小儿心电图分析方法

第四节　小儿心电图分析方法

一、阅图注意事项

(一)熟悉有关心脏解剖生理、电生理和心电向量等方面的基础理论　不具备有关心脏解剖生理、电生理和心电向量等方面的基础理论知识，就无法理解各种心电图发生和发展的规律。不论激动的发生或传导，均与心脏的电生理有关。如果不具备心肌细胞电生理方面的基本知识，对心律失常的发生机制就难以理解。不掌握左前分支的解剖知识和心室除极综合向量的产生原理，就无法理解左前分支阻滞的心电图表现。不掌握正常房、室除极的综合向量图，就难以理解房、室肥大时，由于各房、室综合向量改变所致的心电轴偏移和各导联的电压变化。不了解房室间的异常传导途径，就无法理解预激综合征的各种心电图表现。可见，掌握这些基础知识对心电图分析极为重要。

(二)结合临床资料　心电图记录的只是心肌激动的电学活动，而且还受互相拮抗和个体差异等多方面的影响。许多心肌疾患，特别是早期阶段，心电图可以正常。多种疾病可以引起同一种图形改变，例如心肌病、脑血管意外、肺炎等，都会出现异常Q波，不可随便诊断为心肌梗死;小儿早期右心室占优势，V₁的电压较高，不可随便诊断为右束支传导阻滞或右心室肥厚;同样V₅电压增高，在正常小儿仅能提示左心室高电压，而对长期高血压或有瓣膜疾病的患者就可作为左心室肥大的依据。因此，在检查心电图之前应仔细阅读申请单，必要时应亲自补充询问病史和重作必要的体格检查，根据病因和体征对可能出现的心电图变化作出初步估计。

(三)对心电图描记技术的要求　心电图机必须保证经放大后的心电信号不失真，阻尼、时间常数合乎要求，走纸速度稳定，毫伏标尺无误;描记时应尽量避免干扰和基线飘移;描记者应了解临床资料及掌握心电图分析方法;应根据临床需要及心电图变化，决定描记时间的长短和是否加作导联。例如，疑右心室大时应加作V₃R导联;遇V₃导联T波倒置而V₅导联T波直立，一定要加作V₄导联;对右位心者，应左、右上肢导联反联，加做V₂～V₆R导联。对于心律失常者，要取P波清晰的导联;房性期前收缩时做长Ⅱ导联;室性期前收缩时做长V₁导联，描记长度最好能达到重复显示具有异常改变的周期。

分析心电图时必须熟悉小儿心电图的正常变异，只有如此才能去伪存真。例如，P波一般偏小常无意义，儿童P波偏尖。由于体位和激动点的位置关系，Ⅲ、aVF导联P波低平或浅倒时，只要P_Ⅰ直立、P_aVR倒置，并非异常。QRS波振幅随年龄增加而递减。儿童右心室和心室嵴部电位较占优势，横位时Ⅲ导联易见Q波，“顺钟向转位”时V₁、V₂易出现“QS”形波，呼吸可导致交替电压现象等。儿童易见S－T段斜形轻度抬高，有J波者S－T段易抬高;有自主神经功能紊乱者可出现S－T段压低，体位、情绪、饮食等也常引起T波减低，儿童V₁、V₂、V₃导联T波倒置机会也较多。

(四)态度认真负责　对心电图分析错误或遗漏诊断，都会对患者贻误治疗。心电图工作者应本着对患者健康负责的态度，认真测量和分析心电图，决不可粗心大意，仅凭粗略印象就急于作出结论。

二、心电图分析内容与方法

(一)定性分析和定量分析　定性分析是基础，先将各导联大致看一遍，注意P、QRS、T、U各波群的有无及其相互关系，平均电轴的大概方位，波形的大小，有无增宽变形，以及ST－T的形态等。若心中已经有数，则对大部分或界限不明确的地方，有目的作一些必要的测量，获得较准确的参数。定量分析是辅助，常用的有P－P间期、P－R间期、QRS时限、Q－T时限以及P和R的振幅等。为了不致遗漏，至少以四个方面要认真考虑:心律问题、传导问题、房室肥大问题和心肌方面的问题。

