食管心脏电生理检查诊断心律失常的优点与不足

第九节　食管心脏电生理检查诊断心律失常的优点与不足

一、优点

(一)食管导联P波鉴别心律失常　发生心律失常时辩别有无P波或了解P波与QRS波群的关系具有重要的诊断意义，但许多心律失常因体表导联P波不清无法诊断或误诊。利用食管导联P波振幅较高，不易被其他波形掩盖的特点往往可以明确以下心律失常的性质。

1．窦性心律失常　①窦性静止或窦房阻滞;②窦性心动过速伴束支阻滞。

2．房性心律失常　①心房内传导阻滞;②房性期前收缩伴心室内差异性传导;③房性期前收缩二联律未下传;④房性心动过速或心房扑动伴2∶1房室传导等。

3．宽QRS波群心动过速　①室性心动过速伴房室分离;②室性心动过速伴室房逆行传导;③室上性心动过速伴心室内差异性传导;④逆向型房室折返心动过速;⑤心房扑动或颤动沿房室旁路顺向传导;⑥室性心动过速合并房性心律失常等。

(二)无创性心房标测

1．窦性心律　窦性心律时P_V1－P_E间距可粗略代表房间传导时间，房间传导障碍时此间距明显延长，测量双极食管导联P波时距还可了解左心房除极时间。在食管导联近端(P_Ep)和远端(P_Ed)同步记录时可了解左心房激动方向，P_Ep领先于P_Ed时说明左心房激动自上而下，反之自下而上。

2．房性异位激动　如P_E早于P_V1出现，说明异位激动起源于左心房，反之则起源于右心房，结合下壁导联P波形态可分别判断异位激动起源于左、右心房的上部或底部。

3．隐匿性房室旁路的定位　显性房室旁路可通过各导联中δ波的极性判断旁路部位，隐匿性旁路因不能显示预激图形，可在诱发顺向型房室折返性心动过速或者逆行P波后，根据不同导联的R－P^－间期和P^－波形态作出鉴别:①左侧隐匿性房室旁路:逆行心房激动呈左侧偏心性，P^－_Ⅰ倒置、P^－_V1直立，R－P^－_E间期＜R－P^－_V1间期，R－P^－_E间期＞90～110ms;②右侧隐匿性房室旁路:逆行心房激动呈右侧偏心性，P^－_Ⅰ直立、P^－_V1倒置，R－P^－_V1间期＜R－P^－_E间期;③间隔部隐匿性房室旁路位:逆行心房激动在间隔部先出现，激动顺序呈中心性，然后同时向左、右心房扩展激动。逆行P波在食管导联和V₁导联中几乎同时出现，R－P_E＞70ms可与慢－快型房室结折返性心动过速鉴别。

4．房室结折返性心动过速　①慢－快型房室结折返性心动过速:心房和心室几乎同时激动，食管导联可显示逆行P波隐埋在QRS波群中或其后，R－P^－_E＜70ms。有时逆行P波在V₁导联表现为假性r波，下壁导联表现为假性s波;②快－慢型房室结折返性心动过速:逆行P波在QRS波群前，R－P^－间期＞P^－－R间期。

(三)检测各部位不应期及了解心脏传导特性

1．检测心脏各部位的顺向不应期　①窦房结不应期;②心房肌不应期;③房室交接区顺向不应期;④房室结快径路不应期;⑤房室结慢径路不应期;⑥房室旁路顺向不应期。

2．评价窦房结、房室交接区的起搏与传导功能，辅助确定有无病态窦房结综合征以及隐性房室传导阻滞等。

3．揭示房室结双径路或多径路传导，了解其电生理特性以及引起的多种心律失常。

4．了解预激旁路电生理特性及检测多发性旁路　①揭示隐性、隐匿性预激旁路;②制造完全性心室预激，能比体表心电图更进一步定位旁路;③利用各条旁路不应期不一致的特点，采用心房程控期前刺激技术可检测出多发性旁路。

5．阐明阵发性折返性室上性心动过速的形成机制、诱发窗口以及区分类型。①窦房折返性心动过速;②房内折返性心动过速;房室结折返性心动过速;③房室折返性心动过速;④束支折返性心动过速。

