全科医师应诊的四大任务

二、全科医师应诊的四大任务

全科医师在临床工作中，大量的工作是进行临床医疗服务，Stott和Davis（1979年）把医师应诊（consultation）中的主要任务归纳为4个方面：①确认并处理现存问题；②对连续性问题进行管理；③根据时机提供预防性照顾；④改善患者的就医、遵医行为。

（一）确认并处理现存问题

这一环节是全科医师应诊的中心任务。全科医师使用的模式不同于传统的生物医学模式，而是“生物心理社会”医疗模式，这就要求他不仅需要进行生物学方面问题的诊断，同时还需要回答另一种问题，即患者为什么要来看病、患者的心理和社会背景如何。全科医师的岗位和任务也决定了他们的工作态度与价值观，即接纳所有的患者，对其进行首次评价处理；其中大部分就诊的是常见疾患（包括疾病与症状），有一部分甚至不一定是疾病，而且疑难危重病例很少。因此，全科医师对患者的不同需求都必须保持高度敏感，才可能作出适当的回应。同样全科医师所制定的处理计划不仅仅是一张药物处方，而应该涵盖健康咨询、生活方式指导、协调关系等整体化照顾。

（二）对慢性问题进行管理

全科医师对患者的健康提供长期、全面的照顾，因此他应诊的任务就不仅仅是处理急性、暂时性健康问题，而且要把健康照顾的范围扩大到患者已知的长期慢性的健康问题上。

（三）根据时机提供预防性照顾

无论患者以何种原因就诊，医师要针对其具体情况进行个别的、适当的预防照顾。对于全科医师而言，他的服务内涵本身包括疾病的预防、诊疗与康复，其中以预防工作最为重要，同时全科医师与患者接触密切，可长期跟踪患者的身心状况，容易得到患者及其家属的信任，所以全科医师应担负起患者及其家属的预防保健工作，可以根据不同的时机提供卫生教育、预防注射以及周期性健康检查等预防保健服务。

（四）改善患者的就医、遵医行为

医疗服务可分为4个层次：①自我服务；②亲友帮助；③基层保健医师处理；④专科医师处理。实际上2/3的健康问题都是在前2个层次上解决的，既包括初次出现的问题，也包括慢性病程中的某些小波折。患者就医过多反映了患者的依赖心理和过于敏感、紧张的情绪，这显然对保持个人的身心健康无益；就医过少表现了个人健康信念和价值观方面的一些错误观念，这容易使其疾病被延误诊治。因此全科医师的重要任务之一就是启发患者：什么情况下应该及时就医？什么情况下不需要就医？什么情况下应该利用哪一个层次及类型的医师和医疗机构？使其对自身的保健能力和需求有一个正确的理解，从而能主动与医师配合，使医疗服务达到最佳效果。

全科医师还需要了解患者的期望，满足患者就医的需要，提供全面的健康照顾，医患关系不和谐的一个原因就是往往医师所提供的帮助与患者的愿望相违背。全科医师要使患者对所提供的医疗保健服务满意并遵从医嘱，就必须了解患者的需求和目的。Mcwhinney在“超越诊断”一文中详细描述和总结了促使患者就医的原因，分为以下7个方面。

1.躯体的痛苦超过了忍受的限度　由于疼痛、躯体的痛苦、伤残带来的生活不能自理，已将患者折磨到不能忍受的程度，这些疾病来势快、症状严重、矛盾突出，如发高热、不能入睡的剧咳、肢体功能引起进食困难等，患者的目的是尽快解除痛苦。

2.心理的焦虑达到了极限　焦虑是患者心理的长期困惑而导致的不安和痛苦的结合。它并不亚于疾病的痛苦，可以使患者失去理性，可以使患者整日忐忑不安，也可使患者出现许多莫名其妙的症状。焦虑对于患者是一个较为严重的问题，患者可以直接告诉医师原因，也可能患者无从说起，这就需要医师的沟通技巧和思维推理能力。

3.出现信号行为　患者体验到自己出现的症状可能预示着某种疾病的先兆，希望医师能对此作出满意的解释。患者的这种感觉也可能确是疾病的表现，也可能是与疾病无关的误解。全科医师一方面要注意患者的健康信念模式（即患者对问题的理解），另一方面要仔细分析其原因，以便早期发现问题并作一圆满的解释和处理。

4.出于管理上的问题　要求医师开诊断证明、病假条、办理就业体检等。

5.机会就医　因其他原因接触医师，而顺便提及自己的症状。这些症状多半不被患者重视，多为陪着亲属看病时联想到自己的某些症状而告知医师。机会性就医有时可发现患者的严重问题，不容忽视。

6.出于个人预防保健的目的　进行周期性的健康检查，如定期测血压、查尿糖等。

7.随访　随访可以分为医师进入患者家庭进行随访，或医师约患者定期来诊所随访，也有路遇患者的机会性随访。随访的目的性较强，一般出于医师的诊断、治疗、追踪病情、给患者支持和保持良好的关系的需要。随访是全科医师的一大特色，有助于密切医患关系，了解疾病全部演变过程，进行初级卫生问题的调查。

了解患者就医目的，全科医师就可以有的放矢，因势利导，进行疏导，培养患者正确的就医行为，同时也可以提高患者的遵医嘱性。近年来，国外进行了大量研究，发现患者不遵医嘱行为的发生率很高。总的来说，约1/3患者完全遵医嘱，1/3患者遵医嘱但不严格，1/3患者几乎不遵医嘱。

在实际工作中，全科医师只能决定或指导患者使用何种药物以及如何使用，然而是否用药、用多少实际上却是由患者自己决定的。这种不遵从医嘱的行为是由多种因素造成的，主要包括以下几种。

（1）患者对医师的满意或信任程度：曾有报道指出约30%的患者对从医师那里得到的信息和劝告不满意，这种不满意必然容易导致患者不遵医嘱的行为。

（2）患者对医嘱内容理解不清，记忆不清，尤其是同时需要服用几种药物而每种药物服法、剂量又不一致，或服用方法复杂时，更易出现错服、漏服现象。这在老年人、慢性病患者、文化程度低者中尤其多见。

（3）费用超出了所期望的程度：目前部分药物价格比较昂贵，如果超出了患者所能负担的价格，患者往往不取药或自行减少服用。

（4）治疗方式的复杂程度：治疗内容越复杂，患者越不容易遵从。

（5）治疗或检查给患者带来的痛苦程度：所进行的治疗或检查越痛苦，患者就越不愿意接受。

（6）患者对治疗作出主动性改变：一般神经症、慢性病患者对医嘱作出的改变较多，这种改变有时会带来严重的后果。

提高遵医嘱性，改善全科医师诊断、治疗的效果，应是全科医师和患者共同努力，来解决社会心理问题。针对上述原因，全科医师在工作中可采用以下办法提高患者的遵医率。

（1）提高对医师的满意度：对于全科医师而言，由于与患者接触密切，可长期跟踪患者的身心状况，容易得到患者及其家属的信任。

（2）采取各种办法提高患者对医嘱的理解、记忆和执行程度，比如详细说明药物的用法，并让患者复述以确定其了解用法；一旦需要使用多种药物，尽可能采用相同的服药时间；尽可能简化治疗方案。

（3）为患者着想，合理使用药物和辅助检查，尽可能使用价廉物美的药物，避免乱用药、重复检查。

（4）抓住要点，避免开出过多的药物或对患者作过多的要求。

（5）可能情况下，根据患者的具体情况，按指导、合作型和互相参与型医患关系的模式进行医患接触。