食管癌放射治疗靶区

第二节　食管癌放射治疗靶区

在CT广泛应用于临床以前，食管癌的放疗照射靶区主要依据食管X线片观察的病变部位和长度进行定位。自20世纪60年代以来，我国食管癌照射野设置胸段食管癌放疗一直沿用前宽6cm、二后宽5cm的三野交叉照射模式。90年代初期复旦大学附属肿瘤医院施学辉等对食管癌进行食管X线钡餐检查、CT和不同宽度照射野90%等剂量区大小对比研究，发现传统照射野的90%等剂量区过于狭小，一半左右病例可能发生部分肿瘤漏照，因而提出，食管癌放疗前应常规进行食管X线钡餐检查和CT扫描，然后根据所见肿瘤实际侵犯范围设定照射野大小。此后该观点得到了广泛的认同，这标志我国食管癌放疗照射野设置开始与国际接轨，照射更为精确。

随着放疗技术的进步，在我国越来越多的单位已经开展了三维适形放疗技术，在CT引导下的靶区定位更加精确。CT的应用改变了食管癌放疗的疗效。Sykes等分析101例食管癌有无诊断CT对治疗预后的影响，101例食管癌，照射剂量为45～52.5 Gy/15～16次，3周完成，3年生存率为27%，5年生存率为21%。唯一的预后因素为是否应用诊断CT，用与不用诊断CT扫描的5年生存率分别为42%和13%(P=0.01)。以上研究充分说明在食管癌放疗中根据CT扫描的结果进行定位的重要性。

施学辉等应用CT和X线片对比分析，研究了61例食管癌照射野大小的问题。61例患者中颈段3例、胸上段24例、胸中段31例、胸下段3例，CT见食管外侵52例，纵隔淋巴结＜1 cm者19例。在外侵者中，取原发灶最大径线断面测量病灶大小。X线片中无外侵且病灶长度＜5 cm者，原发灶最大径均在4.5 cm以内，中位数3.2 cm;长度＞5 cm或任何长度有X线片外侵征象者，则肿瘤外侵范围明显增大，中位值4.3 cm。在CT检查显示食管癌的外侵者中绝大多数是非对称性的，占82.7%，因而作者认为对无条件作CT检查的患者，以食管为中心定位者必须注意非对称性外侵问题。如以食管为中心定位，前野宽6cm、二后斜野5 cm、长15 cm的照射野，90%的等剂量区狭小，近50%的患者肿瘤可因外侵而未完全包括在90%的等剂量区内。对上、中段食管癌，长度＜5 cm而无外侵时，同中心照射，前野8 cm、二后野6 cm、50°角，或前野7 cm、二后野6 cm，非同中心照射，可使100%患者原发灶在90%的等剂量区内。长度＞5 cm或有外侵时，同中心照射前野8 cm、二后野7 cm，或非同中心照射，前野8 cm、二后野6 cm，可使90%患者的原发灶包括在90%等剂量区内。

食管癌常规放疗照射靶区和设野：根据CT和食管钡餐片所示肿瘤实际侵犯范围设定照射野，颈段食管癌常采用2个前斜野加楔形滤片，入射角60°左右，按照TPS加楔形滤片，如无TPS的单位可直接加30°楔形滤片照射(参见第二章)。胸段食管癌一般采用一前二后三个野照射，二后斜野的照射角度在50°左右，至少一个照射野能够避开脊髓(参见第二章)，三野的照射剂量比为1∶1∶1。胸上段食管癌或者胸廓入口处肿瘤也可用两前斜野加楔形滤片，照射靶区的长度距离病灶上下各3～5 cm，按照肿瘤实际侵犯的范围设定照射野的宽度。

食管癌的放疗是否需要预防性锁骨上野放疗在我国应用尚不一致。放疗是颈、胸上段食管癌的主要治疗方法，颈、胸上段癌颈部及锁骨上区域淋巴结转移率高，对生存率有显著影响，有人认为该区域预防性照射有肯定的预防作用，且预防性照射明显优于放疗后淋巴结转移局部再放疗者。施学辉认为在可见肿瘤尚难控制的情况下，进行大范围的预防性照射不足取。

放射源：颈段、胸上段癌一般选用直线加速器6MV、8MV等能量X线，或⁶⁰Co γ线。锁骨上野如有转移先用X线或⁶⁰Co γ线照射，再用电子线加量。胸中段和胸下段的肿瘤可选用更高能量的X线，如18 MV X线，也可用6 MV、8 MV X线或⁶⁰Co γ线。