6．可安全有效终止心房扑动、阵发性室上性心动过速及分支型室性心动过速等。

(四)研究复制一些常见和少见的心电生理现象

1．多部位的裂隙现象　①心房;②房室交接区;③束支或分支;④房室旁路;⑤假性束支裂隙。

2．各部位的蝉联现象　①心室;②房室旁路;③房室结双径路;④心房。

3．不同类型心动过速的拖带现象　①心房扑动;②房室折返性心动过速;③房室结折返性心动过速。

4．1∶2房室传导现象　①房室结双径路;②预激旁路。

5．多部位的频率依赖性传导阻滞　①心房;②房室交区;③束支;④房室旁路

6．折返现象等。

二、诊断心律失常的不足与误区

(一)刺激与记录部位较少，限制了心律失常的诊断范围

1．无法记录希氏束电图，不能了解房室传导阻滞是位于希氏束以上部位还是希氏束以下部位。

2．对房室旁路还不能详细定位，通常经食管心房刺激只能记录体表心电图，无法象心内电生理一样进行详细的心内标测，故不能对旁路进行详细定位。

3．对某些阵发性室上性心动过速尚无法作出明确诊断，例如快－慢型房室结折返性心动过速与慢旁路逆行传导形成的顺向型房室折返性心动过速。

4．预激综合征患者经食管间歇性起搏心室时，因为在刺激波后出现两种宽大畸形QRS波群，可误诊存在多发性旁路。

5．因稳定起搏心室较困难，无法稳定显示房室结及房室旁路的逆向传导特征，故不容易诊断逆向型房室结双径路及隐匿性房室多旁路。

6．检测窦房结功能时，刺激频率较快容易在左心房至右心房之间形成逆向传导阻滞，使实际到达窦房结的冲动明显减少，造成窦房结恢复时间正常的假像。

(二)诊断心律失时容易形成的不良反应

1．病态窦房结综合征患者在快速心房刺激停止后可能出现极度延长的窦房结恢复时间，会造成晕厥、应及时起搏治疗。

2．快频率心房刺激时偶会诱发心房颤动、心房扑动等房性心律失常，一般能在短时间内自行复律。但对存在预激旁路且顺向不应期较短者会伴发极快心室率，情况危急时需紧急电复律。

3．对器质性心脏病患者，由于心脏起搏增快心率，会诱发心绞痛或心肌缺血。

(三)诊断心律失常的几个误区

1．以刺激波(S)代表左心房激动　因剌激波尾迹过大容易掩盖P波或者P波矮小不易辨认，当心房起搏无法辨认S波后的P波时，通常将起止明确的S波作为左心房激动的标志。所以多年来一直采用剌激脉冲波作为左心房激动的标志来检测窦房、心房间、房室传导时间以及心房不应期，然而这种方法极易造成误诊。由于刺激电极在食管内，距左心房尚有一定的距离，尤其在心房程控期前刺激偶联间期较短时，存在食管导管电极至左心房之间的传导延缓现象，容易造成心房不应期缩短和逆向房间传导阻滞的假象(图66－34)。

图66－34　食管导管电极至左心房之间的传导延缓现象基础刺激周期700ms，S₁－S₂间期500ms，S₂－S₃间期250ms的S₁s₂s₃心房期前刺激。在滤波双极食管导联中可见到S₃后延迟出现的P₃波，S₃－P₃间期为80ms，造成实际P₂－P₃间期为300ms，S₂s₃间期与P₂－P₃间期有50ms的互差。此时测量食管导联P₃波起始至V₁导联P₃波终未时间仅为100ms，如单从V₁导联S波结束开始测量P₃时间为150ms，可误认为左右心房间发生传导延缓(纸速50mm/s)

2．检测房室交接区不应期　心房程控期前刺激中P₂波后不再出现R₂波时的最长P₁－P₂为房室交接区有效不应期。当发生房室交接区裂隙现象时，会存在R₂波脱漏后再次出现的现象。此时应该取R₂波脱漏前的最长P₁－P₂间期为房室交接区有效不应期。

3．两侧束支不应期相近且传导速度不一致，造成束支不应期测量困难。在心房程控期前刺激中，随着偶联间期的缩短，两侧束支因不应期不一致而发生同步不等速、互差＞40～60ms的传导延缓时，即形成传导较慢一侧束支的完全性阻滞图形，两侧互差＜40ms便形成传导较慢一侧束支的不完全性传导阻滞图形。两侧束支发生同步等速传导延缓时，QRS波群会逐渐或突然恢复正常，同时伴有P－R间期延长。食管心脏电生理检查中大多数的完全性束支阻滞是由于两侧束支传导速度不一致造成，仅根据QRS波群的形态来判断束支的有效不应期较为困难，只能大致了解束支的相对不应期。

