第一节 破伤风患者的护理
一、概念
破伤风（tetanus）是常和创伤相关联的一种特异性感染，是由破伤风厌氧杆菌引起的一种急性传染病。其临床特征为全身骨骼肌强直性痉挛，角弓反张，阵发性抽搐，张口、咀嚼、吞咽困难，呈特殊的苦笑面容。可因咽喉部肌肉和呼吸肌痉挛导致呼吸困难、发绀、窒息而危及生命。
二、传播途径
破伤风杆菌是革兰阳性厌氧性梭状芽胞杆菌，广泛存在于灰尘、土壤及粪便中。破伤风杆菌无法侵入正常的皮肤与黏膜。因此，破伤风最常见于各种创伤。破伤风杆菌的滋生、繁殖需要无氧环境。创伤组织缺血坏死，合并其他细菌感染使得组织氧化还原电位显著降低时，为破伤风杆菌的滋生提供了有利条件。因此，未按常规处理的污染严重的伤口、有撕碎组织血运差的伤口、引流不畅合并有需氧化脓菌感染的伤口，均为易感伤口。破伤风也见于新生儿脐端处理消毒不严和产后感染。少数破伤风可在无明显伤口存在的情况下发生，称为隐源性破伤风（cryptogenic tetanus）。
三、消毒隔离
（一）消毒
1.破伤风杆菌芽孢具有顽强的抵抗力，须经煮沸30min、高压蒸汽10h或浸泡石炭酸10～12h方可杀灭。
2.其所有器械及敷料均需专用，接触过伤口的器械须先用1∶1000有效氯浸泡30min（器械要先用1%过氧乙酸溶液浸泡10min）。清洗后进行高压蒸汽灭菌。敷料用后双层马夹袋包扎焚烧处理。
（二）隔离
1.破伤风患者置单间病室。
2.室内应执行接触隔离制度，避免与其他有伤口的患者发生交叉感染。
四、职业防护
1.医务人员在接触破伤风患者时应严格执行无菌操作。
2.穿隔离衣、戴手套，特别是为破伤风患者行气管切开术及护理时更应加强个人防护，需戴面罩及护目镜。
3.诊疗患者后应及时洗手、消毒。洗手用的自来水开关最好采用脚踏式或感应式，否则需应用避污纸开关水龙头，可以减少病毒在手上停留避免感染。
4.尽量避免用未经清洁、消毒的手去触摸自己的脸部。
五、病情观察
1.密切观察全身骨骼肌强直的持续时间、程度及阵发性痉挛、角弓反张、张口、咀嚼、吞咽困难，苦笑面容。
2.观察呼吸频率、喉肌痉挛、喉部肌肉和呼吸肌痉挛引起呼吸困难、发绀、窒息及生命体征。
3.潜伏期少于5d的患者，重点观察外伤部位有无明显化脓感染。
六、护理要点
1.破伤风患者一般在入院当时病情尚未发展至高峰，多不严重，但常在3～4d日益加重。如有下列情况很可能属于重者，对有以下四种情况的患者宜重点进行治疗和护理：
（1）潜伏期少于5d。
（2）严重外伤而且有明显和化脓性感染。
（3）伤口靠近头面部。
（4）出现症状（如张口困难）后短时间（1～2d）内迅速发展为全身性痉挛。
2.单人置暗室，室内应装置有门帘、窗帘、保持病室内外绝对安静、温暖，避免噪声、强光、震动等刺激。
3.医护人员说话、应轻声，动作应轻柔，各种检查治疗、护理宜尽量集中进行，可在使用镇静剂后30min内进行，以免经常刺激打扰患者，而增加抽搐。
4.注意安全，床栏保护，防止坠床，在痉挛发作时不能对患者强制约束，以免因刺激而使痉挛更为加剧。
5.预防压疮，患者发热、脉速、多汗，且因阵发性痉挛而往往大汗淋漓，故须适当翻身，及时整理和更换床单，勤擦澡换衣，防止长期仰卧而发生压疮。
6.根据病情做好应急抢救措施，准备好止痉和急救器械、急救药品，如压舌板、张口器、吸引器、氧气、气管切开器械等。
7.控制痉挛，掌握镇静药物的用药剂量和时间，做好各项记录。如痉挛发作次数，持续时间，用药后变化等。
8.注意营养和补液，维持水、电解质平衡 凡能进食的以高热量、高蛋白质糊状饮食为宜，婴儿以母乳为宜，不能吸吮者用滴管滴入，一般不用鼻饲。应在充分镇静剂控制下插胃管鼻饲，缓慢注入混合奶或其他流质食物，防止食物反流引起窒息。患者发热多汗，水分丧失，同时消耗大量热量，常导致衰竭酸中毒死亡，故输液以补充营养和水分尤为重要。
9.准确记录尿量（留置导尿管时） 患者往往因膀胱括约肌痉挛而有尿潴留现象。重症患者在阵发性痉挛时往往小便溢出，排尿不能控制，故必要时可给留置导尿管，记录尿量以供输液时掌握速度之参考（24h尿量应达1000ml）。
10.保持呼吸道通畅，注意口腔护理 对痉挛严重者可在使用镇静松弛药后及时吸出口腔内分泌物。对重型或呼吸道分泌物多、抽搐频繁而持续时间较长者、有呼吸衰竭先兆者应及早予气管切开，行机械通气。
11.脐部的处理 及时清创，除去异物及坏死组织，伤口应暴露，接触空气，引流不畅或患儿脐部有分泌物时可用3%双氧水或1∶5000高锰酸钾溶液清洗或持续湿敷。
12.加强心理护理 破伤风患者因害怕声、光等刺激，需单独居住隔离病室，减少陪伴，隔离噪声与强光。同时病房内要配置多种抢救器材及药物，患者心理上会有危险感和恐惧感。护士要耐心倾听患者主诉，予以相应的心理支持，帮助患者及其家属减轻紧张恐惧心理，树立战胜疾病的信心，增强心理防御能力，促进疾病康复。
七、破伤风抗毒血清之应用
1.一般在受伤后24h内应用TAT1500～3000IU肌内注射，预防作用维持10～14天。
2.肌内注射前应先做皮试，稀释到1∶100的TAT，0.1ml前臂内侧皮内注射，如皮试无反应，方可注射。
3.如已发病可应用TAT2万～5万IU分次肌内注射或加入5%糖盐水中，一次静脉滴注。剂量过大并不能提高治愈率，因TAT不能中和已作用于神经系统的毒素，但能中和血液中游离的毒素，应用后可防止病情加重。
4.皮试阳性，应用脱敏注射
（1）TAT稀释10倍，0.1ml皮下注射，15min内观察有无气喘、呼吸短促、脉快发绀、血压下降等现象发生。
（2）无反应，再注射稀释10倍的血清0.2ml，观察15min。
（3）仍无反应，再注射稀释10倍的血清0.6ml再观察15min。
（4）仍无反应肌内注射全部剂量。
八、健康宣教
1.创伤后应及时接种破伤风类毒素。
2.加强劳动保护，防止工伤事故。
3.创伤较深、污染较重者宜彻底清创，遵医嘱给予应用注射破伤风抗毒素。
4.产妇要到正规医院分娩。
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