手术人员和患者手术区域的术前准备

第二节　手术人员和患者手术区域的术前准备

一、手术人员的术前准备

（一）一般准备

手术人员进手术室后，先要换穿手术室准备的清洁鞋和衣裤，戴好帽子和口罩。帽子要盖住全部头发，口罩要盖住鼻孔。剪短指甲，并去除甲缘下的积垢。手或臂部皮肤有破损或有化脓性感染时，不能参加手术。

（二）手臂消毒法

手术人员的外科洗手消毒是控制医院感染最重要的环节之一。在皮肤皱纹内和皮肤深层如毛囊、皮脂腺等处都藏有细菌。但是手臂消毒法仅能清除皮肤表面的细菌，不能清除皮肤深处的细菌。在手术过程中，这些深藏的细菌可能移至皮肤表面，所以消毒后务必穿无菌衣及戴手套。一般认为，刷手比水洗方法对细菌清除率要高，目前仍是采用机械手刷刷手与化学消毒剂结合的传统手臂消毒方法。肥皂刷手法已经逐渐被淘汰。刷手的消毒剂分为含碘和不含碘的两类。碘剂是使用最广泛的皮肤抗菌剂，其在有效浓度内极少引起皮肤反应，并且与皮肤作用后还具有后效功能。

灭菌王消毒法：用流动水润湿双手臂至肘上10cm。用一块无菌毛刷灭菌王溶液3～5ml，从指尖到肘上10cm处行交替揉搓3min。揉搓时要注意去除甲缘、甲沟处污秽，并用清水冲去污沫。用无菌巾拭干手臂。用吸足灭菌王溶液的纱布球涂抹手臂一遍（从手指尖到肘上6cm处），让其自然干燥，即可穿无菌手术衣和戴无菌手套，无须浸泡手臂。

洗手完毕后，应保持手姿势，手臂不应下垂，更不应接触未消毒物品，否则需要重新洗手消毒。当第一台是无菌手术、手套未破及需要连续施行另一台手术时，不需重新刷手，可用灭菌王涂擦手和前臂，再穿无菌手术衣和戴手套。具体方法如下：先将手术衣自背部向前反折脱去，使手套的腕部随之翻转手上，然后用右手扯下左手手套至手掌部，再以左手指脱去右手手套，然后用右手掌推下左手手套。若前一次为污染手术，需要重新洗手。

（三）穿无菌手术衣和戴手套的方法

穿无菌衣时将手术衣轻轻抖开，提起衣领两角，双手提起手术衣两肩袖口注意勿将衣服面对自己或触碰到其他物品或地面。到较开阔空间，轻轻上抛手术衣，同时两手顺势插入衣袖内，两臂前伸，不要上抬超过双肩。让别人协助穿上。最后双臂交叉提起腰带向后递，由别人在身后将带系紧。戴手套用左手自手套夹内捏住手套套口翻折部，将手套取出。先用右手插入右手手套内，注意勿触及手套外面；再用已戴好手套的右手指插入左手手套的翻折部，帮助左手插入手套内。已戴手套的右手不可触碰左手皮肤。将手套翻折部翻回盖住手术衣袖口。

二、患者手术区的准备

目的是消灭拟作切口处及其周围皮肤上的细菌。如皮肤上有较多油脂或胶布粘贴的残迹，可先用汽油或松节油拭去。然后用2.5%～3%碘酊涂擦皮肤，待碘酊干后，以75%乙醇涂擦两遍，将碘酊擦净。另一种消毒方法是用0.5%碘尔康溶液或1∶1000苯扎溴铵溶液涂擦两遍。对婴儿、面部皮肤、口腔、肛门、外生殖器等部位，可选用刺激性小、作用较持久的0.75%吡咯烷酮碘消毒。在植皮时，供皮区的消毒可用75%乙醇涂擦2遍或3遍。

注意事项：①涂擦上述药液时，应由手术区中心部向四周涂擦。如为感染伤口，或为肛门区手术，则应自手术区外周涂向感染伤口或会阴、肛门处。已经接触污染部位的药液纱布，不应再返擦清洁处；②手术区皮肤消毒范围要包括手术切口周围15cm的区域。如手术有延长切口的可能，则应事先相应扩大皮肤消毒范围。不同手术部位的皮肤消毒范围可参见配套教材《外科实习医师手册》（第3版）相关章节的图示说明。

