预激性心动过速

第六十三节　预激性心动过速

预激性心动过速(Ventricoular preexcitation tachycardia)是近几年随着心脏电生理研究的进展而形成的一个专用名词。预激性心动过速的的心电图特点主要包含以下2个必须的要件:①心室预激征:QRS波群均为带心室预激波(δ波)的宽QRS波群;②心动过速:平均心率超过100次/min。预激性心动过速产生上述心电图特征的主要原因是室上性激动经过旁路下传心室，部分或完全激动心室而形成。因此，预激性心动过速属于宽QRS心动过速范畴。

国内有学者将预激性心动过速心电图表现总结以下8种类型:

一、窦性心动过速伴旁路前传

为典型显性旁路心电图特征，伴心率增快(图44－88)。

图44－88　典型显性旁路心电图

二、房性心动过速伴旁路前传

房速可以是房内折返性，也可以是自律性、多源性或是紊乱房律性。

图44－89　房性心动过速伴旁路前传心电图

三、心房扑动伴预激(旁路前传)

房室传导比例可以规则也可以不规则。

图44－90　心房扑动伴预激(旁路前传)

四、心房颤动伴预激(旁路前传)

图44－91　心房颤动伴预激

五、逆向型房室折返性心动过速

即房室传导经旁路、室房传导经正常房室交界区的AVRT。

图44－92　逆向型房室折返性心动过速

六、多旁路房室折返性心动过速

体表心电图表现比较复杂，可交替或阵发两种或多种形态的心室预激型宽QRS心动过速。

图44－93　预激性心动过速及窦性心律时心电图

A．患者女性，43岁。反复心悸6年。预激性心动过速，宽大畸形的QRS波群为逆向型房室折返性心动过速，胸前导联显示A型预激图形，提示存在左侧旁路;B．窦性心律时胸前导联心电图，显示B型预激图形，提示右侧旁路

七、房束或束支旁路前传的心动过速

房束旁路由于旁路特殊的电生理特征:缓慢、递减性传导、前向单向传导等在心动过速发作时，旁路只能充当前传支，房室传导系统充当逆传支，形成预激性心动过速。心电图特点:①窦性心律:②P波、QRS波均正常，无预激波或有轻微预激表现，这是由于在一般窦律条件下，窦性激动经过房室结—希氏束下传激动心室;③若有适时房性期前收缩遇房室结不应期，使激动经旁路下传心室显示预激波伴PR延长;④递增性心房起搏会减慢房室结传导而有利于房束传导，使从房室结下传逐渐移行至房束下传，出现预激波程度加大至完全预激性QRS波，表现为左束支传导阻滞图形伴P－R间期正常或延长。

图44－94

图44－95　房束或束支旁路前传的心动过速

八、房室结折返性心动过速伴无辜性旁路

预激综合征患者合并房室结双径路时，当患者发生房室结慢快径路之间的折返合并引起心动过速时，同时存在的房室旁路，此时充当激动下传心室的径路并未参与折返，称为无辜性旁路，结果形成宽QRS波群的心动过速。这种宽QRS波群心动过速易被误诊为逆向型房室折返性心动过速。

图44－96　房窒结折返性心动过速伴无辜性旁路发生的示意图

本图为逆向型房室折返性心动过速和房室结折返性心动过速伴无辜性旁路发生的心意图。A.逆向型房室折返性心动过速经旁路前传，经房室传导系统逆传，QRS波群宽大畸形，同时HA间期相对长;B.房室结折返性心动过速伴无辜性旁路，折返的基本环路位于房室结內，慢径路前传，快径路逆传。心房逆向激动后再沿旁路前传激动心室，引起宽大畸形的QRS波群。此时经慢径路下传的激动同时下传，当其到达心室时，遇到心寧激动后的有效不应期而不反应，表现为HA期较短、此时，旁路只允当前传的一条路径，并没有参加折返，成为无辜性旁路

图44－97　房室结折返性心动过速伴无辜性旁路

应用程序心房刺激诱发心动过速，其中S₁s₁间期450ms，S₁s₂间期260ms。心房S₂刺激引起心房激动后，同时经旁路前传激动心室，并沿房室结慢径路下传激动希氏束产生H波(A－H220ms)，继续下传到心室时，心室处于刚被旁路下传激动后的有效不应期而不被激动。该心房波经慢径路前传时，又经快径路逆传激动心房，逆向心房激动又重复上述过程，形成预激性心动过速(QRS波群均宽大畸形)该预激性心动过速实际为房室结折返性心功过速伴无辜性旁路

有学者认为，上述8种类型的预激性心动过速中，有两种情况可使心动过速发作时心室律(R－R间期)不整:①预激合并心房颤动伴旁路快速前传时;②伴旁路下传的心房扑动房室传导比例不等或无规律时。但在实际临床中，预激性心动过速伴心室率不规整远远不止两种，如伴旁路前传的窦性心动过速出现室性期前收缩或房早、自律性房速或紊乱房律性房速伴旁路前传的心动过速都可以导致心室率不规整。