多径路传导现象

第十一节　多径路传导现象

多径路传导现象(phenomenon ofmulti－path transmission)，亦称多途传导(Multi－path transmission)，指激动在心脏内(多在房室交界区)通过2个或2个以上的通道进行传导的现象。前者称为双径路(双通道)，后者称之为多径路(多通道)。心脏传导系统几乎都可产生功能性纵向分离，最常见的是房室结纵向分离为快、慢径路。目前已发现房室结内最多有四条径路，其基本电生理特征是传导曲线的分离。

一、房室交界区内双径路

根据电生理特性不同，可将双径路分为顺行性双径路、逆行性双径路和双向性双径路三种(参见本章第九节跳跃传导与双径路传导现象)。

(一)顺行性房室交界区内双径路　为最常见的结内双径路，其快径路和慢径路都可房室传导，但无室房传导。由顺行性双径路引起的室上性心动过速，折返先从慢径路下传，再从快径路逆传，故称为慢－快型房室结内折返型心动过速，占PSVT的60%左右。心电图特点为:

1.窦性心率伴非频率性长、短两种P－R间期，后者互差＞0.05s。当某一特定时间内窦性P波连续经慢径路下传，可产生假性一度房室传导阻滞。

2.P－R间期突然明显延长的不典型文氏型房室传导阻滞(包括交替性文氏现象等)，其突然延长的增量＞0.06s。

3.一个室上性P波随之有两个下传的QRS波群，其P－Ra间期与P－Rb间期互差＞0.05s。此现象可单独重复或连续出现，后者即产生房室交界区双径路非折返性心动过速。其心电图序列为P₁－QRS_1a－QRS_1b－P₂－QRS_2a－QRS_2b－P₃－QRS_3a－QRS_3b。

4.与双径路相关的部分房室传导空隙现象。

5.心电生理检查时出现房室传导曲线分离现象。

(二)逆行性房室交界区内双径路　其快径路的下行的不应期短于慢径路的不应期，故激动始终沿快径路下传，沿慢径路逆传，故由其引起的室上性心动过速称为快—慢型房室结内折返型心动过速。但由于慢径路重复逆传的能力较差，故不易引起连续折返，多数只能引起心室回波。逆行性双径路在体表心电图上的诊断线索是:

1.重复出现呈QRS－P^－－QRS或QRS－QRS序列的心室回波;

2.快—慢型房室结内折返型心动过速;

3.室性期前收缩有两种固定的R－P^－间期相差0.06s，并各有形态不同的P^－波;

4.心电生理检查时，同一心室刺激后出现两种长短不一的V－A或R－P间期，互差＞0.05s。

(三)双向性房室交界区内双径路　该型同时显示顺向与逆向房室交界区双径路现象的特点。

二、房室交界区内三径路

房室交界区内三径路成人为0.5%，儿童为

2.9%。其电生理特点是快径路速度最快，中速径路次之，慢径路最慢，而下行不应期则相反。故三径路折返以慢径路下传，以快径路折返的慢—快型折返最常见。房室交界区内三径路的心电图诊断线索是(图43－63):

1．重复出现两种形态的心房回波，呈P(或

P^－)－QRS－P和P(或P^－)－QRS－P－序列，

₁

₂R－P₁和R－P₂间期固定，互差＞0.05s。

2．重复出现连续两个心房回波，呈P^－－QRS－P^－－P序列，有固定的P^－－P与P^－－PP间

1 ₂₁₂₂

期，且P^－、P^－形态不同;

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3．当一条径路发生顺向或逆向二度传导阻滞时，另一条径路出现心房或心室回波，在心电图上有两种形态不同的P^－波。

4.房室交界性或室性异位搏动后有两种不同的逆行P^－波和两种固定的R－P^－间期，互差＞0.05s，且以上现象重复出现。

5.房室交界性或室性反复搏动时出现成对的心室回波，呈QRS'－P－QRS1－QRS₂序列，QRS₁与QRS₂形态与窦性QRS波群相同或相似，P－QRS₁和P－QRS₂间期固定，互差＞0.05s，且以上现象重复出现。

6.心电生理检查，可见传导曲线有两处中断现象。

图43－63　房室交界区三径路，逆行性双径路的心电图

每个窦性搏动后紧随两个提早的P'波，梯形图示窦性激动沿快径路下传心室，P－R间期0.12s，此激动又经房室结中、慢径路分别传入心房，R－P'间期分别为0.26s及0.56s。P'波受阻于快径路均为下传心室

三、希氏束双径络

在希氏束心电图上出现H波分裂，纵向分离成一条快径路和一条慢径路。典型者可在心房调搏时(图43－64)，可以看到H－H'间期突然延长;一次增量超过60ms。若同时有房室传导阻滞(包括一度传导阻滞)，表示希氏束有横向性损伤;若无房室传导阻滞，则是希氏束内有纵向分离的表现。希氏束内双径路的体表心电图诊断线索是:

1.不依赖心率的P－R间期突然延长，一次增量超过60ms;

2.由室性期前收缩引起窄QRS(＜95ms)的心室回波，呈QRS－QRS序列，中间无P^－波;

3.一个P波后面有一个QRS，也是快慢径路同步传导的结果;

4.希氏束内折返引起PSVT，有正常QRS及干扰性房室分离(但甚罕见)。

四、房室结内四径路

该型非常罕见，包括快径路、中速径路、慢径路和最慢径路(图43－65)。依上述次序，每条径路的传导速度从快到慢，不应期从长到短。心房调搏时，有3次出现A－H间期突然延长，增量＞60ms，房室传导曲线出现三处中断。

图43－64　食管调搏时房室交界区双径路现象

图43－65　正常房室传导曲线和房室交界区四径路现象传导曲线