临终关怀及其伦理意义

四、临终关怀及其伦理意义

随着科学发展和人类文明的进步，人们对临终和死亡问题越来越重视。临终关怀就是对传统死亡观的继承和发展。

（一）临终关怀的含义及特点

1．临终关怀的含义　临终关怀（hospice care）起源于中世纪时代，是西方宗教界用来给朝圣者中途休息、补充体力的驿站，经过引申，后来指用一套组织化的医疗方案帮助那些暂停于人生旅途最后一站的人。现代意义上的临终关怀是一种“特殊服务”，是指为现代医学治愈无望的患者缓解痛苦、维护临终者生命尊严，帮助其安宁走完生命的最后历程，并对临终者家属提供包括居丧期在内的生理和心理关怀的一系列立体化的社会卫生保健服务。临终关怀的目的在于使临终患者的生命质量得到提高，让其能够在舒适和安宁中走完人生的最后旅程，并给予临终患者的家属一定的慰藉和居丧照顾。临终关怀体现了现代医学生理—心理—社会医学模式的内涵，是人们对生命存在价值的认识更加深入的体现。

2．临终关怀的特点　临终关怀与其他医疗护理行为相比有以下特点：

（1）服务对象主要是临终患者，特别是癌症晚期患者或者患有类似疾病身心遭受煎熬的患者。

（2）服务内容上不是以治疗疾病为主，而是以减轻症状、支持疗法和全面照护为主。

（3）服务目的不是为了延长患者的生命，而是以提高生命质量、维护患者的生命尊严和价值为主。

（4）服务重点不仅注意患者的躯体痛苦，而且注意心理关怀和社会支持。

（5）服务范围不但关怀临终患者，对其家属也给予照护和慰藉。

（二）临终关怀的发展

现代意义上的临终关怀始于20世纪60年代。首开临终关怀先河的是英国的桑德斯（D．C．Saunders）博士。她原是一名护士，在工作中发现许多濒临死亡的患者在医院中并没有受到恰当护理，而家属们也不知道如何照顾在家中濒死的亲人，她决心为临终患者创造一个舒适、安宁的环境，提供良好的护理服务，让他们安心回归大自然。于是在社会多种捐赠下，1967年，桑德斯博士在伦敦创办了圣克里斯多弗关怀院，这是世界上第一个临终关怀机构，点燃了“世界临终关怀运动的灯塔”，自此临终关怀事业得到逐渐发展，欧美国家发展尤其迅速，1983年美国通过了将临终关怀列入医疗保险项目的法案，进一步推动了美国的临终关怀事业，目前，全美约有3300个临终关怀机构，每年约有95万人接受照护。

我国的临终关怀事业起步较晚但发展较快，1988年天津医学院在美籍华人黄天中博士的资助下成立了中国第一个临终关怀研究中心，同年上海又诞生了南汇护理院，1990年北京成立松堂医院，随后沈阳、南京、杭州、成都等地也相继开展了临终关怀方面的服务。2000年香港实业家李嘉诚先后投资400万元人民币分别在深圳、汕头等地建立临终关怀医院，免费为贫困的晚期癌症患者提供临终关怀服务。据报道，这样的临终关怀医院，李嘉诚先生在大陆建立了30所，以进一步推动我国的临终关怀事业的发展。

如今临终关怀工作已成为国际性活动，从事临终关怀专业的世界各国人员每年都在英国开会，交流经验互相学习，临终关怀事业普遍受到全社会越来越多的人的重视。

（三）临终关怀的内容

临终关怀不强调平时医院中经常进行的各项检查和治疗，也不追求那些可能会给患者增加痛苦的无意义的治疗，但要求护理人员用娴熟的业务技能和优质的服务水平，从生理、心理、社会等角度对患者进行照护，帮助患者减轻疼痛和躯体的不适，给予患者家属以安慰、鼓励、指导和照护。

1．生理角度的临终关怀　生理角度的临终关怀主要是指满足患者的基本生活需要，如吃饭穿衣、大小便、洗澡洗头、翻身休息、控制疼痛等，尤其是控制疼痛，使患者最大可能地处于舒适状态。

