急性心肌缺血再灌注有效性心电图

第二节　急性心肌缺血再灌注有效性心电图

20多年前，Branwald和Maroko首次应用序列心电图观察ST的回落来评价心肌组织水平有效的灌注，近年来这种方法已得到许多实验的证实。因此，观察ST段的回落情况是一种有效、无创的评价心肌微循环灌注、预测病死率的指标。连续监测心电图ST段回落有利于判断再灌注的确切时间。因此，心电图是一种有效、无创的评价心肌微循环灌注、预测病死率的指标。目前多数学者认为，急性心肌梗死时心电图ST段的改变主要是反映心肌而不是心脏表面冠状动脉的血流，急性心肌梗死再灌注治疗后ST段所提供的预后信息超过了单纯的冠状动脉造影，因此要重视心电图在评价心肌灌注中的作用。

一、急性心肌缺血再灌注有效性心电图表现

(一)ST段改变　ST段的变化在一定程度上能反映心肌组织微循环是否得到有效的血供，抬高的ST段迅速回落是判断急性心肌梗死后冠状动脉再通的很重要的指标;但对于ST段多长时间回落及回落多少临床诊断意义最大，目前还没有统一的意见。

Richardson等研究认为，抬高的ST段迅速回落2mm以上及T波降3mm可作为血管再通的指标，其敏感性为67%、特异性为26%。Hogg等研究认为，抬高的ST段回落50%可以作为血管再通的指标，其敏感性为93%、特异性为67%。Saran等研究结果则显示，溶栓治疗3小时后ST段下降25%，能更好地反映冠状动脉再通的情况。

2004年，Schroder提出用单导联ST段回降的最大比率(STR)评价再灌注疗效及预后:应用时选择ST段抬高最明显的导联，计算再灌注治疗90min后ST段回降的最大比率［STR=(再灌注前ST段抬高值－再灌注后ST段抬高值)/再灌注前ST段抬高值×100%。STR≥70%时，表示血流完全恢复，堵塞的罪犯冠状动脉完全再通，心肌组织水平的微循环得到有效再灌注;sTR＜50%(下壁＜20%)，表示血流无恢复，提示再灌注治疗不成功，堵塞的冠状动脉未能再通或虽然再通，心肌组织水平的微循环未得到有效再灌注;介于二者之间时，属于血流部分恢复，心肌组织水平的微循环得到部分恢复。但也有报道用此指标判断冠状动脉再通有一定的局限性，即用ST段迅速回落能较好地判断冠状动脉再通，用连续监测心电图的方法观察ST段动态演变，其ST段迅速回落对确定冠状动脉再通的意义更大。

国内周国丽、邵芳通过分析急性心肌梗死抬高的ST段下降幅度，评价溶栓治疗过程中ST段改变对患者心功能的预测价值。他分析96例ST段抬高型急性心肌梗死患者，入院后行溶栓治疗，并计算溶栓后2小时内ST段抬高振幅总和(∑STE)的下降幅度。结果为溶栓治疗2小时后，∑STE较溶栓治疗前下降大于50%时，患者自觉胸痛症状消失，心功能得到较好保护。而∑STE较治疗前下降小于50%时，患者心功能不同程度受损。故认为ST段抬高型急性心肌梗死的患者经早期溶栓治疗后，其抬高的ST段下降幅度可作为心肌血供能否恢复的间接预测指标，从而能较准确地反映心肌再灌注情况及预测心功能状态。

目前，我们一般使用的标准是开始溶栓的2小时内或任何一个30min间期的前后比较，抬高的ST段回落＞50%提示冠状动脉再通。

及时有效的心肌再灌注可使抬高的ST段迅速回落，即再灌注治疗开始后2小时内或相隔2小时或相隔30min，抬高的ST段回降＞50%。再灌注治疗后ST段回降＞2mm，或再灌注治疗3小时内，抬高的ST段下降＞25%，都属于ST段迅速回降。(图22－1)。

(1)

图22－1　急性心肌梗死PCI术后ST段ST段迅速回降的心电图

(1)患者PCI术前心电图，示急性下壁、右心室心肌梗死

(2)

(3)

