临床预防服务的内容和方法

三、临床预防服务的内容和方法

临床预防也称个体预防，其服务对象是健康人、无症状者和患者。全科医师在临床工作中，向上述对象提供预防保健服务。由于慢性病预防控制工作的日益重要和全科医师在临床预防工作的优势，临床预防工作应在全科医师日常工作中占据重要地位。临床预防服务的内容和方法有：患者教育、健康危险因素评价、疾病筛查和发现病例、免疫接种、化学预防以及周期性健康检查。

（一）患者教育

对患者的健康教育是一种特定的干预方式，是临床预防服务不可缺少的环节。其目的是给患者提供健康信息，戒除不良行为，改变不正确的生活方式，采取有益于健康的生活方式；通过医患交流，让患者了解自身健康隐患和疾病发生、发展的规律，从而规范患者的遵医行为，主动开展预防保健措施，减少疾病的发生，减轻疾病的危害。

患者教育（patient education）是全科医师通过了解求医者的健康危险因素，进行个体健康危险因素定量与其健康损害效应之间关系的分析，从而与求医者共同制定改变不良健康行为的可行性计划而实施的。患者教育是临床预防服务中的一个重要内容和措施，不容忽视。其具体内容以一级预防和二级预防为主，涉及范围很广，包括儿童保健、心理卫生、意外事件预防、个人卫生与环境卫生、预防接种、增进医患关系、饮食营养、讲解人体生理学知识、伤残康复等方面；同时也应根据个体的具体情况而有针对性地进行教育，如相关疾病发生和发展的规律、健康危险因素所起的作用和危害、相应的预防保健和治疗措施、患者自身的责任和义务等。在实施过程中需明确以下几个问题：①患者想知道什么？②患者应该知道什么？③患者对疾病的认识程度和健康的观念有多少？④患者对所受健康教育的知识理解和掌握了有多少？⑤实施中可能会遇到的困难和解决的办法。

目前推荐的健康教育项目有：劝导戒烟；预防睡眠障碍，提高睡眠质量；合理营养，平衡膳食；保持正常体重；提倡适当的体育运动；改进遵医行为，增加医师和患者之间的信任度；指导女性患者自我检查乳房；了解各种恶性肿瘤早期的信号，如中老年人大便习惯改变、大便出血、无痛性血尿、反复咳嗽或咯血、不明原因消瘦等；预防艾滋病和其他性传播疾病；增强心理防范能力，防止因社会等因素引起的心理疾患。

（二）健康危险因素评价

健康危险因素（health risk assessment）是指存在于体内外环境中能促使疾病发生、发展，乃至死亡的不利因素。它对疾病的影响是长时间、间接的，具有潜伏期长、特异性弱、联合作用强、多因多果和广泛存在的特点。影响健康的主要危险因素有：①自然环境因素，包括物理、化学、生物等；②社会环境因素，包括职业、经济状况、文化素养等；③生活行为和方式，包括饮食、运动、不良嗜好、风俗习惯、意外事故、精神状态等；④生物遗传因素，包括机体的新陈代谢、遗传和变异等；⑤公共卫生服务，包括医疗卫生保健制度、服务设施、服务范围、服务水平、质量和效果等。健康危险因素评价是指从采集病史、体检和实验室检查等过程中收集有关个体的危险因素资料，判断其在相关疾病发生、发展中所起的作用，为今后对危险因素的个体化干预提供依据。全科医师长期工作在社区，与居民建立了良好的朋友关系，彼此互相信任，为全面、客观评价个体的健康状况和危险因素打下了扎实的基础，并能通过提供连续性服务动态观察预防效果，制定下一步计划。

全面评价健康危险因素需包括姓名、性别、年龄、婚姻状况、职业、文化程度、身高、体重、血压、实验室检查结果（如血糖、血脂）；不良的生活行为和方式（如吸烟）；暴露与不良的环境因素及相关的职业；既往疾病和疾病家族史等。

全科医师应定期对个体或家庭开展全面的健康危险因素评价，做好记录，找出危险因素与疾病发生、发展的内在联系和规律，针对个体提出干预措施，并动态观察效果，完善个体化的健康维护计划。