2．心理角度的临终关怀　心理角度的临终关怀是指真心体会患者和家属的心理情绪，及时满足其心理需求，分担他们的失落和愁苦，给予心理支持和安全感，同时对临终患者及其家属开展死亡教育，帮助其树立正确的死亡观，减轻对死亡的恐惧和不安情绪，使其坦然面对死亡。

3．社会角度的临终关怀　社会角度的临终关怀是指这项工作不是某一个人就能独立完成的，是需要医生、护士、家属、社会工作者、志愿者等多方面的共同参与才能完成的。如努力创造家庭式的休养环境，提高患者的生活质量，使临终患者意识到他的生命价值及弥留之际生存的社会意义，保持患者的人格尊严，帮助解决老人赡养、子女教育和就业、家属住房等实际问题。

（四）临终关怀的伦理意义

临终关怀的伦理意义主要体现在以下几个方面。

（1）临终关怀体现了人道主义在医学领域的升华。长期以来，人们总是把治愈疾病，延长患者生命作为一种伦理道德，但是有些疾病是无法治愈的，生命也不可能无限延长。那些无法治愈的患者自知生命无望，还要被医院拒之于大门之外，是何等的悲伤；而那些即使有幸在医院度过最后时光的临终患者，虽得到一定护理却只是延长痛苦的生命，生命质量却又何在？更多的时候家属面临着即将失去亲人的精神痛苦和照料患者的憔悴，却从未受到社会的关注，临终关怀不仅从思想而且在实践上改变了原来的做法。首先，临终关怀不以延长患者痛苦的生命为目标，而是满足患者在生理、心理、社会等方面的需要，使患者在一个舒适的环境中有尊严地无忧无虑地离开人间；其次，临终关怀不仅关心临终患者，而且把患者家属也作为工作范围给予照护和慰藉；最后，临终关怀是全社会有爱心的人共同参与的工作。所以人道主义在临终关怀中得到深化和升华。

（2）临终关怀体现了生命神圣、生命质量和生命价值的统一。一个人为社会为人类创造价值、拼搏一生，在生命临终状态经过医护人员的全力抢救、治疗、护理，得到他人应有的关心和照顾，这体现了生命的神圣；在一个舒适安宁的状态下度过自己的临终生活，生命质量也在人生的最后旅程得到保证；临终患者能够获得临终关怀，有尊严地结束人生，离开人世，其生命价值也得到提升。所以，临终关怀体现了生命的神圣、质量和价值的统一。

（3）临终关怀顺应了社会发展的需求，标志着人类文明的进步。临终关怀不仅顺应医学模式转变的趋势，而且还适应了人口老龄化的需要。现代社会家庭模式通常是两个子女照顾4个老人和1个孩子，其精力远远不够。临终关怀是使老年患者老有所终的最好举措，它把家庭成员的工作转移到社会，使照料工作社会化，将家庭责任转由社会来承担，这样子女就有更多的精力投入到工作中去。因此临终关怀顺应了人口老龄化的需要，同时也能促进社会经济的发展。

社会上越来越多的个人和团体支持和参与临终关怀这项事业，付出自己的财富、时间和感情，给临终患者和家属特殊的关怀，愈来愈多的临终患者享受到临终关怀的温暖，这充分展示了人类真挚的情感，弘扬了相互尊重、平等、友爱的社会公德，标志着人类文明的进步。

（4）临终关怀有利于卫生资源的节约和公平分配。现代医学的进步使得维持临终患者的濒死状态，延缓死亡成为可能，但伴随着这种人为的延长同时也增加了临终患者的痛苦，加重了患者家属和社会的经济负担，消耗了大量的卫生资源。我国是一个发展中国家，正处于社会主义初级阶段，财力有限，卫生资源不足，并且这种局面在短期内难以扭转。卫生资源的分配要从社会和人类的整体利益出发，坚持最有效、最合理的原则，如果将卫生资源大量放在不治之症、死亡不可逆转的生命个体上，不仅降低了卫生资源的效益，而且对患者而言是痛苦的折磨，对家庭而言是沉重的经济负担。而临终关怀是通过解除患者的痛苦和防止并发症来提高生命质量，不侧重过度的抢救和治疗。因此临终关怀的普及和推广，无疑有助于卫生资源尤其是稀有卫生资源的节约和合理分配。

