房室交界区和束支不应期在体表心电图的测定

第七节　房室交界区和束支不应期在体表心电图的测定

任何部位的心肌组织(包括传导系统在内)，在其被一次冲动兴奋或冲动通过该处后，该处心肌便产生不应期(绝对不应期与相对不应期)，在这段不应期内若给予该处心肌再次刺激，将发生冲动的传导阻断或传导迟延。在生理状态下呈现的这种现象叫干扰;在病理状态下出现这种现象叫传导阻滞。在临床心电图中传导阻滞就象干扰的影子一样，如窦房干扰与窦房阻滞、房内干扰与房内阻滞、束支干扰(即室内差异传导)与束支阻滞等。它们是在生理和病理的条件下转化的。在心律失常的心电图中，房室交界区和束支传导系统中所引发的传导异常现象十分常见，如干扰现象、隐匿传导、超常传导、空隙传导等均易在此处发生。而识别这些现象最基本的要求就是要掌握传导系统的不应期长度测定，即通过体表心电图的一些表现来确认房室交界区或束支不应期的长度，从中分析各传导异常的基本特征，最终得出正确诊断。

在分析复杂的传导异常心电图时，不掌握传导系统的不应期长度测定是很难进行的。本文从临床心律失常心电图分析的实际出发，重点叙述房室交界区及束支传导系统在生理和病理状态下的不应期长度测定方法。并同时介绍与不应期测定有关的心律失常。

一、正常状态下房室交界区及束支不应期长度在心电图中测定方法

(一)交界区不应期长度测定

1．绝对不应期　以P波起始后0．04s开始到ST段及T波的交接处。心电图表现为室上性冲动的P波(包括窦性冲动)落于此处发生下传受阻现象，即P波的未下传。这种现象又称为房室交界处的完全干扰。

2．相对不应期　从绝对不应期的结束部位开始到T波的终末部结束。心电图表现为室上性冲动的P波落于此处发生于传迟延现象。即P波下传心室形成QRS波群，但P－R间期相延长。这种现象称为房室交界区的不完全性干扰。

3．临界相　位于绝不应期与相对不应期的交接处。心电图表现为室上性冲动的P波落于生理不应期的同一部位(即RP间期相等)，但其P波的传导状态却不同，临界相P波的传导方式常见下列四种类型:传导中断、迟延、隐匿传导、反复搏动。

(二)束支生理性不应期长度测定　在生理状态下，绝大多数人体心脏的双侧束支(左束支、右束支)不应期长度是不同的，其中右束支不应期长于左束支居多。束支的不应期长度大致是以P－R段的某处(不易确定)到T波的终末部。其中束支的生理性绝对不应期是以出现一侧完全性束支阻滞图形的最短RP作为其长度，当然这种情况下所测得的也可能是束支的相对不应期而导致束支传导迟延所造成的完全性束支阻滞图形。束支的相对不应期是出现不完全性束支阻滞图形的RP间期做为其长度。通常这类束支阻滞又称为室内差异传导，生理性3时相束支阻滞。

上述传导系统不应期长度的测定均是在正常生理状态下进行的。由于冲动落于此处可发生不同的干扰现象，会给心电图的分析带来一些麻烦，实际上这种传导异常都是一种正常的生理反应，并不能提示传导系统的病变。如常见的房性期前收缩未下传，房性期前收缩伴P－R间期延长，连发房性期前收缩伴隐匿传导致假性房室传导阻滞，隐匿性交界性期前收缩，隐匿性交界区夺获，室内差异传导等。这些干扰现象均可通过传导系统不应期长度测定进行解释，从而鉴别一些复杂心律失常的相似现象。

二、病理状态下房室交界区及束支不应期长度在体表心电图中的测定方法

房室交界区或束支发生病变后，其中有一种表现就是不应期的延长。心脏传导阻滞的定义就是根据这一点确定的，即由传导系统病理性不应期的延长而导致心房P波脱离生理期不应期后而发生的传导迟延或传导中断叫传导阻滞。这和干扰的形成机理是截然不同的。干扰是因为P波落于生理不应期(即在T波终点前发生)而阻滞是因P波落于生理不应期之外(即在T波结束后发生)。那么传导系统发生病理性变化使不应期延长，这个长度是多少呢?在这段测得的不应相之内会发生哪些心律失常的现象以及在测得的不应期之外又会发生哪些心律失常?这是一个很复杂的问题，解决这个问题的关键还是集中在不应期长度的测定。特别是在临床心电图中所出现的不同房室比值的房室传导阻滞，房室传导阻滞时的超常相传导，频率依赖性束支阻滞，双束支主干部阻滞等。因此，掌握传导阻滞状态下的不应期长度测定对于分析房室传导阻滞及束支阻滞是非常重要的。

