胸部感染性疾病的影像学检查

第三节　胸部感染性疾病的影像学检查

一、严重急性呼吸综合征

（一）概述

传染性非典型性肺炎（infectious atypical pneumonia）是由一种新型冠状病毒引起的急性呼吸系统传染病，世界卫生组织（WHO）和美国疾病预防和控制中心称为严重急性呼吸综合征（SARS）。病理上双肺明显膨胀，肺水肿及透明膜形成，主要表现为弥漫性肺泡损伤；发病3周后出现肺泡内机化及肺间质纤维化，可造成肺泡纤维闭塞。可见小血管内微血栓和肺出血，散在的小叶性肺炎，肺泡上皮脱落、增生等病变。肺门淋巴结多充血、出血及淋巴组织减少。

（二）影像学表现

绝大部分患者在起病早期即有X线检查异常，多呈斑片状或网状改变。起病初期常呈单灶性改变，短期内病灶迅速增多，常累及双肺和单肺多叶。部分患者进展迅速，呈大片状阴影。双肺周边区域累及较为常见，而胸腔积液、空洞形成以及肺门淋巴结增大等表现则较少见。对于胸片无病变而临床怀疑本病的患者，1～2d内要复查胸部X线检查。胸部CT检查以玻璃样改变最多见。肺部阴影吸收、消散较慢，阴影改变与临床症状、体征有时可不一致。

二、肺结核

（一）概述

肺结核是由结核分枝杆菌引起的慢性肺部反复性传染性疾病。临床以低热、盗汗、乏力等为常见全身症状，咳嗽、咯血、胸痛等为常见的呼吸系统症状。渗出、增生、干酪样坏死是肺结核的基本病理改变，肺结核好转的病理改变可以是吸收、纤维化、钙化，恶化进展的病理改变可以是液化、空洞形成、血行或支气管播散。但AIDS、糖尿病等免疫抑制患者并发肺结核常有不典型的临床与影像表现。

（二）影像学表现

1.原发性肺结核常见于儿童和青少年，典型表现为原发综合征（primary complex），具有3个典型征象：①斑片状或大片实变多位于中上肺野，邻近胸膜，常呈云絮状，边缘模糊，为结核菌引起的肺泡炎，病理改变以渗出为主，是原发病灶；②肺门、纵隔淋巴结肿大，为结核性淋巴结炎，CT增强呈环状强化；③不规则条索影位于斑片状实变与肺门之间，较难见到，为结核性淋巴管炎。有时肺内病灶很轻微或吸收后仅表现为淋巴结肿大。成人原发性结核与儿童不同，主要表现为肺内病灶，主要或仅累及肺上野或下野，很少伴有淋巴结肿大。

2.血行播散型肺结核指结核分枝杆菌经肺动脉、支气管动脉、体静脉系统血行播散的肺结核。分为急性和亚急性、慢性血行播散型肺结核。急性播散型肺结核表现为双肺弥漫性粟粒样（1～3mm）结节，结节分布均匀、大小均匀、密度均匀。病理改变为干酪样病灶伴周围炎。亚急性、慢性血行播散型肺结核常分布不均（多见于上中肺野）、大小不等、密度不均（软组织密度与钙化均可见）的双肺结节，有时可见纤维索条、胸膜增厚。高分辨率CT可见增厚的小叶间隔和纤细的小叶内网状结构。

3.继发性肺结核

（1）浸润性肺结核X线与CT表现多种多样，可以多种征象并存。根据影像学征象可以初步判定浸润性肺结核是否具有活动性。好发于上叶尖后段、下叶背段斑片状实变，肺段或肺叶实变内可见支气管充气征和（或）空洞，其他常见表现为边缘不清的结节和线样阴影。结核性空洞以及支气管播散（沿支气管分布的斑点、斑片实变，病变可融合）是活动的浸润性肺结核常见征象。常排列成“花瓣样”的间质结节及结核球（病灶内常见钙化、裂隙样或新月样空洞，周围可见卫星灶）是稳定的浸润性肺结核常见征象。若在随访中出现形态、大小、密度的变化，从影像学诊断角度视病灶为活动的征象。钙化和纤维索条为结核病灶愈合的征象。