（五）临终关怀的护理道德原则

临终关怀的护理应遵循“照护为主，适度治疗，注重心理，整体服务和以患者为中心的人道主义”的道德原则。

1．照护为主的原则　临终患者往往是躯体受到伤害生活不能自理的人，所以护理人员要以全面照护为主，为患者提供舒适的环境，提高患者临终阶段的生命质量，维护患者的人格尊严。

2．适度治疗的原则　临终患者彻底治愈已没有希望，他们最大的愿望是解除痛苦，无痛苦地死去，因此适度治疗就是不以延长生命的治疗为主，而以解除痛苦、姑息护理为主。

3．注重心理的原则　大多数临终患者都会因为面临死亡而存在这样那样的心理问题，所以临终患者的护理要加强心理护理，护士要传递积极正面的信息，使患者坦然面对死亡，安然地度过人生的最后阶段。

4．整体服务的原则　临终患者是一个特殊的弱势群体，护理人员要在护理过程中体现整体服务的原则，整体服务包括：对患者的护理涵盖生理、心理、社会等各个方面，为患者提供全天候24小时的服务，既关心患者又关心家属，既为患者生前提供服务，又为其死后提供居丧服务等。

5．以患者为中心的人道主义原则　人道主义是一种关心人、尊重人、以人为中心的伦理观。护理人员要以患者为中心，关心、爱护、体贴患者，尊重患者的权利和人格，诚心诚意为患者减轻躯体的痛苦和疏通精神上的问题，使患者安详地、有尊严地度过人生最后的日子。这是医学人道主义原则在临终关怀方面的具体体现。

总之，临终关怀适应了社会发展的需要，也符合我国的国情和社会道德的要求，体现了对弱势群体的重视和对人的尊重，是医学人道主义的具体体现。

姑息护理（palliative　care）是在临终关怀的基础上发展起来的一种新型的护理方式。随着恶性肿瘤、慢性疾病等发病率明显上升，以及人口老龄化问题日益严重，姑息护理为恶性肿瘤、慢性迁延性疾病、艾滋病（AIDS）等无法治愈的患者提供了一种符合人性的、科学的护理。

1．姑息护理的概念及类型

1990年，WHO明确阐述了姑息护理的内涵：肯定生命，死亡是一个正常过程，既不加速也不延缓，减轻或解除疼痛和其他不适症状，治疗和护理应包括心理和精神等方面，提供支持系统，帮助患者尽可能积极地生活，一直到死亡，在患者生病或家属丧失亲人期间，提供支持系统帮助家属。WHO在2002年修订了成人姑息护理的定义：姑息护理是一种支持性照护方法，即通过早期识别、积极评估、控制疼痛和治疗其他痛苦症状，包括躯体、心理、社会和宗教的（心灵的）困扰，来预防和缓解身心痛苦，从而改变面临威胁生命疾病的患者及其亲人的生活质量。也就是说，姑息护理是指患者所患疾病不能治愈，生存期受限，无救治希望的情况下，由多学科专业团队为患者及家属提供身体、心理、社会和精神全方位的、积极的照顾和支持，尽最大可能地控制疼痛和缓解其他躯体症状，处理心理、社会和精神问题，旨在提高患者及其家属的生活质量。帮助患者及其家属调整、应对进展性、终末疾病的悲哀和失落感，帮助和指导患者实现未完成的心愿，遵照患者意愿选择死亡的地点，并尽量减少痛苦，让患者有尊严地死亡，预防丧失亲人的悲哀反应。