（三）早期发现，早期诊断

早期发现和早期诊断是预防医学中的二级预防，目的就是要阻断疾病向临床期发展。由于全科医师在社区遇见的问题大部分处于早期未分化阶段，及时发现诱发因素，有利于控制和减缓疾病的发展，提高治疗效果，节约医疗成本，也容易获得患者的信任和配合，因此早期发现和早期诊断疾病是全科医师开展临床预防服务的重要手段之一，也是效益最明显的临床预防措施。

1.疾病筛查　疾病筛查（screening）应用快速、简便的体格检查和实验室检查方法，推断未被识别的疾病或健康缺陷，从外表健康者中查出可能患病者。用于疾病筛查的试验称筛查试验（screening test），应同时具有敏感性、特异性、可靠性、可预测性等特点，试验阳性或可疑弱阳性者应到医院进一步诊断。该试验还可用于高危人群，以便尽早发现并控制危险因素，预防疾病的发生。

目前通过筛查可早期发现的疾病有高血压、无症状冠状动脉硬化、肥胖、高胆固醇血症、糖耐量异常或糖尿病、结核病、乳腺癌、子宫颈癌、肝癌等。这种方法可使患者能尽早明确诊断，得到有效的治疗，减缓疾病的发展，提高生命质量和降低死亡率；节约医疗费用；避免疾病晚期所承受的痛苦。

2.病例发现　病例发现（case finding）是对就诊患者以检查、测验或问卷形式进行调查，希望发现患者就诊以外的其他疾病。如为排尿不畅的老年患者测血压以检测是否有高血压病。病例发现是医师在日常工作中易于执行且有效的预防措施。

（四）免疫接种

免疫接种（vaccination）是指用特异性抗原或抗体使人体获得对疾病的特殊免疫力。它可以构成人群免疫屏障而控制疾病流行，是有效的预防措施。

1.预防接种　预防接种也称人工免疫，是指用病原微生物或其代谢产品接种于人体，使人体产生特异性免疫力。通过提高人群免疫力来达到保护人体免于发病和控制疾病流行，甚至消灭疾病。它可分为人工自动免疫和人工被动免疫两大类。

1）人工自动免疫：是用免疫物质接种人体，使人体自动产生特异性免疫力。接种后一般于2～3周产生免疫力，持续时间可达数月至数年之久。用于接种的免疫物质即疫苗可分为五大类。

（1）灭活疫苗：是用免疫原性强的病原微生物灭活后制成。其优点易于保存，有效期长，一般为1年左右；缺点是需要注射的次数多，注射的剂量大，人体反应较明显。流行性乙型脑炎疫苗、狂犬病疫苗等属于这类疫苗。

（2）减毒活疫苗：用免疫原性强而毒力弱的活菌、病毒株制成。其优点是接种次数少，剂量小，一般只需注射一次，且免疫效果好，持续时间长甚至终身具有免疫力。缺点是保存条件高，需冷冻；当接种对象免疫力低下时可能会出现被接种者感染或死亡；一旦病毒和细菌死亡，疫苗就失去活性。卡介苗、脊髓灰质炎疫苗、麻疹疫苗、流行性感冒疫苗等都是减毒活疫苗。

（3）亚单位疫苗：又称组分疫苗，是从病毒、细菌株抗原中提取的一种或几种具有免疫特性的生物活性物质制成。它只含有1～2种主要表面蛋白，没有核酸，因此就能减少疫苗的不良反应和致癌的可能性。流行性脑脊髓膜炎多糖体疫苗、百日咳组分疫苗等已被应用。

（4）基因工程疫苗：是采用DN A重组技术，使目前难以分离培养的病原体中有保护性抗原的成分大量表达而制成。它可激发良好的免疫应答，不存在毒力上升的危险。目前使用的有乙型病毒性肝炎基因工程疫苗。

（5）类毒素：是指通过减毒失去致病性而保存抗原性的细菌毒素制成。它能使人体产生抗体，如白喉、破伤风类毒素等。

2）人工被动免疫：是接种含有特异性抗体的免疫血清、免疫球蛋白和转移因子，以获得现成的免疫力。特点是起效快，但维持时间短，主要用于接触者紧急预防。常用的有丙种球蛋白、免疫血清等。