4．与不应期相关的房室传导改善现象　一般认为房室交接区文氏阻滞点和2∶1阻滞点的正常范围分别为≥130次/min和≥180次/min。但在相同频率的连续心房起搏时，经常可见出现房室文氏或2∶1传导后又恢复为1∶1房室传导的现象，或者在相同的心房起搏频率时，因第1次刺激波与前一心搏的间期不等而分别造成房室2∶1或1∶1传导的现象，均貌似房室交接区发生超常传导。但这种现象主要为快速心房刺激或者因心动周期改变，造成房室交接区不应期缩短形成，此时应结合房室交接区不应期长短来综合判断房室传导功能(图66－35)。

5．房室结双径路传导与房室传导阻滞的鉴别　房室结双径路患者在心房刺激时常常会出现S－R间期突然延长，形成房室传导的不典型文氏现象，酷似房室传导阻滞。目前有采用在非程控S₁s₁心房刺激时，发生S－R间期增量＞60ms便诊断为房室结双径路的情况，某些心电图诊断房室结双径路也沿用了此标准，是不够严谨的。如何鉴别房室结双径路传导还是单纯的房室传导阻滞，有时较为困难。此时应结合临床并采用在非程控S₁s₁心房刺激时，S－R间期发生成倍跳跃式延长诊断房室结双径路传导较为可靠(图66－36)。如果S－R间期未达到成倍跳跃时，可根据心房程控期前刺激时有无S₂－R₂间期跳跃＞60ms来判断。对于极少数房室结双径路不应期较接近，慢径路递减传导能力较差，快、慢径路传导时差减少的患者，可能无论S₁s₁刺激还是S₁s₂刺激，均不会出现明显跳跃现象，只有依靠诱发出房室结折返性心动过速来排除房室传导阻滞。

图66－35　与不应期相关的房室传导改善现象

A示S₁s₁ 170次/min的心房起搏，第1次S波的R－S间期为460ms，房室之间出现2∶1传导

图66－35　(续)与不应期相关的房室传导改善现象

B示同样给予170次/min的心房起搏，在窦性心动周期相同的情况下，第1次S波的R－S间期缩短至360ms，其后房室之间便恢复为1∶1传导。在相同起搏频率下房室传导功能改善系前心动周期改变后，其后房室交接区的不应期相应缩短造成

图66－36　S1s1刺激诱发慢－快型房室结折返性心动过速

图示窦性心律时心电图正常。经食管给予10次心房起搏，见S波均稳定起搏心房，房室间出现3∶2传导。第2、5、7、10次S波后的P－R间期出现成倍延长并跨越了下一次S波，刺激停止后诱发出慢－快型房室结折返性心动过速，逆行P波出现在V₁导联QRS终末，形成假性r波。表明S－R间期成倍延长诊断房室结双径路传导较可靠

6．心房与心室同步起搏　通常食管心脏电生理检查以起搏心房为主，当导管电极插入较深或起搏电压较高时也可起搏心室。一般认为，在起搏心室的同时无法起搏心房。但是，为降低起搏阈值，食管导联的电极间距远远宽于心内电极导管，当一对电极间距较宽时，食管内起搏部位可相当于包括左心房及左心室的部位，从而引起心房和心室同时起搏。此时心电图上应该同时出现P波及QRS波群，但往往由于P波被宽大畸形的QRS波群所掩盖无法证实。此时，除了滤波双极食管导联中能分别显示出P波和QRS波群外，还可以从起搏结束后造成窦性周期后移来判断在起搏心室的同时起搏了心房(图66－37)。经食管同时起搏心房与心室为非生理性起搏，应尽量避免。其次心室起搏的宽大畸形QRS波群极易误诊为房室旁路下传引起的心室预激图形，应注意鉴别。

图66－37　经食管心房与心室同步起搏

左侧隐匿性房室旁路患者，基础刺激周长500ms的经食管心房程控期前刺激，见S₁波后出现紧随心室起搏引起的呈右束支阻滞型的宽大畸形QRS波群。图A为S₁s₂250ms时，S₂波后的R₂波群畸形程度加重，双极滤波食管导联中可见心房起搏引起的P₂波(箭头处)，表明同时起搏了心房与心室。随后诱发1次心室内折返引起的呈左束支阻滞型的QRS波群，其ST段上出现1次旁路逆传性P^－波，并引起不完全性代偿间期。B图为S₁s₂递减10ms(240ms)时，见S₂波后呈右束支阻滞型的QRS波群消失，但是清晰见到起搏引起的P₂波，其后出现窄QRS波群以及经旁路逆传的P^－波，代偿间期仍不完全。说明虽然S₂时心室肌进入有效不应期未激动，但是P₂波却能下传引起心室激动。A、B图说明经食管起搏确实同时激动了心房与心室

(李忠杰)