姑息护理服务主要类型：综合英国、美国、澳大利亚和加拿大等早期开展姑息护理国家的经验，可分为住院护理、常规家庭护理、居家延续性护理、间歇性护理等；从服务水平上分普通姑息护理和专业姑息护理两个层次。

2．姑息护理的内容

（1）心理支持与疏导及死亡教育　视患者为有需要、有尊严、有思想、有愿望的完整个体，适时告知病情及进程，与患者商量治疗方案和护理计划，及时反思治疗效果。在心理上、感情上和精神上予以支持、疏导和安慰，定期看望患者、倾听他们的要求，并尽量予以满足。让患者以积极的心态安排好有限的时间，降低对死亡的恐惧，平静地面对死亡和接受死亡。

（2）控制疼痛　根据WHO三阶梯止痛原则选择止痛药，按疼痛的程度由弱到强、按时按量给药，强调个体化治疗，以更好地发挥疗效，使患者处于无痛苦状态，并可配合使用非药物的方法减轻痛苦，如放松、分散注意力、热敷、冷敷、按摩等。

（3）疲劳评估　疲劳是肿瘤患者所经历的持续的焦虑、紧张，体力情感和对周围所发生事情认识的疲倦感、筋疲力尽感，休息也不能有效缓解。据报道在接受姑息护理的肿瘤患者中，超过90%的患者都会出现这一症状。疲劳的处理措施与护理评估是相结合的，疲劳评估应该鉴别使痛苦加深或减轻的因素，决定它干扰日常生活的程度，识别潜在因素，包括在治疗过程中全身性疾病、心理疾病和其他疾病的特点。

（4）做好生活护理，减轻患者痛苦　做好基本生活的护理，如饮食、大小便、皮肤、口腔、预防褥疮的护理。

（5）生理舒适的支持　是指环境、温度、光线、音响等带来的舒适。护士尽量把患者安排在单人房间，改善住院环境，满足患者的生理需求。让患者在心理上和精神上得到充分的治疗、护理和安慰，也可让患者在单人房间内实现自我的肯定，全方位为患者提供生理上的舒适。

（6）姑息性治疗　治疗以生物治疗及营养支持为主。积极的生物治疗可提高机体抗肿瘤、抗感染免疫能力，改善生活质量。对有放化疗适应证的，酌情选择毒副作用小、并发症少的方案，并配合减轻毒副作用的药物如生白药、止呕药等。肿瘤患者由于放疗、化疗所致不良反应，导致体质衰弱、营养不良，要根据患者嗜好、口味、营养需求与家属共同制订饮食计划，调剂花样品种，做一些色香味美、易消化、富有营养的食物。鼓励患者少食多餐，并为患者创造良好的进食环境，可给予助消化药以提高患者食欲，必要时给予静脉高营养。

（7）采取人性化护理措施　全部患者给予深静脉穿刺置管，便于化疗药物的使用和静脉营养治疗的实施，同时避免患者遭受多次穿刺的痛苦。在救治无望、生活质量又很低的情况下，征得患者及家属的同意，停止一切有创性治疗，尽量减少打扰患者的时间，让患者舒适、安详而有尊严地离开人世。

（8）对患者家属的支持　患者家属因长时间照顾患者，身心疲惫，当患者的情况逐渐恶化时易产生灰心、失望，甚至焦虑、抑郁，姑息护理小组应充分评估家属在不同时期的需求，做好患者家属的护理，这也是姑息护理中很重要的方面。对家属提供尽可能的帮助，对他们表示同情和安慰，稳定他们的情绪，指导他们参与护理计划，让他们陪患者一起度过人生的最后时光。

（9）建立良好的社会支持系统　与患者家属、亲戚、朋友、单位领导及同事等建立联系，促使他们在心理、生活及经济等方面给予患者更多的支持。

课后习题

一、简答题

1．简述精神科护理工作的特点。

2．简述肿瘤患者的护理道德要求。

3．简述ICU患者的护理道德要求。

4．简述临终关怀的护理道德原则。

二、论述题

1．试述精神病患者的护理道德要求。

2．试述临终关怀的伦理意义。