心理社会因素对健康影响的模式

一、心理社会因素对健康影响的模式

随着知识的积累和对事物认识的深入，医学的发展也在不断修正对疾病和健康的认识。传统的医学模式无法解释3种异常情况：第1种情况是感觉不适却没有疾病。如腹痛是一种常见的临床情况，但对腹痛的研究显示，只有不足50%的患者能够获得明确的诊断。头痛、胸痛、背痛和其他不适也是如此。第2种情况是现有的资料发现，约25%的患者患有全部疾病的75%，提示这些人对疾病普遍易感，这种情况很难用特定病因引起特定疾病进行解释。第3种情况是安慰剂的效应。在设立对照组的研究中都观察到安慰剂效应，有些实验安慰剂效应接近100%，其实这是一种心理治疗的效应。这些传统医学模式难以解释的异常情况促使越来越多的学者从更广阔的范围思索健康和疾病之间的复杂关系，其中心理社会因素对健康和疾病的影响受到最广泛的关注和认同，简示如图17-1。该模式反应了生活应激事件、应对方式、可利用的资源和健康结局的关系。从这个模式可以看出健康的结局是个体在面对生活应激事件，个人依据自己的经验和价值体系，动员可利用的社会资源，采取各自的应对措施相互作用的结果。这是一个很实用的模式，是全科医师了解患者心理社会因素并实施有效干预的理论基础。

以下从生活应激事件、应对方式和个人可利用的资源等影响健康结局的3个方面介绍这个模式的几个相关概念（图17-1）。

（一）应激与生活事件

自从Cannon提出应激（stress）这个词以来，它的含义有了很多的拓展。最早对应激展开系列研究的是加拿大的Selye，他认为应激是机体为了适应变化所需要的行动而进行的一种生物学动员，是内外环境等各种因素作用个体而产生的非特异性反应。各种刺激，不论是社会环境等外在因素还是心理等内部因素，也不管其是正面的或负面的作用，均产生相同或相似的躯体生理反应。这些刺激称为应激源（stressor）。很多研究者认为应激不只是生理的反应，还包括心理的反应，是个体整体的反应。它可指：①引起紧张的刺激物即应激源；②紧张状态本身，即特殊的身心紧张状态；③对应激源的生理和心理反应。

图17-1　心理社会因素影响健康结局的模式

人们常用生活事件（life event）来衡量应激。所谓生活事件就是使人产生了一种需个体作出调整的紧张感觉的环境或者事件。处于社会生活中的个体，人际交往是最常见的心理应激源。从个体的生命周期中看，构成心理应激源的生活事件可分为以下几类。

1.恋爱婚姻和家庭问题　如失恋，妊娠、分娩，夫妻争吵、外遇、分居、离异，配偶生病、死亡等，还有子女学习和品行问题、升学和就业问题、家庭经济和家务问题、婆媳不和、酗酒、遗产分配，以及需要照顾的老人、患者、残疾人等。

2.学习和职业场所问题　考试和升学问题，与老师、同学关系，转学和新生适应问题，同事和上下级人际关系，晋升和工资调整问题，出国、进修问题，对职业或岗位不满，下岗、解聘、职务降级、退职退休问题等。

3.社会环境中共同问题与个人特殊遭遇　自然和人为灾害，如洪水、海啸、瘟疫、空难、海难、车祸、战争、经济萧条、社会歧视等，这些往往有成批的受害者，引起强烈的精神创伤。个人特殊遭遇如被遗弃、遭强奸、受虐待，还有破产、伤残、患绝症等。

（二）应激的认知评估和应对

有人系统地研究了应激源和应激反应之间的中间环节——认知和评估过程的重要意义。指出处于应激之中的个体，其相应的应激症状因人而异，表现广泛，具体表现由个体对刺激即应激源的认识评价决定，通过各种各样的躯体、情感症状表现出来。

个体面对应激源通常经历2次认知评估的过程。开始时的认知评估即初次评估（primary appraisal）是判别应激源是危险或者威胁与否，它是与个性的需要紧密相连的。当应激生活事件被个体评估为符合个性需要的时候产生正性情绪（如愉快、喜爱、热爱、幸福、自豪感等）、趋向行为和相应的生理反应，与需要不符时产生负性情绪（如焦虑、恐惧、愤怒、抑郁、罪恶感、厌恶、嫉妒、仇恨等）、回避行为和相应的生理反应。接下来的是进行二级评估，就是个体判别该采取何种方法来处理应激，是与应付方式的选择和健康的结局相关联的，包括事件归因、事件是否可控制、事件是否可以应付和如何应付、个人对事件能施加多大影响，以及对结局的预见和期望等。个体对应激源进行认知评估，根据利害关系、轻重程度产生相应的情绪和行为反应。

