艾滋病相关卡波西肉瘤

第二节　艾滋病相关卡波西肉瘤

卡波西肉瘤（Kaposi’s sarcoma）又称为多发性特发性出血性肉瘤（multiple idiopathic hemorrhagic sarcoma），是第一个被发现与艾滋病相关的恶性肿瘤，是AIDS恶性肿瘤的代表病种，也是艾滋病患者最常见的机会性肿瘤之一，尸体解剖表明身体各组织器官均可发生这种肿瘤。该病1872年由匈牙利皮肤病学家Kaposi首先报道。其临床特点为皮肤特发性、多发性、色素性肉瘤。认为是非洲大陆赤道地区一种地方多发病，在当地地理条件下，主要侵犯中老年男性，在四肢发生多数的大小不同的结节，后人称此病为Kaposi肉瘤。其病情进展可快可慢，预后差异很大，某些患者可长期稳定，但有些患者病情则恶化迅速。

一、发病机制

卡波西肉瘤的形成因素目前尚不清楚，其可能原因如下：

（一）单核细胞血管增殖性因子

AIDS中约30%并发卡波西肉瘤，此AIDS流行病型卡波西肉瘤有90%为男性同性恋者，从地理病毒学病态象上分析原因，目前还不能明确有什么直接关联，从学术角度观察，感染AIDS病毒时可见单核细胞血管增殖性因子，有人认为此因子是发生卡波西肉瘤的重要因素。

（二）免疫缺陷状态

免疫缺陷发生卡波西肉瘤是AIDS发病的重要症状之一。免疫缺陷与卡波西肉瘤发病之间存在着密切的关系，AIDS患者免疫缺陷而卡波西肉瘤发生较多见。

（三）病毒感染

某些病毒（例如巨细胞病毒（CMV）、人疱疹病毒-8型（HHV-8）、人乳头瘤病毒（HPV）以及EB病毒可能与卡波西肉瘤的发生有关。但这些病毒与卡波西肉瘤的确定性关系及作用机制仍需进一步研究。

二、临床表现

卡波西肉瘤可见于HIV感染的各个阶段，CD4⁺T细胞计数正常时也可发生，但多数病例出现在CD4⁺T细胞计数＜200个/μl的患者。卡波西肉瘤侵犯的部位很广泛，四肢、颜面以及躯干等处，皮肤均可出现，口腔黏膜、眼睑、黏膜处也有发生。此外，肺、肝、脾等脏器，尤其是消化道发生时易出现大出血危险。总之，卡波西肉瘤可在全身各处发生，其临床表现：

（一）结节型

樱桃红色或紫色，表面平滑，突出皮肤表面，境界清楚，质较硬。压迫可使其体积缩小，放松后10秒内恢复原状，此征称为Hayne征。结节可分布于全身各处，但以双下肢、脚和前臂等处最常见。典型的病灶易出血，但无疼痛，患者多为年长者。病后存活期10年左右。

（二）浸润型

皮损互相融合，溃疡或疣状增生，常累及皮下和骨组织，此型多发生于下肢和足部，皮损中有结节存在。该型进展快，存活期不超过3年。

（三）泛发型

是指除皮损外病变广泛侵及内脏器官组织，如胃肠道、肝、脾、呼吸道和淋巴组织等。消化道卡波西肉瘤可发生肠梗阻、出血、腹部不适。因病变大多位于黏膜下层深处而黏膜表面多正常，故内镜检查时应特别注意。肺部卡波西肉瘤常表现为呼吸困难，多伴有皮肤累及，可作为诊断本病的线索。淋巴组织被侵犯时，可称淋巴腺样卡波西肉瘤。泛发型虽然只占全部病例的5%左右，但病情发展快，预后不良，常因大出血而危及生命。

卡波西肉瘤患者常有营养不良，儿童患者可有皮肤粗糙征、肠原性肢端皮炎、坏血病样皮损及重症口疮等。还有50%的患者伴有甲黄症。

三、病理生理

艾滋病相关型和经典型卡波西肉瘤在病理变化上无明显差异。肿瘤结节是由梭形细胞和小血管组成，而且血管高度扩张，管壁变薄，细胞增生与梭形内皮细胞浸润，梭形细胞分化较好，细胞排列紧密呈编织状，细胞间纤维组织丰富。小血管为毛细血管和血窦，并可见有一些以梭形细胞为界，充满红细胞的裂隙。小血管呈零散或片状分布在梭形细胞之间，两者紧密结合。这种损害在真皮的中下层，向外可向表皮侵犯形成溃疡，向内可侵犯骨质。结节中有时可见到出血及含铁血黄素沉着。周围可有小淋巴管扩张，淋巴细胞浸润，浆细胞反应及肉芽增生现象，形状很不规则。有时还可发现有淋巴管肉瘤、血管外皮瘤及微小卡波西肉瘤内多发的血管球瘤等改变。早期表现为慢性炎症或肉芽肿性炎症，有新生血管和淋巴管形成，可伴有水肿、出血。如在肉芽肿组织中出现大而突出的内皮细胞，伴有红细胞渗出以及含铁血黄素颗粒，则对早期诊断意义极大。晚期病变可发现内皮细胞显著增生，毛细血管周围成纤维细胞增生。晚期多伴有广泛结缔组织增生，与一般肉瘤不易区别。当光镜难以确诊时，可进行免疫组化检查来明确诊断。