(二)明确心律概貌及参数测量　仔细阅读所有常规导联的心电图，以明确基本心律是窦性或异位心律，主导及异位节律的心律快慢、规整状况、历时长短，多种节律之间的关系等。如果是异位心律，应了解是持续性的还是间歇性或者是反复发作性，而且应明确此异位心律是主动性的还是被动性的。在心律失常中，主要心律多数为窦性心律，其次是心房颤动，再次为心房扑动。有时在同一份心电图中，主导心律可从窦性变为异位性，亦可从异位性转为窦性。测量参数包括心房率、心室率、P波时限(P波低小者可不测量)、P－R间期、QRS时限、Q－T(Q－Tc)间期及额面平均心电轴度数。

(三)P波异常　包括P波异常、P－R间期与P－R段的变化

1．P波电压与时间异常①P波增宽并有切迹，Ptf－V₁异常、P向量环比正常偏向左后并偏向上，应考虑有无左心房肥大。②P波高尖，电压增高，P电轴右偏，应考虑有无右心房肥大。③电解质异常:低血钾时P波可能增高，T波低平、倒置，U波增高，S－T段降低，可能出现房性或室性期前收缩;高钾血症时P波电压降低甚至P波消失，T波高耸，QRS波群增宽，甚至出现窦室传导。④内分泌疾患:P波低平，T波低平、倒置时应注意排除甲状腺机能降低，而P波增高呈肺型P波，S－T段下移，T波低平，有时出现窦性心动过速、期前收缩、阵发性心动过速、心房扑动、心房颤动等心律失常时，应注意排除甲状腺机能亢进。

2．P波极性异常

(1)P_Ⅰ倒置　见于右位心、左右上肢导联线反接和左心房心律，应注意鉴别。右位心时P电轴与正常相反，指向右前下方，P_Ⅰ、P_aVL倒置，由于QRS环与T环电轴均指向右前下方，故Ⅰ与aVL的QRS波群与T波均倒置;aVR的波形与正常情况下aVL的波形一致。胸前导联V₁到V₅，R波不是逐渐增高，而是逐渐降低，S波逐渐增深。右位心毕竟少见，出现上述情况时一定要注意是否有左右手反联。如确为右位心患者，可左、右手导联反联后，用V₂、V₁、V₃R～V₆R代替正常左位心的V₁～V₆，从而用正常左位心的心电图标准来判断右位心有无房室肥大。左右上肢导联反接主要是操作时粗心大意，心电图表现为肢体导联图形如同右位心，而胸导联QRS波群无异常改变。P_Ⅰ倒置还见于左心房心律，此节律点在左心房后壁者，P_Ⅰ、P_V6倒置，P_V1直立，具有前圆顶后高尖的特征。

(2)P_Ⅲ倒置　P_Ⅰ～P_Ⅲ直立，多见于正常心脏，如深吸气状态、横位心、迷走神经张力增高等，一般无病理意义。

(3)双向性P波　P_Ⅰ双向，P波前半部分浅短而倒置，后半部分宽大而直立，说明左心房负荷增加。P_V1双向，P波后半部分倒置，电压与时间乘积≤－0．03(mm·s)，说明左心房负荷增加。双向P波，深度加高度＞0．20mV，提示左心房肥大。

(4)逆行P波　见于交界性心律、左心房心律和冠状窦心律。冠状窦性心律节律点在右心房后下部，表现为P_Ⅰ直立，P_Ⅱ、P_Ⅲ、P_aVF倒置，P_aVR直立，P－R＞0．12s。

3．P－R间期改变

(1)P－R间期延长　见于一度房室传导阻滞，迷走神经张力增高(P－R间期延长多系一过性，并伴有窦性心动过缓，注射阿托品后P－R间期可缩短)，干扰性P－R间期延长(多见于房性期前收缩)。

(2)P－R间期缩短　见于交界性心律、短P－R间期综合征、预激综合征、干扰性房室脱节等。

4．P－R段偏移　见于心房复极波(Ta波)加大。当心房肥大特别是右心房负荷增大，或交感神经兴奋时，心房复极波加大可延伸至P－R段而使其下垂，并可延伸至J点使S－T段下移，其特点为P波高大，P－R段下垂、S－T段降低(J点型)，下垂的P－R段与S－T段可连成一半圆形凹面向上的曲线。

(四)QRS波群异常

1．QRS电压增高　右胸导联QRS电压增高，见于右心室肥大、右束支传导阻滞、A型预激综合征、正常变异(如新生儿期)、右位心、进行性肌萎缩、假性肌肥大等;左胸导联QRS电压增高，见于左心室高电压、左心室肥大、左束支传导阻滞、B型预激综合征。