2.计划免疫　计划免疫是根据传染病疫情监测和人群免疫力状况分析，按科学的免疫程序，有计划地对特定人群进行预防接种，以提高人群的免疫水平，达到控制和最终消灭传染病的目的。计划免疫是一项覆盖面广、接种对象确定、计划安排明确和效果显著的系统性工程。通过预防接种，我国消灭了天花，控制了霍乱和人间鼠疫，麻疹、白喉等传染病的发病率明显下降，传染病的死亡率显著降低。

目前我国卫生部规定的计划免疫接种有麻疹病毒活疫苗，脊髓灰质炎三价混合疫苗，百日咳疫苗、白喉类毒素、破伤风类毒素混合制剂（百白破混合制剂），卡介苗和乙型病毒性肝炎疫苗。接种对象为7周岁以下（包括7周岁），以后适时的加强免疫也在计划之中，目的就是使儿童获得对麻疹、脊髓灰质炎、百日咳、白喉、破伤风、结核病和乙型病毒性肝炎的免疫力（表9-1）。

表9-1　我国儿童计划免疫程序

3.成人接种　我国目前还没有统一的成年人免疫计划。成人免疫接种需根据年龄、职业和个体健康状况而定。

（1）从事特种职业人群：如医护人员是乙型病毒性肝炎的高危人群，应正规接种乙型病毒性肝炎疫苗；兽医、畜牧业人员应接种布鲁菌病疫苗、狂犬病疫苗和炭疽菌苗。

（2）生活在特定环境下人群：如监狱管教人员、收容所工作人员应接种乙型病毒性肝炎疫苗，白喉、破伤风混合制剂；出差或旅游可提前接种前往地高发传染病的疫苗。

（3）具有特殊健康状况人群：接受血液透析患者应接种乙型病毒性肝炎疫苗等。

（五）化学预防

化学预防（chemo-prophylaxis）是指通过对无症状者使用药物、营养、矿物质或者其他天然物质，减少疾病的发生。如让怀孕的妇女早期服用叶酸，以减少胎儿神经管缺损的危险性等。

（六）周期性健康检查

周期性健康检查（periodic health examination）是运用格式化的健康筛选表格，根据不同年龄、性别、职业等健康危险因素，为个体设计的健康检查计划。它整合了临床医疗和预防保健的具体措施，以达到早期发现病患和危险因素并及时干预的目的。它制定的标准可参考有关资料：①本地区存在的主要危害居民健康的疾病和问题；②有可行有效的预防和治疗措施；③有相关的检查方法，且简便易行，居民易于接受。周期性健康检查计划是居民来就诊时针对个体的健康危险因素而实施的，因此具有高效率、好效果、广覆盖、低成本等优点。

成人周期性健康检查可以早期发现疾病和危险因素，及时采取预防措施，阻断疾病发展。根据我国目前疾病的发生状况及相应的危险因素，成人周期性健康检查应包括能筛检以下疾病的项目。

1.高血压病　高血压病是我国最常见的心血管疾病，可以引起心、脑、肾等重要器官的并发症，危害健康，影响生命质量。因此测量血压是每一次周期性健康检查的必需项目，一般主张舒张压在11.3 kPa（85 mmHg）及收缩压在18.62 kPa（140 mmHg）以下者，至少每2年测量一次血压；舒张压在11.3～11.84 kPa（85～89 mmHg）者，每年至少测量一次血压。也有建议3～20岁的儿童和青少年每年测量一次血压，25岁以上的人每次就诊都应测量血压，有高血压家族史或其他危险因素者应经常测量血压。发现血压增高应及时治疗，并定期随访。

2.冠状动脉硬化性心脏病 冠状动脉硬化性心脏病的预防重点在于相关的危险因素，所以应检查血压、血糖、血清胆固醇、体重、有无吸烟、饮食情况、体育锻炼方式和工作及社会压力等。

3.脑血管病　脑血管病主要的危险因素有高血压，糖尿病，各种心脏病如冠状动脉硬化性心脏病、风湿性心脏病等，所以应进行血压、血糖和各种心脏病项目的检查。

4.高胆固醇血症　低密度脂蛋白（LDL）和胆固醇是动脉粥样硬化的重要危险因子，所以应定期检测。有专家建议无相关症状者每隔5年检测一次，以前已发现血清胆固醇增高者间隔时间应更短。

