食管心脏电生理检查技术

时间：2022-05-05 理论教育版权反馈

【摘要】：国产刺激仪与记录仪为一体的新型食管心脏电生理检查仪能在发放刺激脉冲同步记录体表12导联心电图和食管导联心电图，可以满足检查的要求。使用新型食管心脏电生理检查仪时，直接将双极食管导联连接在食管导管的一对电极记录，刺激仪输出端与另外一对电极连接即可。进行检查时刺激电压应高于起搏阈值2～5V，以保证全部有效起搏心房。食管电极能有效起搏心房后，再按临床需要进行心脏电生理检查。

第二节　食管心脏电生理检查技术

食管心脏电生理(Esophageal cardiac electrophysiology method)检查是一项经食管起搏心脏来进行临床心脏电生理诊断和治疗的技术。该方法利用食管与心脏解剖关系密切的特点，将电极导管经鼻腔送入食管，应用心脏刺激仪发放直流电脉冲，通过贴近心脏的食管电极对心房或心室进行调搏;同时，记录体表及食管内心电图以获得心脏各部位的电生理参数，从而揭示某些心律失常及其发生机制，诊断和治疗某些心律失常等。该方法简单易行，相对安全，不需要大型仪器，在一定范围内能替代心内电生理检查，尤其适合基层医院。

一、仪器设备

(一)一台能够发放各种程控和非程控电脉冲的心脏刺激仪，要求操作简单、频率和程控计数准确，起搏电压能在0～40V之间连续调节。

(二)一根专用2极、4极或6极食管电极导管。因起搏阈值与两电极的面积和间距呈反比，适当增加电极面积和极间距能降低起搏阈值，采用调整极间距或多极起搏的方法能使起搏阈值降至10～25V。

(三)一台带示波的心电图机或多导程生理记录仪，如有冻结、储存功能则能有效捕捉瞬间出现的心电生理现象或进行心房标测以了解激动顺序。国产刺激仪与记录仪为一体的新型食管心脏电生理检查仪能在发放刺激脉冲同步记录体表12导联心电图和食管导联心电图，可以满足检查的要求。

(四)检查室内应备有氧气、抢救药品及心脏除颤器等以防止意外。

二、操作方法

(一)放置食管电极　患者平卧记录12导联心电图作对照。用纱布将经过消毒的电极导管顶端涂上适量的润滑剂，将导管顶端略弯曲，然后从患者一侧鼻腔徐徐插入，动作要轻、慢、稳，尽量减小导管头部对咽喉壁刺激。如导管到达咽部有阻力并出现恶心时，可稍许旋转导管，同时嘱患者作吞咽动作，随之将导管送入食管。对咽喉部刺激较敏感者可向咽部喷少量1%地卡因液，或采用其他一些减轻反应的方法(如嘱患者喝水、作深呼吸等)。导管误入气管时患者会出现剧烈咳嗽或气急，此时应将导管退出重新插入。当导管进入35～40cm或到达按身高测算公式计算［(受检者身高+200)÷10］cm时，电极基本位于相当于左心房水平。将导管尾端电极与心电图导联(通常采用V₁导联)连接后上下略微调节电极在食管内位置，待录得最大振幅双相或直立P波时将导管固定，导管尾端电极与刺激仪输出端连接后即可测试起搏阈值。使用新型食管心脏电生理检查仪时，直接将双极食管导联连接在食管导管的一对电极记录，刺激仪输出端与另外一对电极连接即可。

(二)测定起搏阈值　以快于自身心率10～20次/min的频率刺激，逐步将起搏电压从低调高，直至心房被稳定起搏后的最低电压即为起搏阈值(Pacing threshold)。进行检查时刺激电压应高于起搏阈值2～5V，以保证全部有效起搏心房。不同的患者因心房肌应激性不同，电极在食管内位置不同以及接触是否紧密等因素影响下，起搏阈值不尽相同，一般在15～25V。如高于此值患者会感到灼痛，甚至极少数患者躯干随刺激频率发生跳动，此时要设法将起搏阈值降低。常用方法有:①仔细调整导管电极在食管内位置，使电极贴靠左心房最近;②交换近、远端电极的极性;③使用多电极导管改变两电极的极间距;④采用负极居中，正极分别位于负极的近端和远端两侧的双正极法起搏或多极法起搏，由于增加了电极面积和极间距，起搏阈值可明显降低;⑤导管反复消毒使用后，电极金属表面严重氧化或连接线接触不良等通常是使起搏阈值增高的主要原因，应及时更换新的电极导管，提倡一次性使用食管电极导管。食管电极能有效起搏心房后，再按临床需要进行心脏电生理检查。

(三)调节感知

1．感知灵敏度　刺激仪的电脉冲需感知R波或P波后经过一个延时间期再发放，以防电脉冲落入心脏不应期和易颤期，可保证刺激安全有效。将感知灵敏度(Perceived sensitivity)的旋钮由低向高缓慢旋转，当听到刺激仪中发出的蜂鸣声与示波器上的心搏一致时表明已感知正常。灵敏度过高会误感知较小的干扰信号，灵敏度过低则无法有效感知心电信号。

2．感知不应期　刺激仪在感知R波或P波信号后不再感知其他信号的一段时间称为感知不应期(Perceived refractory period)，感知不应期设置应＞R－T间期及＜R－R间期，通常设置在0．3s，可防止仪器对R波之后T波的再感知。

三、刺激方法

临床应用的刺激方式、方法较多，可分为以下几个方面:①按是否能程序控制分为程控刺激和非程控刺激两种;②按刺激频率分为起搏、超速、亚速、猝发等刺激;③按刺激程度的强弱分为阈上刺激和阈下刺激;④按发放方式可分为定时、定数和任意发放等。