应对（coping）是个体处理应激的过程。对应激的调整能力取决于个体认知评价和应对。有2种形式的应对：①情绪应对，就是通过调控个人的情绪，间接处理应激事件的过程。使用这种方式应对易加深自身痛苦而难解决问题。②问题应对，是个体面对应激事件，努力寻找解决方法的应对方式。其目的是减少应激源或增加可利用的资源。这种应对方式虽无法解决全部问题，但有利于身心健康。

研究证明应激性生活事件对健康的影响取决于很多相关的因素，主要有个性特征、认知类型和防御机制等。

1.个人控制　面对应激生活事件，个体如何处理将影响自身健康。是否能够控制该事件是个体在处理应激时的应对策略之一。个人控制（individual control）就是个体作出决定，采取某些行为而产生理想的结果，避免预料之外结果的感觉。积极调动个人控制的感觉可以明显减轻应激源对个人健康的影响。鼓励患者参加一些活动，制定每日活动的计划并付诸实施，考虑一些可供选择的方案，提供应激相关事件的信息，重新认识应激事件等都可以增加患者控制的感觉。

经历的生活事件个人是否体会到控制，因人而异。一些人认为命运是掌握在自己的手中，对于这些人提供一些应激相关的信息，可以促进其健康。一些人相信运气等外力的影响，可信赖的权威、家庭和社会其他资源的支持可使这些患者更容易康复。

2.防御机制　一般情况下人们都有固定的应对模式。在某种成熟水平，个体在正常情况下使用特定的模式。应激情况下，个体使用的应对方式和常态下是不一样的，尤其是遇到严重应激时可能使用其他不适的模式。

成熟的防御机制（defense mechanism）使个体无论在工作中还是生活中都适应良好，因为他们善于利用或能够获得较多的社会支持。应激状态下，人们可能会由成熟的防御机制（如利他、幽默等）退化到不成熟的防御机制上（如否认、逃避等），这样常使患者适应不良，并引起躯体和精神损害。全科医师在接诊过程中给予患者提供必要的支持，将有助于患者恢复成熟的防御机制，促进其对应激适应的成功，从而改善躯体和精神的症状。

3.积极的人生态度　积极的人生态度和消极的对待生活对健康产生不同的影响。在一个长达35年的纵向研究中发现青少年悲观是成年和晚年后健康不佳的一个明显的危险因素，而安慰剂的效应证明了积极展望对健康结局的重要性。全科医师可以在患者生命周期过程中出现危机或其他情况时给予患者期望的指导，用一些鼓励的话调动和保持患者的希望、培养患者对前景的积极展望对患者的治疗有重要的意义。

（三）个体和社会支持的资源

面对应激，个人控制的概念对有些人患病，有些人免于患病只能作出部分解释。按照健康结局模式的概念，处于应激状态的个体，其个性特征、社会支持资源亦对其健康结局产生积极或消极的影响。持久力（hardiness）是一个用来评价个体资源的指标，它有3个特征：第1个特征是强烈的个人控制的感觉；第2个特征是做以完成某种任务、达到某种目的或参与某些活动；第3个特征是挑战，就是将变化看成是发展个人能力的机会。在这三方面都突出者，健康状况比较好。通常应激增加时疾病增加，但对于持久力良好者，疾病发生的概率减少。了解这个概念有助于全科医师评价患者对应激的反应。

社会支持（social support）是衡量个体社会资源一个广泛应用的指标。它是指个体感受到来自家庭、亲戚和社会其他方面（如同事、朋友、医师、社会团体和社区等），在精神和物质上得到的慰藉、关怀、尊敬或者帮助。社会支持以及个体对它的感知影响个体的心理适用，缓和其应激反应，增强个体对自己应对能力的信心，从而产生积极的健康结局。其支持的数量和质量都很重要。有些人的满意度来自个别亲密的朋友，有些人的满意度源于强大的社会网。

疾病和健康的相互转换是受多种因素影响的。生活应激事件影响着健康的结局。这些影响既受个体的遗传素质和病理生理的调节，还受到患者的心理和社会因素作用。心理社会因素包括个体的认知评价、应对方式、个性特征、认知类型和社会支持等。临床医师重视心理社会因素的影响将有效的提高缓解患者痛苦的能力，促进患者疾病的早日康复，提高治疗效果。