可以造成肾盏颈部撕裂并可以引发严重的出血，这种情况多数需要建立两个甚至更多个通道处理结石。建立多通道时应尽量选择在不同的大盏，避免距离过近导致相邻两通道之间肾实质裂开。

2．输尿管　输尿管损伤少见，一般发生在处理上段输尿管结石或狭窄内切开和扩张的过程中，损伤后放置引流4～6周均会愈合，损伤严重时可以导致远期连接部和输尿管狭窄梗阻。因此，在碎石的过程中，应避免在肾盂输尿管连接部和上段输尿管进行过多的操作。此外，将结石移到肾盂或肾盏再进行碎石可以避免输尿管损伤的发生。一般情况下，经皮肾镜几乎看不到输尿管的撕脱，一旦出现这种情况，需要开放性手术修复。

在经皮肾通道的建立过程中，有可能伤及到包括胸膜、结肠、肝、脾等邻近的组织脏器。因此，术前通过静脉肾盏造影了解肾脏的解剖结构，通过CT了解肾脏与周围脏器的毗邻关系是非常重要的。穿刺宜在X射线或B超的引导下进行，这两种定位方法各有其特点，可以互相补充。在我们进行的4 000余例手术中，全部采用超声定位。B超引导可以良好透视X射线结石，无须造影剂，无影像重叠，因此对体位不再有特殊要求，同时它不仅可以多角度检查肾脏内部结构、提供穿刺肾脏皮质的厚度、结石与局部肾盏及全肾的关系等信息，而且方便观察毗邻关系、实时监测穿刺过程，可以清晰地看到穿刺针通过的软组织结构，从而有效地避免伤及邻近的组织器官。本组仅3例发生胸膜损伤，其中2例是肾上盏憩室结石的患者，1例是严重脊柱侧弯畸形患者，经保守治疗均治愈。无结肠、肝、脾等邻近脏器损伤的病例。

1．肺　总体发生率2．3%～3．1%，其中第12肋上穿刺时发生率可高达10%。B超引导或在呼气末穿刺可以减少胸膜损伤，一旦出现胸膜损伤，暂停手术防止灌注液或空气进一步进入胸腔。如果出现明显的血胸、气胸，则可以放置胸腔闭式引流。一般来说，几乎没有需要开放或内镜手术处理的病例。穿刺前如果不能确认通道上有没有胸膜与肺，可以选择较低的肾盏进行穿刺，需要时配合软镜以处理肾上盏结石，这样可以避免损伤的发生。

2．结肠　总体的发生率为0．2%～0．8%。据报道，马蹄肾和高龄是造成损伤的两个高危因素。此外，消瘦、腹膜后脂肪缺乏及有腹部手术史也是易发结肠损伤的因素。一般来说，左侧手术易发生结肠损伤。B超定位、术前影像学检查和认真地阅片可以减少结肠损伤，高热时，要警惕存在着发生结肠损伤的可能性。一旦明确发生结肠损伤后应该将穿过结肠的肾造瘘管撤出集合系统和结肠外，并且移至腹膜后，令患者禁食、禁水，进行静脉营养及给予抗生素，并保证引流通畅。保守治疗1周后大部分结肠损伤会愈合，只有少数患者需要进行结肠造瘘，经消化道造影证实通畅后方可撤除引流管或关闭造瘘口。

3．肝和脾　肝、脾损伤罕见，仅有个案的报道。肝脏的损伤一般不需要进行特殊的处理。巨脾、肾后脾脏、肋间穿刺较易发生脾损伤。一旦出现脾损伤引发的大量出血，需要紧急手术控制出血。B超定位及术前影像学检查和认真阅片均可以减少损伤的概念。

这可能是最为严重的并发症之一，在临床上，有不少操作医师经历了感染带来的严重并发症后，认为严重感染可能比出血及损伤更为可怕。高热的发生率为0．8%～4．7%，感染性休克的发生率为0．25%。术前尿培养阳性、肾功能不全、手术时间过长或灌注用量过多以及集合系统内压力过高均是术后发生高热和感染的高危因素。手术中出现的寒战甚至高热多是由于结石合并感染或者碎石后结石释放出致热原及毒素，在肾盂灌注压力偏高的基础上，这些细菌和毒素进入血液可能引发菌血症或毒血症的缘故。手术过程中开放出水通道并保持通畅，降低肾盂内压对术后发生高热和感染是良好预防措施。对于鹿角形结石及存在尿路感染的症状而尿培养呈现阴性时，可以进行结石培养以确定病原体。