（2）慢性纤维空洞性肺结核表现为纤维空洞，多位于上中肺野，空洞内壁较光整，周围有大量纤维索条、斑片状实变、小结节和钙化；病变肺叶萎缩，肺门上移，后前位X线胸片示肺纹理呈垂柳样；患侧胸膜增厚粘连；临近胸廓塌陷，肋间隙变窄；健侧代偿性肺气肿，支气管播散（图8-7）。

图8-7　继发性肺结核

多种征象并存，双肺上叶可见斑点状、小片状高密度模糊影，并见纤维条索及钙化，右肺上叶见空洞。

4.结核性胸膜炎　分为干性胸膜炎和渗出性胸膜炎。前者X线胸片无异常表现或仅表现为肋膈角变钝，膈肌活动受限。CT表现为胸膜增厚，边缘模糊。后者表现为胸腔积液，胸膜增厚、可有钙化。

HIV合并肺结核的影像表现与免疫抑制程度关系密切，轻度免疫抑制（CD4细胞＞200个/μl）类似非HIV感染者的继发性结核，病灶主要累及上叶尖后段，表现为局灶性实变和结节性阴影。20%患者有空洞，10%患者有淋巴结增大。严重免疫抑制（CD4细胞＜200个/μl）类似原发性结核，主要表现为肺门和（或）纵隔淋巴结增大、气腔实变。淋巴结肿大在静脉增强CT上的典型表现是中心坏死引起的低密度和边缘环形强化。AIDS伴有结核与非免疫减低的患者，其X线胸片表现相似，但HRCT显示前者纵隔淋巴结增大和粟粒样播散多见，而空洞、支气管播散和实变少见。

与鸟型结核分枝杆菌综合征相关的肺部疾病患者，大约20%X线胸片是正常的。最常见的表现是纵隔或肺门淋巴结肿大，肺部异常表现为两侧弥漫性网织结节浸润、小结节及与肺结核相似的局灶性或广泛性的肺泡病变，但粟粒型病变不多见，空洞更少见。胸腔积液比肺结核多见。

三、耶氏肺孢子菌肺炎

（一）概述

耶氏肺孢子菌肺炎（pneumocystis jiroveci pneumonia，PJP）是AIDS最常见的呼吸道感染疾病。肺孢子菌属真菌。AIDS患者在CD4细胞计数低于100个/μl时极易合并PJP。其发病率在整个机会性感染中占65%～85%，居各种机会性感染之首。早期病理改变使肺泡壁毛细血管基底膜通透性增加，液体渗漏到肺泡腔内。随着耶氏肺孢子菌大量繁殖与黏附，Ⅰ型肺泡上皮变性，基底膜剥脱，肺泡腔内充满肺孢子菌和泡沫样渗出物，由于Ⅰ型肺泡上皮破坏，表面活性物质减少，肺顺应性下降，弥散功能下降，导致进行性的血气交换障碍。临床以气促、进行性呼吸困难及低氧血症为主要特征。

（二）影像学表现

耶氏肺孢子菌肺炎放射学表现多样。胸部X线表现为双肺毛玻璃样或网格样浸润病灶，在肺门周围更显著，病程进展可融合成片状、棉絮状高密度影。CT典型的表现为肺门周围对称性的毛玻璃样浸润，通常呈地图样分布。可弥漫性分布，但主要累及肺门周围或中下肺野。HRCT显示两侧肺门周围弥漫毛玻璃影、对称性粗细不均（细到中等大小）的网状或网织结节状影。几日后，可见更多均匀的实变影，但在肺野外围仍有网状影。随着预防性雾化吸入喷他脒（pentamidine）的应用，发生在上肺野的病变更加明显。非典型性病变包括酷似化脓性肺炎的局部气囊性病变，空洞性结节，肺门和（或）纵隔淋巴结肿大及胸腔积液。

