心电图判断良恶性室性心律失常的价值

第一节　心电图判断良恶性室性心律失常的价值

面对室性心律失常，非常重要的一项工作是要分析其危险程度，即辨别其究竟属良性心律失常还是属恶性心律失常。辨别室性心律失常的良恶性，一般要综合临床多种信息和资料来确定。

一、概述

Lown分级影响较为深远。1971按危险性将这些患者的室性期前收缩形式分为六级(0～Ⅴ级)，认为室性期前收缩形式分级越高，患者的预后越差，猝死的机会就越多。这种分级方法一经公布，就为临床广泛接受。然而，随着临床应用的不断深入，也发现其有着明显的局限性:首先，该分级只重视室性期前收缩的频发程度，忽略了心脏和全身的整体情况，比如:有无器质性心脏病?心功能如何?有无可纠正的原因?有无抗心律失常药物的致心律失常作用?其次，Lown和Wolf的观察对象是特定的患者群(急性心肌梗死患者)，没有理由将其推广到其他类型的心脏病患者，更没有理由将其运用于无心脏病基础的功能性室性期前收缩患者。再次，多项研究均未证明Lown分级级别高的警告性心律失常、复杂性心律失常在预示严重室性心律失常中的价值。

因此，如何正确鉴定室性心律失常的良恶性程度成为临床工作者十分关注的问题之一。目前较为统一的认识是，根据室性心律失常的预后意义、相关症状及血流动力学状态而分为三类:A类:良性室性室性心律失常。对生命安全不构成威胁，并非治疗的重点，主要指的是无器质性心脏病的室性期前收缩或非持续性室性心动过速;B类:有预后意义室性心律失常。对生命安全构成潜在威胁，需要进行预防性治疗，主要指的是器质性心脏病患者的室性期前收缩或持续性室性心动过速;C类，恶性或致命性心律失常。对生命安全构成现实的威胁，需要马上采取针对性治疗，主要指有血流动力学后果的持续性室性心动过速、心室扑动和心室颤动。这种分类方法立意是科学的，也比较严谨，问题是操作性稍差，容易受到来自患者和医生两方面主观因素的干扰。

二、室性心律失常的分类

室性心律失常包括快速性室性心律失常和过缓性室性心律失常。快速性室性心律失常包括室性期前收缩、室性心动过速、非阵发性室性心动过速、心室扑动和心室颤动;过缓性室性心律失常包括心室自搏心律、过缓性室性逸搏心律和心室停搏。根据心电图室性期前收缩的形态，室性心动过速可大致分为单形性、多形性、尖端扭转型、双向性、紊乱性、并行性室性心动过速。

三、室性心律失常良恶性的心电图判断

区分室性心律失常良性或恶性可参考下述条件:①观察QRS波群:如果QRS波群高、窄，高度超过20mm，宽度不超0．12s，升支、降支平滑，降支与T波连续，无S－T段、T波倒置，常为良性，反之常为恶性。②观察一幅心电图或Hoiter监测，可按Lown分级判断室性心律失常良性或恶性。0级:无室性期前收缩;1级:室性期前收缩少，＜30次/h;2级:室性期前收缩多，＞30次/h;3级:多形性室性期前收缩;4a级:成对室性期前收缩;4b级:连续3次以上室性期前收缩;5级:RonT性室性期前收缩。3级以上室性期前收缩为恶性，但常有例外，应具体情况具体分析。③心室晚电位阳性者，出现室性心律失常恶性者居多。④心率变异(HRV)越低，说明心脏植物神经调节不健全，出现室性心律失常常为恶性心律失常。⑤有器质性心脏病，例如心肌梗死、冠心病、心肌病、心脏瓣膜病，以及Q－T间期延长、心搏骤停复苏后，出现室性心律失常，均易发生猝死。⑥程序电刺激(PES):如果室性心律失常患有器质性心脏病，心功能不良(EF＜40%)，或晚电位阳性，应进行PES检查，如果用1个期前收缩刺激能诱发出室性心律失常，猝死的可能性为22%～33%。应筛选有效药物进行干预。

(一)室性期前收缩良恶性的心电图判断

见本章第二节病理性和功能性室性期前收缩鉴别诊断和处理。

(二)室性心动过速良恶性的心电图判断

1．恶性室性心律失常的心电图特征包括:①心率＜30～40次/min的心室节律;②心室扑动和心室颤动;③紊乱性室性心动过速;④多形性室性心动过速;⑤尖端扭转型室性心动过速;⑥室性心动过速的频率逐渐加快有蜕变为心室颤动趋势的室性心动过速;⑦＞230次/min的持续性单形性室性心动过速;⑧综合一些心电信息指标显示心电基质不稳定的室性心动过速。如合并急性缺血性ST－T变化、Q－T间期延长、Q－T间期缩短、异常J波(Brugada波)、缺血性J波、巨大J波、异常T波(T波电交替，持续性幼年性T波)，巨大倒置T波，Niagara瀑布样T波、Episilon波、等位性Q波等。

2．良性室性心律失常的心电图特征凡经认真检查，确无心脏结构或心功能异常改变的特发性室性心动过速;多数起源于右心室流出道和左心室后间隔特发性室性心动过速。

3．有争议的良性室性心律失常如并行性室性心律失常，在没有证据证明这些心律失常的确是恶性的情况下，给予过度的治疗是不应该的。需要结合临床，根据患者有无器质性心脏病基础，尤其是有无急性心肌梗死、有无心功能不全等因素综合判断。

(三)需要结合临床才能鉴别良恶性的室性心律失常　反复性非持续性单形性室性心动过速可以无器质性心脏病基础，预后一般良好，但个别也可发生猝死。如发生在器质性心脏病患者，尤其多见于冠心病和心肌病，则要结合临床进行判断。

加速性室性自主心律多发生于有器质性心脏病的患者，少数发生于没有器质性心脏病患者。尽管加速性室性自主心律一般不引起血流动力学障碍，但要结合临床，考虑具体患者、具体器质性心脏病的情况与严重程度，采取相应的治疗措施。

综上所述，通过对心电图的分析，可以对绝大多数室性心律失常的良恶性做做出正确的判断，个别情况，需要全面分析患者的血流动力学状态、心脏功能及基础心脏病等情况，才能作出正确的判断。即便是通过心电图就可对室性心律失常的良恶性进行判断，但切记不要否认结合临床的重要性，一定要对包括心电图在内的众多临床信息进行深入思考后再下肯定或否的结论，必要时进行严密的治疗观察，防止发生严重的后果。