5.糖尿病　糖尿病可引起致命的代谢并发症，同时也是冠状动脉硬化性心脏病、先天性心脏病、脑血管病等的重要危险因素。目前建议对所有怀孕24～28周的妇女进行口服葡萄糖耐量试验，以检查妊娠糖尿病；对肥胖、有糖尿病家族史、妊娠糖尿病史的糖尿病高危人群等可定期测定空腹血糖。

6.肺结核　我国肺结核的发病目前呈上升趋势，每年新发患者为145万，现有5.5亿人感染过结核分枝杆菌（简称结核杆菌），感染率高达44.5%，活动性肺结核患者约450万，患病人数占据世界第2位。由于该病有良好的预防措施和敏感、简便的检测方法，而且治疗效果较肯定，因此可常规进行X线胸透或胸片检查；对结核高危人群进行皮肤结核菌素试验，以便早期发现病例。但目前发现结核杆菌耐药率增加，给治疗带来了困难，因此结核病的预防显得尤其重要。

7.吸烟　吸烟本身并不是疾病，但它却是心、脑疾病及恶性肿瘤等的重要危险因素之一，所以吸烟应为成人周期性健康检查的内容。

8.乳腺癌　乳腺癌的危险因素为：有该病的家族史、12岁以前月经初潮、30岁以后初产、50岁以后绝经、终身未育、肥胖症、卵巢疾病史、子宫内膜癌等。常用的检查方法有：乳房自我检查、体格检查、乳房X线摄像和B型超声波检查。检查间隔时间可根据年龄和相关的危险因素而定。一般建议对40岁以上的妇女每年进行临床乳房检查，50岁以上妇女每年或2年进行一次乳房X线检查；对于具有乳腺癌危险因素者可考虑从35岁起定期进行乳房临床检查。

9.子宫颈癌　任何有性生活的妇女都有可能发生子宫颈癌，而有不洁性生活史、子宫颈糜烂者危险因素更大。早期筛检的方法有子宫颈脱落细胞涂片检查。一般建议：对18岁以上有性生活的妇女每年进行一次子宫颈脱落细胞涂片检查，对高危人群检查的间隔时间应缩短，每年1～2次。

10.结肠、直肠癌　结肠、直肠癌的危险因素有：肿瘤的家族史、息肉史、慢性肠炎等。常用的检查方法有：直肠指检、大便隐血试验。若高度怀疑可进行纤维肠镜检查，目前已开展无痛镜检，大大减少了患者的痛苦，但费用较高。美国肿瘤协会建议对40岁以上成人每年进行一次直肠指检，50岁以上人群每年检查一次大便隐血。

11.慢性乙型病毒性肝炎　目前我国乙型肝炎病毒携带者和慢性患者已达1.3亿人，其中10%可演变为肝硬化和肝癌。所以早期发现病毒携带者和慢性患者，密切跟踪随访已刻不容缓。虽然慢性乙型病毒性肝炎至今仍无确切的治疗办法，但早期发现、早期治疗可延缓疾病的发展，减少并发症，提高生命质量。一般建议对无症状者进行常规乙型肝炎病毒感染检测；所有孕妇在首次产前检查时应进行乙型肝炎病毒表面抗原的检测。

12.代谢综合征　代谢综合征是一种综合病症，例如高血压、高血脂、高血糖、肥胖这些疾病有一个共同的病根，就是胰岛素抵抗，这就构成了综合征的条件。目前我国已有肥胖患者700万人，特别是青少年肥胖的越来越多；高血压患者有1亿人；糖尿病患者3千万～4千万，因此代谢综合征的发病率很高。通过测量血压、体重、腹围，检测血糖、血脂等，可以诊断代谢综合征。

上述所列的是成年人常用的检查项目，在具体工作中可以根据情况参考执行，并不断完善、不断更新。

对于其他年龄组推荐的检查项目，我国还没有统一的标准。根据表9-2可进行周期性健康检查，具体执行时可根据情况进行调整。

表9-2　不同年龄、性别的周期性健康检查

续表

注：①有相关危险因素者；②有毒物接触史者；③饮用水缺氟者。