第一节 经外周插管的中心静脉导管置管技术
【适用范围】
1.一切需要持续性或间歇性静脉输液的患者。
2.需要特殊输液、用药治疗者，如化疗患者、肠外营养患者等。
3.任何年龄的患者。
4.外周血管穿刺困难的患者。
【目的】
1.提供中期至长期的静脉治疗。
2.减少长期静脉治疗和高渗静脉输液或有刺激性的液体对血管壁的损伤，以保护患者的外周静脉，达到安全治疗的目的。
3.减少患者频繁静脉穿刺的痛苦。
【操作重点强调】
1.操作前与患者、家属有效沟通。
2.全过程严格执行无菌技术操作，避免交叉感染。
3.操作前评估患者有无经外周插管的中心静脉导管（以下简称PICC）穿刺禁忌证。
4.正确选择静脉。
5.准确测量预置管长度。
【操作前准备】
1.用物：
（1）无菌物品：灭菌生理盐水、一次性20mL注射器3副、灭菌无粉手套2副、无菌手术衣1件、PICC穿刺包（包括小方巾5块、大单1块、持物钳1把、剪刀1把、纱布5块、止血带1根、小量杯2个（内各有棉球6颗）、弯盘2个、圆碗1个）、PICC、10cm×12cm透明敷料贴膜、无菌胶布或灭菌敷贴。
（2）其他必需品：治疗车、治疗盘、皮尺、抗过敏胶布，治疗车下放污物筒。
2.护士：着装整洁，洗手，戴口罩、圆帽。
3.患者：排尿、便后，取平卧位，便于操作。双上肢皮肤清洁干燥。学会配合向穿刺侧转头动作。
4.环境：清洁、光线明亮，适合无菌操作。
【操作流程】
【操作步骤】
1.确认有效医嘱。
2.向患者或家属解释PICC穿刺的目的，简单介绍穿刺的过程。
3.患者或家属签署PICC穿刺知情同意书。
4.询问患者有无酒精或碘酒过敏史。
5.扎止血带，确认预穿刺的静脉。为选择最佳静脉，必须检查双手臂静脉。
6.测量定位：患者平卧，穿刺侧上臂外展与躯干呈90°角，测量自预穿刺点至右胸锁关节向下至第三肋间距离，见图29-1（a）。测量上臂臂围，肘上10cm，记录预置管长度和臂围，见图29-1（b）。
图29-1 测量定位穿刺点
7.戴无菌手套，治疗车上建立无菌区域，将无菌物品准备于无菌区域。
8.患者穿刺侧手臂下垫无菌巾，注意隔湿。
9.消毒皮肤：以穿刺点为中心开始，75%的酒精棉球消毒皮肤三遍（第一遍顺时针、第二遍逆时针、第三遍顺时针）达到脱脂作用，再用碘伏棉球消毒三遍（第一遍顺时针、第二遍逆时针、第三遍顺时针）。消毒范围：以穿刺点为中心，上下各15cm，全臂消毒，见图292。充分待干。
10.再次洗手，穿手术衣，更换无菌手套，铺无菌巾，以穿刺点为中心，保证足够的无菌区域。
11.预冲洗导管：用灭菌生理盐水冲洗导管内外及连接器、肝素帽、穿刺针。确认导管完好通畅，将导管充分浸泡在灭菌生理盐水中，见图29-3。
图29-2 消毒范围 图29-3 预冲洗导管
12.扎止血带，使静脉充盈。
13.静脉穿刺：穿刺者一手固定皮肤，另一手取套管针，针头斜面朝上，以15°～30°角进行静脉穿刺，见回血，降低针头与皮肤的角度，再进1～2mm，保持针芯位置。单独向前推进外套管，避免由于推进钢针造成血管壁损伤，见图29-4。
14.撤出针芯：松开止血带，一拇指固定套管，示指或中指压套管末端处静脉以防出血过多，另一手撤出针芯。送管：一手固定套管，另一手将导管自套管内缓慢平直、匀速送入，当PICC末端至腋静脉时嘱患者向穿刺侧转头并将下颌压肩膀以防导管误入颈静脉。送管至所需长度，在套管的末端处压迫止血并固定导管，撤出套管，将导管与导丝金属柄分离，缓慢平直撤出导丝，见图29-5。
图29-4 静脉穿刺 图29-5 教出导丝
15.修正导管长度：保留导管体外至少4～5cm，以无菌剪刀剪断导管，注意不要剪出斜面或毛蹅。
16.安装连接器：先将减压套筒套到导管上，再将导管连接到连接器翼形部分的金属柄上，注意一定要推进到底，导管不能起褶，将翼形部分的倒钩和减压套筒上的沟槽对齐，锁定两部分。连接器一旦锁定就不可以再拆开重装使用。
17.抽回血冲管：用20mL注射器抽回血后，立即接20mL生理盐水注射器以脉冲方式冲管，接肝素帽。
18.安装固定翼：清理干净穿刺点周围血迹，取出白色固定翼，捏住固定翼的两个翼形部分，使其自然张开，将固定翼夹在距穿刺点1cm的导管上，并用无菌胶布加以固定。
19.导管固定：先用无菌胶布固定肝素帽，穿刺点置4cm×4cm大小的无菌纱布，透明无菌膜以穿刺点为中心加压粘贴。透明膜盖住连接器翼形部分的一半，再用抗过敏胶布交叉固定连接器和肝素帽，见图29-6。
图29-6 导管固定
20.宣教：日常活动的注意事项和导管维护的知识。
21.X线摄片：确定导管末端位置。
22.整理用物。
23.记录：穿刺的时间，患者的姓名、年龄，疾病诊断，导管型号，穿刺位置，置管长度，外露长度，导管末端到达的位置，上臂臂围等。
【操作观察要点】
1.严格执行无菌技术操作。
2.接近患者或家属，尽量做到不给患者或家属造成紧张情绪。
3.认真评估患者，了解患者的病情、年龄、意识、心肺功能、出凝血情况、皮肤组织和血管情况，评估有无PICC置管禁忌证，确诊或怀疑导管相关性感染，预插管部位有放射治疗史、血栓形成史、外科手术史、乳腺癌根治术后、上腔静脉压迫综合征等。
4.选择粗、直、弹性好的肘部大静脉，首选贵要静脉，次选正中静脉，末选头静脉。若患者四周发凉，可用热敷上臂以助血管扩张。为选择最佳静脉，必须检查双手臂静脉。
5.不要暴力撤出导丝，因为可能损伤导管。如有导丝撤出困难，需同时回撤导管和支撑导丝大约2cm，理顺导管后再尝试回撤导丝。
6.导管最后的1cm一定要剪掉，因为它安装于导丝的金属柄上，剪掉后确保导管弹性良好，安装连接器后固定更佳。注意不要剪出斜面或毛蹅。
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