手术区消毒后，铺无菌布单。其目的是除显露手术切口所必需的最小皮肤区以外，其他部位均需予以遮盖，以避免和尽量减少手术中的污染。在手术区的皮肤黏贴无菌塑料薄膜的方法也很常用，皮肤切开后薄膜仍黏附在伤口边缘，可防止皮肤上尚存的细菌在术中进入伤口。小手术仅盖一块孔巾即可，对较大手术，须铺盖无菌巾和其他必要的布单。原则是除手术野外，至少要有两层无菌布单遮盖。一般的铺巾方法如下：用四块无菌巾，每块的一边双折少许，在切口每侧铺盖一块无菌巾，盖住手术切口周围。通常先铺操作者的对面，或铺相对不洁区（如下腹部、会阴部），最后铺靠近操作者的一侧，并用布巾钳将交角处夹住，以防止移动。无菌巾铺下后，不可随便移动。如果位置不准确，只能由手术区向外移，而不应向内移动。然后，根据手术部位的具体情况，再铺中单或大单。大单布的头端应盖过麻醉架，两侧和足端部应垂下超过手术台边30cm。上、下肢手术，在皮肤消毒后应先在肢体下铺双层无菌中单布。肢体近端手术常用双层无菌巾将手（足）部包裹。手（足）部手术需在其肢体近端用无菌巾包绕。

三、手术进行中的无菌原则

在手术过程中，虽然器械和物品都已灭菌、消毒，手术人员也已洗手、消毒、穿戴无菌手术衣和手套，患者手术区又已消毒和铺盖无菌布单，为手术已提供了一个无菌操作的环境。但是在手术进行中，如果没有一定的规章来保持这种无菌环境，则已经灭菌和消毒的物品或手术区域仍有受到污染和引起伤口感染的可能。有时可因此而使手术失败，甚至影响患者的生命。这种所有参加手术的人员必须认真执行的规章，即称为无菌操作规则。若发现有人违反，必须予以立即纠正。无菌操作规则包括：

（1）手术人员穿无菌手术衣和戴无菌手套之后，手不能接触背部、腰部以下和肩部以上部位，这些区域属于有菌地带；同样，也不要接触手术台边缘以下的布单。

（2）不可在手术人员的背后传递手术器械及用品。坠落到无菌巾或手术台边以外的器械物品，不准拾回再用。

（3）手术中如手套破损或接触到有菌地方，应更换无菌手套。如前臂或肘部触碰有菌地方，应更换无菌手术衣或加套无菌袖套。如无菌巾、布单等物已被湿透，其无菌隔离作用不再完整，应加盖干的无菌布单。

（4）在手术过程中，同侧手术人员如需调换位置，一人应先退后一步，背对背地转身到达另一位置，以防触及对方背部不洁区。

（5）手术开始前要清点器械、敷料，手术结束时，检查胸、腹等体腔，待核对器械、敷料数无误后，才能关闭切口，以免异物遗留腔内，产生严重后果。

（6）切口边缘应以无菌大纱布垫或手术巾遮盖，并用巾钳或缝线固定，仅显露手术切口。术前手术区黏贴无菌塑料薄膜可达到相同目的。

（7）作皮肤切口以及缝合皮肤之前，需用75%乙醇再涂擦消毒皮肤一次。

（8）切开空腔脏器前，要先用纱布垫保护周围组织，以防止或减少污染。

（9）参观手术的人员不可太靠近手术人员或站得太高，也不可经常在室内走动，以减少污染的机会。

（10）手术进行时不应开窗通风或用电扇，室内空调机风口也不能吹向手术台，以免扬起尘埃，污染手术室内空气。

有文献表明，洁净室内发菌量情况，静止：10～300个/（min·人）；躯体一般活动：150～1000个/（min·人）；快步行走900～2500个/（min·人）；咳嗽一次：70～700个/（min·人）；喷嚏一次：4000～60000个/（min·人）；穿普通衣服：3300～62000个/（min·人）；戴口罩发菌量：不戴口罩发菌量=1∶7～1∶14。因此，我们须将“慎独”修养及精神贯彻于无菌术中。学习无菌技术除了学习常规的操作技术外，更重要的是要树立牢固的无菌观念和遵守无菌原则，这对于医学生后期课程的学习，乃至毕业后临床医疗工作的水平和质量均有至关重要的影响。无菌术不但是一些操作技术，还包含一些管理及规章制度，各环节紧密相扣，缺一不可。