对于感染性结石的患者，操作通道应适当地增大。宽敞的出水通道，可以有效降低碎石过程中肾盂内压过度增加的可能性，有利于避免碎石过程中毒素及致热原的吸收，减少液体外渗导致的肾盂感染等并发症，从而提高了感染性结石及结石并发感染的治疗安全性。气压弹道联合超声碎石设备具备独特的负压清石系统，它不仅可以直接地将已经粉碎的结石清除出体外，还可以主动将稠厚的脓液、脓栓清除出体外，使引流更加畅通。手术的过程采用超声负压清石系统能够进一步降低肾盂压力，在避免碎石后所形成的石街造成感染的过程中显示出独特的优势。

总之，术前根据培养结果有针对性地使用抗生素、肾造瘘引流控制感染并改善肾功能后进行二期手术、尽量缩短手术时间(小于90 min)、较大口径的经皮肾通道以及使用负压清石设备均可以有效地减少严重感染的发生。

经皮肾镜取石术中液体外渗的发生率约占7．2%。由于肾盂内压力的增加，会造成灌注液的吸收。碎石过程中出现穿孔而未曾发现或已经发现穿孔但仍然勉强继续手术时，灌注液体会大量地外渗至腹膜后间隙，甚至进入腹腔内。液体外渗可以造成局部症状，并且可能因为外渗液体的吸收导致全身症状的出现。局部症状包括腹痛、腹胀、麻痹性肠梗阻，以及继发性腹膜后感染等。腹痛、腹胀及肠麻痹多在手术后24～48 h缓解。当外渗的液体大量地积聚于腹膜后导致明显的腹胀时，应该做局部小切口，在肾周做钝性分离后旋转多孔引流管引流。如果结石感染或者感染性结石患者出现大量液体外渗时，应该注意预防腹膜后继发感染。灌注液过多吸收进入循环系统时，会出现循环超负荷，表现为高血压、心率缓慢、呼吸困难、发绀，甚至癫痫发作临床症状。在这种情况下，对于老年人或心肺功能不全的患者可能存在着致命的风险。有学者建议，当灌注液出入差别超过500 mL时，应该中止手术操作。但是，临床工作中较难实现液体出入量的实时监控。建议当怀疑有液体外渗时，应根据具体情况尽快终止手术。对于液体外渗应侧重于预防，穿刺通道应通过肾实质，避免直接穿刺肾盂。手术中应该保持操作鞘始终位于集合系统内，保持皮肾通道畅通;对于结石较大、预计手术时间较长的患者，应选用合适的碎石设备并适当扩大皮肾通道，以减少手术时间和减低肾盂内压过高增加的可能。如果不进行腔内电切、电凝操作，灌注液应该使用静脉用生理盐水，避免使用蒸馏水而导致水、电解质失衡。对于已经出现液体外渗患者，必须密切监测血液电解质的变化情况，限制液体进入量，适当应用利尿剂(甘露醇和呋塞米)，应用抗生素可以预防尿外渗继发感染。

由于肾脏内部解剖结构的特点、结石的位置与形态、与穿刺的目标肾盏的相互关系，经皮肾镜治疗肾结石必然存在着一定的残石率。对于多发性结石、小肾盂大肾盏的铸型结石，残余结石的发生率相对较高。2006年欧洲泌尿外科学会尿路结石诊疗指南规定，对于肾结石治疗后的残留结石直径不超过4 mm的患者，可以进行合理的随访;对于直径大于6～7 mm的患者，应该选择合理的方法进行治疗。我们认为下列措施对于降低残余结石有帮助:熟悉X射线或B超影像与实际肾脏解剖的对应关系，将通过影像学检查观察到的结石所在位置转换到肾脏实际的立体结构中;掌握选择目标肾盏的原则，以便尽可能地处理结石，术前尽量充分地了解集合系统的解剖结构及患者肾脏的个性特点，术中逐步地探及各结石的发生。手术邻近结束时，应该常规进行X射线或者B超检查。由于肾脏解剖特性的缘故，即使良好地选择了穿刺的目标肾盏，术中也不可能探及肾脏的所有空间。因此，术中配合使用软镜则有可能探及更多的肾盏，从而有效地减少观察的死角区域。但是由于受到肾盂空间及软镜最小弯曲半径以及开展肾镜手术医院设备条件的限制，有相当一部分的患者仍然需要通过建立多通道来处理结石。建立第2个以上的通道，应基本依照肾镜手术的净石率而进行过多的增加创伤的机会。采用体外冲击波碎石治疗的前提是集合系统内不能存在梗阻的因素影响碎石的排出，对于较大的残留结石在体外碎石后仍然可以通过原来的穿刺通道或另建通道再次进行经皮肾手术清除结石，即所谓“三明治”治疗。