薄壁囊肿有10%可在X线胸片上表现出来，而在CT上则达40%。这些薄壁囊肿常常多发，也可相互融合，具有不同形态。出现厚壁空洞，通常提示合并继发感染，特别是曲霉菌感染。大多数囊肿的形成是因为肺实质破坏。许多囊肿大小不一，与部分阻塞及活瓣机制有关。在接受预防性雾化吸入喷他脒的患者，囊肿可以增多。胸膜下囊肿导致气胸发生率增高。HIV感染患者出现囊肿或气胸常提示PJP。PJP吸收不良可导致轻度或重度的间质纤维化，在CT上表现为不规则线样阴影、牵拉性支气管或细支气管扩张（图8-8）。

图8-8　耶氏肺孢子菌肺炎CT表现

两肺弥漫分布的对称性的毛玻璃样浸润，治疗后渗出灶可以吸收。

四、真菌感染

近年来由于艾滋病发病率上升、器官移植增多、免疫抑制剂的大量使用及慢性消耗性疾病患者增多，肺部真菌感染发病有上升的趋势，有时免疫力正常者也可发生肺部真菌感染。真菌感染是艾滋病常见的并发症。最常见的真菌感染有隐球菌病、组织胞浆菌病和球孢子菌病。组织胞浆菌病和球孢子菌病在地方性流行病区中十分常见。曲霉菌病较少见，但发病率在增加。

（一）肺隐球菌病（pulmonary cryptococcosis，PC）

病理改变多为隐球菌肉芽肿，主要沿支气管周围分布。根据病变的进程，一般早期形成胶样病灶，晚期为肉芽肿病灶或者纤维结缔组织病灶，各期均可在病变组织中查见隐球菌病原体，最常见的X线片表现有弥散性结节或肺泡浸润和（或）淋巴结病变。单个小结节或肿块、伴有或无空洞或局限性实变是少见的表现，容易与恶性病变相混淆。CT表现多种多样，常见表现为网状或网织结节样间质病变，其他不常见表现为毛玻璃样影、气腔实变和粟粒样结节。当表现为孤立结节、团块影时，需与周围型肺癌鉴别，后者分叶、毛刺征多见且更明显，而肺隐球菌病边缘多见“晕征”，但伴有毛刺及胸膜凹陷征的孤立性病变较难与肺癌鉴别，常需要CT引导下经皮肺穿刺活检予以明确。当表现为多发结节时，需与多发性肺转移瘤鉴别，一般肺转移瘤结节大小差别不大，边缘光滑，密度均匀。而前者病灶常聚集分布，大小不等，密度不均，且边缘可见“晕征”。当肺隐球菌病表现为斑片状影时，需与肺炎鉴别，肺隐球菌病胸部CT表现明显而临床症状轻，可见磨玻璃样改变，而肺炎多急性起病，临床症状较明显，有发热。当肺隐球菌病表现为粟粒性小结节病变时，多为双肺散在小结节影，呈小叶中央性分布，边界模糊，需与粟粒性肺结核鉴别，后者表现为两肺弥漫性小结节，结节境界较清晰。当肺隐球菌病表现为混合型时，需与肺结核鉴别。前者病变形态以结节、肿块为主，而肺结核则以斑片、斑点、条索为主，多位于两上肺及下叶背段，同时可伴有支气管播散（图8-9）。

图8-9　肺隐球菌病CT表现

左肺上叶前段结节状高密度影，内可见充气支气管征象，周边见晕症。

（二）组织胞浆菌病（histoplasmosis）

约40%有肺播散性组织胞浆菌病的艾滋病患者胸部X线片表现正常，弥漫间质浸润是最常见的表现，粟粒性病变、局灶性浸润和肺门及纵隔淋巴结肿大较少见。

（三）球孢子菌病（coccidioidomycosis）

仅有30%的患者X线片有异常表现。弥漫结节浸润最常见，偶可见局部实变空洞和淋巴结肿大。

（四）曲霉菌病（aspergillosis）

在各种不同类型的曲霉菌病中最典型的X线片表现是上叶厚壁空洞。一个已有的囊性病变进行性增大和壁增厚是高度怀疑曲霉菌病的征象。空洞可以多发，亦可见腔内肿块。其他表现有胸膜下有结节、实变和胸腔积液。