(一)非程控刺激法(Nonprogrammed stimulation)　亦称S₁s₁法，是一种恒定频率或变频的刺激脉冲(图66－3)，适用于测定窦房结功能和房室交接区功能、阐明房室结双径路、研究预激综合征机制、诱发和终止阵发性室上性心动过速等。常用有以下几种:

1．分级递增刺激法(Increasing stimulation levels)　为最常用的非程控刺激。采用比自身心率快10～20次/min的频率开始刺激，每次刺激30～60s，每级递增10～20次，直到需观察的电生理现象出现止。

2．连续递增刺激法(Continuous increasing stimulation)　开始时采用接近自身心率的频率进行刺激，随后连续的逐渐递增频率，直至终止心动过速。

3．超速刺激法(Speeding stimulation)　采用高于心动过速30～50次/min的频率连续刺激，以不超过10次为宜，如未能终止可反复应用。此为最常用的终止室上性心动过速刺激法，一般最高频率不宜超过300次/min，但对于心房扑动则需高于扑动的频率刺激才能终止。

(4)亚速刺激法(Stimulation of Azov)　采用低于心动过速的频率进行连续刺激，较缓慢的电脉冲随机进入折返环路终止窗口内可终止心动过速，较安全但效果较差，仅适用于频率较慢的心动过速。

(5)短阵猝发刺激法(Paroxysmal burst stimulation)　采用比心动过速快40%左右的频率发放5～10次电脉冲，用于终止室上性心动过速效果最佳，但有一定危险性。可采用第1个刺激脉冲与前R波同步，以避开心脏易损期。

图66－3　非程控S1S1刺激

图示窦性心律时P－QRS波群形态正常，经食管心房发放8次频率75次/min的S₁s₁刺激，见每次刺激波(S波)后均紧跟P－QRS波群，表明电刺激稳定起搏心房形成P波，并经房室结—希浦系下传至心室产生正常QRS波群。刺激结束后的代偿间期略长于窦性周期，表明心房刺激激动同时侵入窦房结形成不完全性代偿间期(纸速:25mm/s，下同)

(二)程控期前刺激法(Programmed before the stimulation period)按事先编排好的程序进行期前刺激，可在基础刺激情况下发放期前刺激，也可在自身心率的基础上发放期前刺激。适用于心脏不应期测定、阐明房室结双径路、研究预激综合征机制、诱发和终止阵发性室上性心动过速、揭示常见的电生理现象等。常用有以下几种。

1．S₁s₂刺激法　为最常用的程控期前刺激法。发放6～8个S₁基础刺激，然后配以1次S₂期前刺激。S₁s₂偶联间期以每次间隔10ms或20ms的时间从舒张晚期逐次提前刺激(负扫描)，也可从舒张早期逐次延后刺激(正扫描)，一般采用负扫描(图66－4)。

(2)s₂s₃或S₂s₃s₄刺激法　在S₁s₂剌激基础上增加S₃或S₄期前刺激，分别固定各期前刺激的偶联间期后，以最后一次期前刺激进行扫描。

(3)PS₂或RS₂刺激法　采用患者的P波或R波触发S₂，在自身心搏4～8次后配发一次S₂期前刺激进行负扫描或正扫描。

(4)各种期前刺激法刺激时，S₁基础刺激必须稳定有效起搏。因电生理特性与心动周期长短相关，基础心率稳定才能保证期前刺激得到的电生理数据准确。

图66－4　S1s2程控期前刺激揭示房室结双径路以及诱发慢－快型房室结折返性心动过速

图66－4示基础刺激周长600ms时的心房程控S₁s₂4∶1刺激，每4个S₁刺激后紧跟了一个S₂期前刺激，S₁s₂间期每隔10ms进行负扫描，每组S₁s₂间隔5s。可见到第1次S₂后的S₂－R₂间期较短，R₂波群呈右束支阻滞图形;第2次S₂－R₂间期突然明显延长，R₂波群形态恢复正常，显示出房室结双径路传导的电生理特征;第3次S₂后诱发出慢－快型房室结折返性心动过速(纸速:10mm/s)

四、各波形、间期及其意义

(一)电脉冲刺激波　简称为S波，在心电图上表现出高尖的钉状波。起搏电极极性相同时，在不同的导联上S波的方向不同;起搏电极的极性不同时，在同一导联上表现出不同方向的S波，根据S波间距可测出起搏频率或期前刺激的偶联间期。然后观察每次S波后是否有紧密相关的P波，如无P波表示该次电脉冲起搏无效(心房处于有效不应期时例外)。

(二)心房激动波　电脉冲有效起搏心房后，会在S波后出现与窦性激动顺序不同的P波，食管导联P波领先于V₁导联系左心房先激动之故。P波在V₁导联最清晰，呈双峰直立状，故V₁为常用的记录导联。当P波不清时，一般习用起始清楚的S波作为测量心房激动的起点。窦性心律和心房起搏时，采用滤波双极食管导联与V₁导联同步记录还能粗略测出房间传导时限。

(三)心室激动波　心房起搏时，正常情况下QRS波群形态应与窦性激动一致。当心房起搏频率和期前刺激偶联间期的改变或激动下传途径不同时，QRS波群形态会异常。此时要根据心脏电生理特性进行分析，要注意房室传导关系和QRS波群外形。例如可疑预激旁路患者，心房起搏频率增快或期前刺激偶联间期缩短，使房室结传导减慢或阻断，心房激动经旁路下传成分明显增加，造成S－R间期缩短，QRS波群逐渐呈现完全预激图形，从而明确诊断。