立体心电图

第二节　立体心电图

立体心电图(three－dimensional ECG)也称三维心电图，是在常规心电图、心向量图和三维空间基础理论的基础上形成的一种新的描述心电活动的方法。心电图应用于临床已有一百多年的历史了，心向量图也有五十多年的历史，但在临床工作实践中，人们发现这两者都不能完整的反映心脏整个的除极过程，即连续的空间立体心电向量环。心电向量图是空间立体心电向量环经过一次投影在额面、水平面、侧面形成的，而心电图是空间立体心电向量环经过两次投影形成的，因为都经过了投影所以都损失了部分心电信息。立体心电图仪可以24道同步记录12导联心电图，3导正交心电图，9导时间、变向时间和连续心电向量图，从而解决了心电向量图不能分析心律失常的不足。从理论上讲，立体心电图有助于弥补心电图和心电向量图由于投影而造成的心电信息的丢失，从而弥补心电图和心电向量图的不足。

一、溯源与简介

自1903年Einthoven发明心电图机并应用于临床以来，心电图历经百年而不衰，由于科学技术的发展其在心血管疾病的诊断、治疗与预防中的作用也越来越重要，但其反映空间心脏电激动有一定的局限性。

早在1920年就对心电向量图有了一定的认识，但心电向量图的广泛应用是在1956年Frank导联体系提出后。心电向量图优于心电图的地方在于能清楚记录心脏各瞬间向量的方位、速度和运转方向，比心电图能更细致、全面的反映心房除极、心室除极、心室复极的空间心电变化。但由于其是单周期记录所以不能反映心律失常。

1957年Selvester等提出时间向量图，采用特殊照相机(以每秒75mm或100mm速度移动胶片)拍摄荧光屏上多个周期的向量环，从而将P－QRS－T向量环沿时间轴展开。1989年我国学者赵峰教授研制成了立体心电图机，其通过计算机技术，在正交心电图基础上，将额面、水平面、侧面的X轴和Z轴顺钟向按横坐标展开，形成时间向量图;又将Y轴、Z轴逆转90°，顺钟向按横坐标展开，形成变向时间向量图;同时连续同步描记三个面的心电向量图，形成连续向量图。将时间向量图、变向时间向量图、连续向量图、正交心电图同步记录为立体心电图。再与12导联常规心电图同步描记，实现24个通道同步描记，这样既可以方便大家参考12导联心电图学习立体心电图，又可以方便同步对比分析这些信息(图68－3)。但是一定要注意心电图与向量图是用两种导联体系记录出来的图形，因此两者不是完全等同，要综合分析他们的关系。

图68－324　导联同步记录的左束支传导阻滞的立体心电图

图中左侧为12导联心电图和正交心电图，右侧部分为额面、水平面、左侧面的变向时间向量图(CT－VCG)、时间向量图(T－VCG)、连续向量图(C－VCG)。

二、临床应用

自立体心电图机问世以来，其在临床的应用已经取得了一定的价值，特别是在宽QRS波群的鉴别中有着很重要的作用。此外，立体心电图还可用于心肌缺血的定位等。

宽QRS波群是临床上十分常见的异常心电波形，常见的有束支传导阻滞、WPW预激综合征旁路前传、室性期前收缩、室上性期前收缩伴室内差异性传导、室内传导阻滞等。现在有很多种鉴别的方法，包括Wellens流程、Kindwall流程、Brugada流程、Vereckei流程等一系列的方法。其实用立体心电图则可以很好的鉴别宽QRS波群。左束支阻滞时，表现为左侧的回心支泪点密集;右束支阻滞时，表现为右侧的回心支泪点密集;预激综合征时，可见QRS环起始40ms内泪点密集现象和环体形状明显改变，预激综合征旁路前传表现为QRS环起始20～40ms内泪点密集;室内差异性传导除了形态、转向等改变外，QRS环体终末部可见泪点密集的附加环。室性心动过速的QRS环变化较规则，经一定时间(泪点密集时间总和)，到达传导束中、晚期泪点疏、间距大。

三、评价与展望

心电图在临床上的应用已积累了大量的资料，并形成了一个专门的学科。而立体心电图作为一种新型的检查方式，较好的涵盖和表达了心脏生物电活动的连续性、空间性。解决了心电向量图不能诊断心律失常的缺陷。但由于缺乏大规模的临床应用研究，尚未得到临床广泛认可。2010年卫生部已经立项，正在通过十家医院进行多中心循证医学研究，其临床应用价值将进一步得到证实。相信随着医学的进一步的发展，立体心电图将以其能直观、全面显示空间心电变化的优势，解释心电图产生原理，弥补心电图诊断不足之处，广泛应用于临床医疗、教学和科研。

(王红宇　王彩星　李俊伟)