1．通道建立过程中通道丢失　穿刺成功后引入导丝，以下几种情况可能导致导丝从肾脏脱出，从而丢失通道:①结石局部包裹，没有空间引入导丝或肾内空间过小，不能引入足够长度的导丝;②患者突然出现呼吸的幅度过大，造成肾脏移动，导致导丝脱出;③扩张时原穿刺线的角度过大，导丝被带出肾脏外。因此，选择合适的导丝有利于成功的建立通道。专用的肾造瘘弯头导丝的头端呈“J”形，有一定的固定作用，导丝较硬而不易成角。斑马导丝头端柔软，可以放置15～20 cm在肾内，导丝的后端较硬，不易脱出。这两种导丝各有其特点，适合在建立肾通道时使用，不推荐使用软导丝。

2．碎石取石过程中通道丢失　碎石取石过程中镜鞘应始终保持在引流系统内，钳取结石或冲洗结石而反复退镜时，容易将镜鞘带出肾脏。预防措施是在操作的全过程中，应有专人把持镜鞘以避免其脱出，当碎石过程中变换角度及移动肾镜时，镜鞘也有可能脱出。因此，在退镜前应首先观察镜鞘的位置，避免在镜鞘已经脱出的情况下，又将肾镜退出从而造成通道的丢失。

通道丢失后应尽快寻原通道找回，留置安全导丝有利于找回丢失的通道。如没有留置安全导丝，软组织的裂孔、血块，甚至碎石片都是引导找回通道的标志。通道丢失后一旦不能尽快地找回时，则较长时间的肾周操作就有可能导致大量的液体潴留在腹膜后。此时应该放弃手术，经原皮肤切口在肾周留置引流管。

腹膜后液体外渗以及血、尿刺激可以导致麻痹性肠梗阻。肠麻痹多在手术后24～48 h缓解，一般不需要特殊处理。

经皮肾镜手术的死亡率为0．3%～0．78%，心肌梗死和心律失常的发生率为1%，肥胖的患者术中呼吸障碍的发生率会增高。术前充分地评价患者的心肺功能，采取俯卧位训练和纠正内科疾患是必要的。过于肥胖及心肺功能较差的患者，可以考虑进行侧卧位或斜仰卧位手术。

输尿管中上段结石，应首选体外冲击波碎石治疗，由于输尿管迂曲折返或结石以下尿道狭窄，虽然已有成熟的体外冲击波碎石技术，但也难以达到治疗效果。而在这种情况下需要选择输尿管肾镜取石术来治疗，输尿管肾镜取石术可分为:经皮顺行输尿管肾镜取石术和经皮逆行输尿管肾镜取石术两种。

经皮顺行输尿管肾镜取石术适用于输尿管中上段结石，因肾积水中度或重度，肾脏体积增大，位置下移，输尿管发生了迂曲折返，经临床诊断结石以下有梗阻或尿路、尿道狭窄，实施输尿管镜逆行性取石则难以完成，这种情况下就需要实施经皮顺行输尿管镜取石术(具体操作可见经皮肾镜取石的微创术章节)。

经皮逆行输尿管肾镜取石术适用于输尿管中上段结石，肾积水中度或重度以上，肾脏体积增大，位置下移，输尿管发生了迂曲折返，但结石以下无梗阻或尿路、尿道无狭窄，这种情况下可选逆行输尿管镜取石来治疗。先实施经皮肾造瘘引流，在局麻的情况下经皮肾造瘘，置入引流管(操作可见经皮肾镜取石术的穿刺术章节)，引流尿液，2～3 d后，待肾积水消失或基本消失、肾复位、迂曲折返的输尿管扯回原位，便可实施逆行输尿管肾镜取石术(具体操作可见输尿管镜取石的微创术章节)。结石取出后要在输尿管内置入双“J”管，2～3 d后拔出经皮肾造瘘管，2～4周后拔出双“J”管。这种操作优势是可以降低经皮肾通道取石的风险，减少患者痛苦及费用。