生命体征测量技术

第一节　生命体征测量技术

【适用范围】

所有患者。

【目的】

测量并记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压，了解病情变化，协助诊断治疗。

【操作重点强调】

1.全面评估患者的病情、意识、治疗情况、心理状态及合作程度。

2.正确掌握测量方法。

3.与患者有效沟通。

【操作前准备】

1.用物：治疗盘、体温计清洁盒（内装体温计）、盛清洁纱布的容器盒、盛75%酒精的容器盒、血压计、听诊器、生命体征记录本、笔、秒针手表、污物杯，若测肛温则另备润滑油、卫生纸。

2.护士：按要求着装，洗手，戴口罩。

3.患者：半小时内未进过冷、过热食物，未做冷热敷，未坐浴洗澡，未灌肠及无剧烈运动，取舒适卧位。

4.环境：安静、空气流通、光线明亮。

【操作流程】

【操作步骤】

1.向患者解释，评估患者意识，询问半小时内确无进食过冷、过热的食物，确无剧烈运动，有无高血压病史等，取合适卧位，保持情绪稳定。

2.洗手，戴帽子、口罩。

3.清点体温计，检查体温计有无破损，水银柱是否甩至35℃以下；检查听诊器连接是否妥当，膜片有无破损；检查血压计水银柱有无破裂，水银有无外漏，袖带是否完好；检查充气情况（橡胶和输气球是否漏气），水银柱能否上升至240～260mmHg。

4.推车至床尾，核对床号、姓名。

5.再次解释，再次核对体温计，测口温时将体温计水银端放于患者舌下热窝处，指导其闭口用鼻呼吸，时间为3min，勿用牙咬；测腋温时解开衣扣，擦干汗液，将体温计水银端放于腋窝深处，紧贴皮肤，屈肘臂过胸，时间为10min；测肛温时让患者侧卧或俯卧，将肛表球端涂上润滑油轻轻插入肛门3～4cm，时间为3min（婴儿插入肛门1.25cm，幼儿插入肛门2.5cm左右）。

6.同时在桡动脉搏动处测脉搏30s，结果乘以2即得脉率。脉搏异常、危重患者需测1min；脉搏短绌者需由两名护士同时测量心率和脉率，并由听心率护士发出开始与停止口令，计数1min。脉搏测量后，手不要移动，继续测量呼吸30s（一起一伏为一次呼吸），结果乘以2即得呼吸频率，异常呼吸患者及婴儿需测1min。

7.按规定时间取出体温计，用纱布擦拭，读数，将体温计水银柱甩至35℃以下后放于酒精杯。记录测得的数据，将结果告知患者。

8.露出患者一上臂，放平血压计于上臂外侧（被测肢体肘臂伸直，掌心向上），水银柱位于0点，被测上肢肱动脉与心脏位于同一水平。将袖带平整缠于上臂中部，袖带松紧以能放入一指为宜，袖带下缘距肘窝约3cm，连接袖带与血压计的管道，打开水银柱开关后检查水银柱是否位于0点。

9.左手示指、中指在肘窝内触及肱动脉搏动，将听诊器胸件置于肱动脉搏动处并稍加力固定。

10.握住充气球囊，关闭气门，打气至肱动脉搏动消失，再升高20～30mmHg，缓慢放开气门，使水银柱以4mmHg/s的速度下降，听诊器听到第一声搏动音时水银柱所指刻度为收缩压。然后水银继续下降，当搏动音突然变弱或消失时，水银柱所指刻度为舒张压。

11.测量完毕，解开袖带，驱尽袖带内余气，扪紧压力活门，将血压计向右倾斜45°角，待水银完全回流入水银槽内后，关闭水银柱开关，整理血压计后放入盒内，并平稳放置。记录结果，并告知患者。

12.帮助患者拉好衣袖，整理床单位，安置患者。

13.整理用物，作好记录。

【操作观察要点】

1.对婴幼儿、意识不清或者不合作的患者测体温时，护理人员应守护在旁。

2.发现体温与病情不符合时，应复测体温。

3.极度消瘦的患者不宜测腋温。

4.如患者不慎咬破水银体温计，应当立即清除口腔内的玻璃碎片并漱口，再口服鸡蛋清或牛奶延缓水银的吸收。若病情允许，服富含粗纤维食物以加速水银的排出。

5.测量呼吸时不必告诉患者，因为呼吸的速率易受到意识的影响。

6.长期观察血压的患者，做到“四定”：定时间、定部位、定体位、定血压计。

7.若衣袖过紧或者衣服穿太多时，应脱掉衣服，以免影响测量结果。

8.若有影响测量的因素时，应推迟30min测量。