短－综合征

第三节　短Q－T综合征

一、定义和历史

(一)定义　短QT综合征(short QTsyndrome，SQTs)是一种新发现的、具有遗传特性，以短Q－T间期、阵发性房颤和(或)室性心动过速及心脏性猝死为特征而心脏结构正常的心电紊乱综合征。

(二)短QT综合征的历史　Algra等于上世纪90年代对6693例ECG Q－T间期＜400ms与Q－T间期＞440ms的患者进行了2年随访，发现心脏性猝死的危险性均增加2倍。Josep Brugada于1999年首先发现一位幼儿患者的Q－T间期＜266ms，不久后该患者突然死亡。2000年，Gussak等提出短QT为一种新的临床综合征，相隔4年后的2003年，Gaita等将其正式命名为SQTs。

二、临床特征

(一)原发性和继发性短Q－T间期　在诊断SQTs之前，必须排除一些继发性短Q－T间期现象。短Q－T间期指ECG上Q－T间期短于正常范围，按有无明确发病原因分为继发性短Q－T间期和特发性短Q－T间期。前者指短Q－T间期由发热、高钙血症、高钾血症、洋地黄中毒、酸中毒、合成类固醇激素、ATP敏感钾通道开发剂、抗癫痫药物卢非酰胺、急性心肌梗死超急性期、心肌病、甲状腺功能亢进、心动过速及自主神经张力失衡等原因所致;另外，还可见于一些运动员、早期复极综合征患者及迷走神经失调者。提示对于短Q－T间期患者应该询问用药等各种情况，以排外继发性短Q－T间期个体。

特发性短Q－T间期指通过全面的临床检查未能发现致短Q－T间期原因者。其中以伴心房颤动(房颤)和(或)室性心动过速、室扑、室颤及心脏性猝死为特征而心脏结构正常的这类疾病，即称为SQTs。

(二)SQTs和心脏性猝死　临床表现在不同的家系甚至在相同家系不同成员具有多样性和多变性的特征。SQTs患者主要危险是高发心脏性猝死，可出现在各个年龄段，也是临床上新生儿猝死综合征的一个病因。其促发因素，包括运动、静息状态等。由VF导致的心脏性猝死的报道很多，VF或多形性VT似乎由室性期前收缩伴有短Q－T间期导致。

(三)SQTs和房颤　约24%的SQTs患者有房颤，年龄从17～84岁。房颤有可能是SQTs的第一症状，特别是年轻的孤立性房颤患者，应当高度警惕。房颤在新生儿极其罕见，一般多与器质性心脏病有关。Hong等报道1例AF并心动过缓和短Q－T间期而心脏结构正常的新生儿患者。

(四)其他　除了心脏性猝死常见外，心悸是第二常见症状，约占31%。晕厥约占24%，38%患者无症状，也有许多患者动态ECG或运动平板ECG示偶发或频发室性期前收缩。

三、诊断标准

至今，国际上对SQTs的诊断标准尚缺乏统一认识。当前，心血管临床医生根据各种状况选用不同的公式计算Q－T间期心率校正值(QTc)，尽管最好的公式还没有达成共识，但常用的仍是Bazett公式(QTc=QT/RR1/2)。在短Q－T间期和SQTs的判断值上也存在一些争议报道，有作者认为QTc≤330ms无心脏性猝死的危险性。有专家提出，男性QTc≤360ms和女性QTc≤370ms应考虑为短QT。研究报道曾揭示QTc≤320ms的流行率为0.1%，QTc≤300ms的流行率为0.03%。

另外，Rautaharju等提出Q－T间期小于QTP［QTP=656(1+hR/100)］的88%为短Q－T间期，并发现短Q－T间期与心脏性猝死有关;也有作者提出，Q－T间期小于QTP的80%判为短Q－T间期。

结合遗传学致病基因筛查证实SQTs的ECG诊断值为QTc≤320ms，但随着致病基因的不断发现，现诊断标准定位QTc≤350ms)比较合理。

四、十二导联ECG和临床电生理特征

近年来，使用12导联ECG测定短QT的报道较多。除了QTc值外，目前还有报道一些SQTs患者有QRS变窄、ST段短缩、T波形态异常和TpTe异常等ECG特征。图42－4显示了1例SQTs患者，QT明显缩短、ST段缺失和T波高尖的特征。SQTs的Q－T间期随心率变化的顺应性差(图42－5)。

部分患者表现为QRS波切迹和J点抬高、QT离散度延长(＞60ms)。近3年来有报道提出Q－T间期随RR间期(QT/RR)顺应性变化及TpTe/QT比值增大能提示诊断。

据统计，61%sQTs患者T波异常。如SQT1患者胸前导联呈高尖对称或不对称T波，T波可直立和倒置;sQT3患者的TpTe延长，不对称T波示缓慢上升支和快速下降支。许多患者ST段短缩甚至缺失，T波直接起于S波。SQT4和SQT5除了SQTs的基本ECG特征外，还有胸前导联V₁、V₂呈Brugada ECG波形。

心内电生理研究显示，心房和心室不应期缩短(＜180ms)。持续性房颤可以由单个程序刺激诱发，心室程序刺激反复诱发VF现象见于2/3的SQTs患者。

临床上已报道，VF可见于静息状态、睡眠、及噪音、日间活动时，但自律神经系统在SQTs中基础作用的研究未见报道。

五、遗传学基础和细胞电生理机制

由于分子遗传学高科技研究，至今已发现了5个SQTs致病基因，即KCNH2、KCNQ1、KCNJ2、CACNA1C、CACNB2b。KCNH2、KCNQ1和KCNJ2基因突变功能获得导致I_kr、I_ks和I_k1电流增强，CACNA1C和CACNB2b基因突变功能丧失导致内向I_Ca电流减弱。按照基因发现的先后顺序，SQTS分别被命名为SQT1、SQT2、SQT3、SQT4、SQT5。

犬左心肌组织块模型揭示，SQTs的电生理发病机制与折返有关。

六、基因型和表现型的关系

目前，几乎没有关于SQTs基因型和表现型相关性的研究资料，主要是因为SQTs发病率少而受到限制。基于目前的文献报道，47例SQTs患者(包括24个家系和几个散发患者)中多数患者未发现基因突变，尤其是SQT2只有一个散发者。因此，SQTs基因型和表现型关系需要较大样本来进一步估测。

七、治疗

目前，SQTs危险分层和治疗方法仍不十分明了。迄今为止，SQTs公认的最有效的治疗措施是埋藏式心脏复律除颤器(ICD)。

临床和基础研究表明，奎尼丁是治疗SQTs较有效的药物，晚近提出异丙胺也有治疗价值。普罗帕酮是治疗SQTs并房颤患者较有效的药物，但对Q－T间期无影响。

总之，SQTs在我国人群发病率不高，究竟是该病罕见，还是由于诊断标准的不确切而使临床医生的诊断率低，需要有国人的研究资料来进行明确。

图42－4　SQTs患者的心电图特点

摘自Anttonen O，et al. Ann Noninvasive Electrocardiol，2008，13(3):295－300

图42－5　SQTs患者24h动态ECG记录示QT随心律变化不明显

(摘自BjerregaardPB，et al. Nat ClinPract Cardiovascmed，2007，2:84)