四、诊断和鉴别诊断

临床经验丰富的医师常可通过临床表现来对卡波西肉瘤作出诊断，早期损害如颜色、发病部位比较典型而且缓慢加重，则诊断较易。但如开始水肿明显，则诊断较困难，其确诊有赖于组织活检，应进行活组织切片活检，而非针刺活检。此外，尚需与其他肉瘤及血管肿瘤区别。目前还没有卡波西肉瘤的筛查试验。

五、治疗

AIDS相关性卡波西肉瘤治疗较传统的卡波西肉瘤困难。因卡波西肉瘤表现各种各样，因此需要个体化治疗，应考虑多种因素。例如，肿瘤部位和病变范围、相关症状（疼痛、水肿、消化道出血）、患者的耐蚀性、感染症状和全身免疫状态等。对早期和进展缓慢，应先进行抗病毒治疗并注意观察肿瘤表现，如肿瘤不再扩大，可观察一段时间而不应急于抗肿瘤治疗。当病灶局限时可采取局部治疗；当病情进展迅速或有广泛播散影响重要器官功能时，采取全身化疗常能使肿瘤很快消退，延缓生命。

（一）高效抗反转录病毒治疗

高效抗反转录病毒治疗是早期发现的艾滋病相关卡波西肉瘤首选治疗手段。HIV通过诱导免疫抑制而促进卡波西肉瘤病程，HIV的TAT蛋白可通过诱导某些细胞因子增强HIV复制，也可增强卡波西肉瘤细胞生长、浸润及生成血管。抑制HN复制及TAT，蛋白表达的方法可间接治疗卡波西肉瘤。药物有齐多夫定（AZT）、双脱氧肌苷（DDI）及双脱氧胸苷（Stavudine）等。齐多夫定的不良反应主要是骨髓抑制，双脱氧肌苷的不良反应主要是诱发胰腺炎。使用高效抗反转录病毒治疗时，合用或不合用蛋白酶抑制剂，效能大致相当。

（二）播散性卡波西肉瘤的治疗

细胞毒疗法用在快速进展性黏膜皮肤卡波西肉瘤伴有水肿、溃疡及疼痛或者有症状的内脏卡波西肉瘤。病灶进展时，全身化疗很有必要，效果较好的有长春花碱、博来霉素（争光霉素）、蒽环类抗生素和紫杉酚。

1.长春花碱对AIDS的卡波西肉瘤有明显疗效，开始剂量4mg，生理盐水或5%葡萄糖注射液20～30ml静脉注射，在维持白细胞在（2.5～3）×10⁹/L的情况下，渐增至每次9mg，每周一次，用6～8周。

2.长春新碱与长春花碱相似，对AIDS的卡波西肉瘤有一定疗效，1.4～2.0mg/次，用生理盐水20～30ml静脉注射，每周一次。

3.足叶乙苷（VP-16）是治疗AIDS的卡波西肉瘤的有效药物。

4.脂质体蒽环类抗生素阿霉素和博来霉素有较长半衰期，肿瘤部位药物浓度高，是治疗系统性卡波西肉瘤的一线药物。

5.紫杉醇是最新的治疗卡波西肉瘤的药物，能诱导卡波西肉瘤细胞凋亡，治疗卡波西肉瘤疗效显著，缓解时间长，可达10个月之久，是一线药物失败后的选择药。

（三）局部卡波西肉瘤的治疗

适用于局限于皮肤的较大病灶，但并不能防止新病灶的出现。包括局部液氮冷冻、凝胶涂抹于损害部位、局部放射治疗、损害部位注射化疗药物、激光治疗均有一定的疗效，但有一定的复发率。

（四）手术治疗

少数表现为局限性单病灶的卡波西肉瘤患者，可以外科手术切除病灶组织。

（五）抗第八种人类疱疹病毒（HHV-8）治疗

因为在卡波西肉瘤病灶中几乎均能发现HHV-8DNA，是卡波西肉瘤最可能发生的启动因子，有研究使用抗病毒药物，例如更昔洛韦、阿昔洛韦等，可通过抗HHV-8而减少卡波西肉瘤发生的危险。

（六）生物学治疗

免疫调节剂如干扰素、异丙肌苷、胸腺素、白细胞介素等、血管生成抑制剂以及通过抑制IL-6的生成进而抑制细胞增殖的视磺酸等药物，均有一定的疗效。

六、预后

卡波西肉瘤的预后与患者免疫状态有关，CD4T细胞计数是存活率的最好预测指标。先前存在机会性感染，伴有发热、盗汗、体重减轻以及肿瘤迅速进展者预后差。以下三种情况提示预后较好：①肿瘤局限于皮肤或淋巴结或口腔的微小病变；②癌症患者生活质量指标＞70分；③CD4T细胞计数＞150个/μl。