全科医师在社区诊治呼吸疾病

一、全科医师在社区诊治呼吸疾病

多数呼吸病患者可以在社区得到诊治。全科医师应当熟悉呼吸病的诊断和鉴别诊断，掌握常见呼吸病的治疗方法。为了提高呼吸病诊治能力，全科医师应当重视以下方面。

1.病史　全面了解病史有助呼吸病诊断和鉴别诊断。如吸烟史支持COPD的诊断，过敏性鼻炎和皮肤湿疹史支持支气管哮喘，生食溪蟹或"蛄可能患肺吸虫病，胺碘酮（乙胺碘呋酮）可引起肺纤维化，血管紧张素转换酶抑制剂可引起顽固性咳嗽，胸部放射治疗（简称放疗）可引起放射性肺炎等。

2.体征　由于病变性质、部位、范围不同，呼吸病可以没有体征，当然也可以出现体征。全科医师应当认真做体格检查，如果发现体征，应当掌握体征的特点，因为特殊性的体征对于诊断往往有十分重要的价值。如局限性吸气相干啰音提示气管或主支气管阻塞（如肿瘤），弥漫性呼气相干啰音支持哮喘或喘息型支气管炎。背部一侧上肺湿啰音提示肺结核，两下肺细湿啰音支持弥漫性间质性肺纤维化或左心功能不全。

3.实验室检查和辅助检查　全科医师应当掌握与呼吸病诊治有关的各项实验室检查和辅助检查。有些检查项目应当在社区医院开展，如X线胸透或摄片、超声检查、简易肺功能（时间肺活量）、皮肤试验等。另外一些检查应当转到上级医院或专科医院去进行，如CT、磁共振、纤维支气管镜（简称纤支镜）、放射性核素等。即使在社区不能开展的检查，全科医师也应当掌握其检查原理、检查方法、指征和禁忌证、正常值及其影响因素和临床意义等。这样才能选择适当的检查项目，对患者作适当的介绍和指导，对检查结果能进行适当的评价和分析。

4.治疗方法　全科医师不仅要掌握呼吸病治疗的常用药物，如止咳祛痰药、平喘药、抗生素、抗感冒药等，也要掌握一些专科医师使用的药物，以便患者从专科医师或专科医院转回社区时继续治疗，如抗凝药、肿瘤化疗药。社区医院不能开展的治疗如手术、介入、放疗、机械通气等，全科医师也应当掌握其适应证、禁忌证、并发症、风险、费用等，作为临床决策的依据以及为服务对象提供参考意见。

5.诊治规范或指南　近年来，各专科都推出了常见疾病的诊治规范或指南（guidance），呼吸病领域也不例外。诊治规范是带有共识性的，是专科医师必须参照执行的医疗行为规范。全科医师接诊的病种十分广泛，在处理原则上还是要参照专科的规范来做。因此必须重视继续教育，关注各学科进展动态，认真学习规范，跟上时代的步伐。

6.循证医学　“规范”所反映的是过去研究的结果，是共识性的。循证医学（evidence based medicine）则以网络光盘等为传播媒体，不断推出最新研究的结果。循证医学“循”的是证据，这种证据不是动物实验，不是理论推导，不是基础研究，而是临床实验，是以人为对象的研究结果。循证医学研究的结果不断地改变人们对医学问题的认识，重新评估以往的治疗方法，推出新的理念和认识，更新知识。因此全科医师必须懂得循证医学，并根据循证医学的结果来改变医疗行为。循证医学推出的证据是有等级的，全科医师应当学会评价证据。最优秀的证据（A级）应当是随机分组、双盲对照、大样本、多中心、客观指标、远期影响、统计处理有意义、多个临床试验结论一致或基本一致。

7.药学服务　全科医师在给患者药物治疗时，必须坚持全程化药学服务（pharmaceutical care）。让患者懂得药物治疗的必要性，药物治疗的可能效果和风险，指导用药的剂量，给药途径、用法和疗程，注意疗效和不良反应，注意用药的依从性，以及药物的安放保存和去向等，做到合理用药、安全用药。