2．QRS时间增宽　可考虑以下疾病，如室内束支传导阻滞、心室肥大、预激综合征、室内差异性传导和完全性房室传导阻滞时室性逸搏心律。

3．QRS波畸形　右胸导联出现rsR'波形，见于完全或不完全右束支传导阻滞、正常变异的“室上嵴型”、左前分支传导阻滞、室内差异性传导、完全性房室传导阻滞时室性自搏性节律点位于左束支主干附近;左胸导联出现有切迹的宽大R波，见于左束支传导阻滞、B型预激综合征、室壁瘤、完全性房室传导阻滞时室性自搏性节律点位于右束支主干附近。

4．QRS电轴偏移

(1)心电轴左偏　见于左心室肥大、左束支传导阻滞、左前分支传导阻滞、严重右心室肥厚时假性电轴左偏、正常变异(小儿QRS电轴有时可达－30°)、B型预激综合征、高钾血症等。高血钾症既可引起电轴左偏，也可以引起电轴右偏，发生机制可能由于左束支前后分支传导延迟程度不一致，当左前分支传导延迟程度较重时，引起电轴左偏;当左后分支传导延迟程度较重时，引起电轴右偏。

(2)心电轴右偏　见于左后分支传导阻滞、右心室肥大、右束支传导阻滞、A型预激综合征、高钾血症、悬垂位心脏。新生儿期的心电图主要表现为悬垂型心电位，心电轴＞+90°以后与成人大致相同。小儿正常变异心电轴可达+130°。

(五)ST段异常分析

1．ST段抬高　见于急性心包炎、高钾血症、心脏外伤、心脏电复律后、过早复极综合征等。过早复极综合征系自主神经功能失调引起的过早复极化，表现为ST段呈凹面向上抬高，但无对应导联的ST段下移。抬高的ST段始于R波降支，多能见到J波，ST段抬高的导联T波高耸可达1．0mV以上。ST段抬高与T波高耸多长期不变。运动负荷试验时，60%患者ST段可回到等电位线。早期复极综合征的变异可发生于V₃～V₆及Ⅱ、Ⅲ、aVF导联，也可在V₁～V₃导联上出现。早期复极综合征有时伴有左心室面高电压。对于有过剧烈胸部钝伤病史者，若出现ST段抬高，应考虑到心脏外伤的可能性。心脏电复律后，肢体导联可出现一时性S－T段抬高，持续数分钟即消失，一般不构成分析方面的问题。

2．ST段降低　见于心室肥大或束支传导阻滞时引起的继发性改变、预激综合征、急性心包炎、低钾血症、洋地黄作用、Ta波引起的ST段降低等。心房肥大、交感神经兴奋(运动、负荷试验等)，心房复极(Ta)向量增大，Ta波的前段可使P－R段下垂，后段可延伸至J点使其降低。心电图表现为下垂的P－R段与降低的ST段(J点型)可连成一圆滑凹面向上的曲线，P波多高耸。

(六)T波低平、倒置

1．心脏病变　见于心包炎、心肌炎、心肌病、阿—斯综合征、乳头肌功能紊乱等。乳头肌功能紊乱，听诊时可听到收缩中期以至晚期杂音，同时伴有收缩期喀喇音。心电图特点为:ST－T改变，Ⅱ、Ⅲ、aVF与左胸前导联可见S－T段降低，T波低平以至倒置，有时可呈“冠状T波”，倒置的T波深度不超过5mm。

2．心外病变　见于脑血管意外、急腹症、内分泌疾病等。颅内疾患如脑血管意外、脑外伤、脑膜炎等，均可产生明显的心电图变化。其特点为T波倒置或T波增高，U波增高，Q－T间期延长，ST段轻度降低，偶有异常Q波，心电图变化迅速。急腹症如急性胰腺炎，常可引起T波倒置，可能由于受损的胰腺释放大量胰消化酶至血液，引起心肌坏死或心包炎所致。急性胆囊炎时也可出现T波倒置，可能由于迷走神经反射引起冠状动脉痉挛所致。内分泌疾病引起T波改变见于嗜铬细胞瘤、甲状腺机能减退、肾上腺皮质与脑垂体机能不全等。心外病变引起的T波异常心电图改变多无特异性，主要根据其基本病变进行分析。

3．正常变异与功能性T波改变　见于持续性幼年型T波(又称单纯T波倒置综合征)、心尖现象(又称为孤立性T波倒置)、过度呼吸性T波异常、直立性T波异常、餐后T波异常、心血管神经官能症、“两点半”症候群等。以上改变各有特点，应注意分析鉴别。