(一)房室传导阻滞时交界区不应期长度的测定

1．绝对不应期　脱离生理不应期而未下传P波与前一QRS波群所构成的最长RP间期，而且其后的P－R间期一定要超过任何一组夺获的P－R间期(如不超过夺获的P－R间期，所测R－P长度可能是相对不应期)，这个RP间期长度就是房室传导阻滞时的交界区绝对不应期长度。对其测定的要求:①在同一份心电图中必须测量未下传的最长RP间期。②同一份心电图中需有心室夺获(即窦性下传搏动)。③在RP间期长于预测的绝对不应期的RP时，该P波应下传，若未下传应考虑有隐匿传导或房室传导阻滞伴干扰(即出现脱离不应期的RP间期+下传P－R间期大于逸搏周期长度)。

2．相对不应期的起始部　即与绝对不应期相接壤处，该处房室交界区已能接受室上性冲动的刺激，只是反应迟钝，表现为冲动传导的重度迟缓，即P－R间期延长。具体测定方法:了解生理不应期的室上性P波，距前一QRS波群最近而传导迟延程度最重(下传冲动)的最短RP间期。此处所测得的RP间期与绝对不应期的RP间期几乎是相等的。也可以将此处看作是临界相。这个部位也是房室传导阻滞伴隐匿传导的好发部位。

3．相对不应期的终末部　即与应激期相接壤处。该处房室交界区已基本脱离了不应期，此处发生的室上性P波下传仅表现为传导轻度延迟(P－R间期略长)。具体的测定方法是脱离了生理不应期的室上性P波距前一QRS波群最远而传导轻度延迟(较窦性下传的P－R间期略长)的RP间期。此处所测得的RP间期长度与相对不应期起始部所测得的RP间期长度之差为相对不应期的宽度。了解在房室传导阻滞状态下的不应期长度的变化对心电图的影响是解释心电图一些现象的基础。

房室传导阻滞时不应期长度测定仅限于频率依赖性一度房室传导阻滞即间歇性一度房室传导阻滞，二度Ⅰ型房室传导阻滞，二度Ⅱ型房室传导阻滞及高度房室传导阻滞。特别是诊断房室传导阻滞伴干扰时，不应期长度的测定是最有价值的。在恒定房室比值的二度Ⅱ型房室传导阻滞不适于做不应期长度测定。

(二)束支阻滞心电图时单侧束支及双侧束支不应期长度测定　束支阻滞心电图形成的病理基础是:束支的不应期延长、束支的断裂、束支传导延迟。而束支的不应期延长在心电图表现为间歇性束支阻滞或束支阻滞同时伴有房室传导阻滞(指双束支主干部阻滞)。本节主要讨论在快频依赖型间歇性束支阻滞时束支不应期长度的测定。

1．单侧束支不应期延长时，其不应期长度测定的方法是在间歇性束阻滞的心电图中出现一侧束支阻滞图形的最长R－P间期。此时测定的无束支的阻滞图形的最短R－P与呈束支阻滞图形的最长R－P间期为临床界P－P间期，两者非常接近，有时甚至重叠，这就是常指的临床界心率性束支阻滞。

2．双束支主干部阻滞(二度)时束支不应期长度的测定。在双侧束支主干部发生阻滞后，若双束支不应期均延长，但延长的程度不同时。其测定方法:①阻滞重侧显示出该侧束支阻滞图形，其长度仍然是出现束支图形的最长R－P间期(中间可以夹有未下传P波)。②轻侧则显示出房室传导阻滞，其长度是距离前一个QRS波群最远而未下传的P波，此RP间期就是阻滞轻侧束支的不应期长度。

心脏不应期长度测定在分析心律失常时的具体用途，以及其所导致的心律失常现象可参考相关章节。

(王永权　陈清启)