4．药物作用与电解质改变　洋地黄、奎尼丁、酚噻嗪类药物等可引起T波改变，低钾血症可致T波低平。

5．医疗措施引起的T波异常　见于起搏性T波倒置、选择性冠状动脉造影、人工与意外低温等。深度低温可使除极过程与复极过程均发生改变，中等度低温只影响到复极，可引起T波异常。有时心室后壁局部冷却(喝冰水)可引起Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波倒置，这可能与冷却的心室局部复极延迟有关。

6．其他　期前收缩后T波异常，多见于有器质性心脏病变者;心动过速后T波改变;Q－T间期延长综合征等。

(七)T波高耸分析　T波高耸对无症状者来讲多无临床意义，可疑者应进行追踪观察。此外，T波高耸可见于高钾血症、左心室舒张期负荷过重、迷走神经张力增高、脑血管意外、急性心包积血、急性心包炎、二尖瓣型波等。

(八)心律失常　对疑有心律失常的心电图，首先要肯定有无心律失常的存在，其次要确定心律失常的类型，最后尽可能找出病因。对于一份心律失常的心电图，主要是分析其心房波、心室波和房室关系(ST－T只有参考价值)，然后再结合临床资料，综合分析，作出结论。

对小儿心律失常的分析，重点要解决以下几个问题:①主要心律是窦性的还是异位。②心律失常的基本类型是什么，是激动起源异常(主动或被动)还是冲动传导障碍，还是两者同时存在。③P波与QRS波究竟有无关系，如果房室各自独立激动，那么控制心房的节律点位于何处，控制心室的节律点又位于何处。④提早出现的搏动，首先确定其性质和起源，是期前收缩、并行心律、反复心律或心室夺获，是哪一种期前收缩(房性、交界性、室性还是窦性)，期前收缩的定位、定性、分级如何，逸搏又是哪一种(结性、室性还是房性)。⑤此种心律失常的临床意义是什么，是否要治疗，如何治疗。

(九)心电图诊断内容和原则　根据心电图诊断质量控制标准的建议(草案)，心电图诊断需遵循以下原则:

1．心电图诊断原则　首先必须全面结合临床。心电图医师可要求临床医师提供临床资料，无充足临床资料或心电图医师缺乏临床经验者，不作病因诊断，只作心律和图像诊断。即使心电图变化非常典型，在缺乏临床资料的情况下，也只能作出提示什么病可能或什么病有待排除两类结论。非特异性改变不作特异性诊断，如不把ST－T改变诊断为心肌缺血、心肌劳损等。

2．心电图诊断的内容

(1)心律诊断　写明主导心律的名称。如有心律失常，应写明心律失常的性质和发生部位，传导阻滞要写明程度，如三度房室传导阻滞;其中“传导阻滞”是心律失常的性质，“房室”是发生部位，三度是程度。有多种异位心律时，则按主次列出名称。

(2)图像诊断　写出异常波段和间期，如Q－T间期延长、QRS低电压等;如为异常Q波、ST－T段改变及异常U波，要写明所在导联。心房、心室肥大，心房可作左和(或)右心房“肥大可能”或“肥大”诊断;心室可作左和(或)右心室“高电压”、“肥大可能”或“肥大”三级诊断。

(3)病因诊断　右位心需加做V₃R～V₆R导联才能作出诊断;电解质失衡应根据临床资料、心电图改变的典型和严重程度，作出何种电解质过高或过低“待排”、“可能”或“符合”三级诊断;对药物引起的心电图改变，根据用药情况、临床表现、心电图变化的典型和严重程度，可作出何种药物作用或中毒“待排”、“可能”及“符合”三级诊断;某些疾病如病态窦房结综合征，风湿性心脏病，急、慢性心包炎，一部分先天性心脏病等，在临床资料完整、心电图变化典型时，可作“符合某病临床诊断”的心电图诊断。

(4)与以往心电图对比的变化。

(5)各种试验的结论，以试验结果有临床或病理意义者为阳性，属正常变异者为阴性。不再用“有反应为阳性”，“无反应为阴性”。如心得安试验以用药后ST－T无改善为阳性，阿托品试验以用药后心率加速反应正常为阴性。

完成心电图分析和诊断后，若有必要，可在报告单上向临床医师提出建议，如复查随访，进行心电向量图、临床心脏电生理检查，或作某些特殊试验。

(李自普　聂娜娜　陈清启　于小林)