图22－1(续)　急性心肌梗死PCI术后ST段ST段迅速回降的心电图

(2)PCI术中心电图，下壁导联ST段迅速回降;(3)PCI术后3小时心电图，ST段迅速回降，Q波形成

对于ST段变化轻微或者ST段无明显变化的患者，也不能完全否定冠状动脉已经再通。需要密切观察患者临床症状的改善，结合TIMI分级进行判断。

少数患者及时有效的再灌注性治疗后，ST段无变化或再抬高，属于再灌注性损伤。

再灌注治疗成功后，患者ST段不回落反而升高，此种现象称为ST段再抬高。日本落合正彦等对行冠状动脉内血栓溶解疗法(ICT)成功且心肌梗死后1个月证实梗死相关血管(左前降支)开放的29例急性前间壁心肌梗死进行了研究，将再灌注后胸前导联的ST段抬高0．1mV以上定义为ST段再抬高，ST段再抬高持续60min以上者叫做持续性ST段再抬高(见图22－2)。结果发现，持续性ST段再抬高组1个月后即出现明显的左心功能不全，3个月后有加重的倾向;一过性ST段再抬高组与ST段回落组一样，心功能障碍程度轻，并且3个月时左心室射血分数及左心室前壁运动较1个月时增加。根据我们的观察，在冠状动脉再通后出现ST段迅速回落，但很快又出现ST段再抬高，此类患者再抬高的ST段持续时间较短者，预后良好;而持续性ST段再抬高者，病变程度较重，即使达到TIMI3级，属心肌微循环灌注不良，提示广泛的微血管和组织损伤。

再灌注治疗后ST段再抬高应与冠状动脉再通后发生急性再闭塞相鉴别。

图22－2　再灌注ST反常抬高

女70岁，胸痛2h入院

再灌注治疗后ST段回落的影响因素:收集114例溶栓和71例急诊经皮冠状动脉介入(PCI)治疗的急性心肌梗死患者，按溶栓或PCI治疗后90min心电图单导联STR分为STR＜50%和STR≥50%组，对临床资料中多个变量进行单因素分析和Logistic回归分析。结果STR≥50%入院时血糖(Glu)和白细胞(WBC)较低(P＜0．05)，单支冠状动脉血管病变者较多;高血压病史及前壁梗死者较少(P＜0．05)。故认为高血糖、WBC、高血压病史是ST段回落的影响因素。其机理是高葡萄糖浓度促进内皮细胞表达细胞间黏附分子，后者促进粒细胞向再灌注心肌组织迁移，并通过与粒细胞结合发挥粒细胞对血管内皮和组织的损伤。在冠心病患者中，高血糖明显促进血小板依赖性的微血栓形成，可能与促进内皮细胞和血小板表达P－选择素有关，激活的白细胞可与血小板相互作用形成血栓，还可以直接堵塞微血管而导致心肌灌注不良。不过还需要进一步大样本临床试验证实。

2．T波改变　有研究观察967例接受溶栓治疗的急性肌梗死患者，前瞻性分析胸痛缓解的时间、ST段回降、T波倒置、心肌酶(CK－MB)峰提前等指标对有效再灌注判定的价值;结果证实，24小时内T波倒置是反映梗死相关冠状动脉再通的独立指标，并与患者住院期间的存活率相关。

周文飞、曾广强报道，56例急性心肌梗死采用尿激酶静脉溶栓治疗，分析溶栓后24小时内T波倒置情况及溶栓前后QTd变化。结果显示，T波倒置组冠状动脉再灌注率62．7%，未倒置组冠状动脉再灌注率31．6%，两组比较有极显著性差异(P＜0．01);溶栓成功组QTd与溶栓前及失败组比较，显著缩短(P＜0．01)。结论为急性心肌梗死静脉溶栓后24小时内T波倒置及QTd明显缩短可作为冠状动脉再灌注的重要观察指标。

Corbalan等提出，溶栓后ST段抬高的导联在24小时内出现T波倒置＞1mm是反映梗死相关冠状动脉再通的独立指标，并提出判断溶栓疗效可在不同时间采用不同的指标。即早期(再灌注后90min)观察ST段改，12～24小时观察T波变化，均为判断有效再灌注的敏感而特异的指标。

我们观察急性心肌梗死患者溶栓成功后3小时之内就可有T波幅度明显降低，溶栓后早期T波倒置的患者冠状动脉血流好，左心室功能恢复快，预后良好;故认为直立增高的T波幅度明显降低，或在ST段抬高的导联T波较快地(12～24小时)出现倒置＞1mm，或T波呈冠状T或双向T波的演变比平素加速，是急性心肌缺血再灌注有效性心电图表现之一。

3．QRS波群变化　及时有效的心肌再灌注可对QRS波群产生多方面的影响。少数病例可阻止坏死性病理性Q波的出现，但对多数人而言，不能阻拦Q波的出现，但能加速Q波的出现和进展;Q波的幅度可能减低，出现的导联数目减少，出现的时间可能有变化;Q波推后出现者的左心室功能将恢复的好，梗死范围小，院内死亡率低。急性心肌缺血有效的再灌注对QRS波群产生如下影响和改变:

(1)R波消失的范围减小，形成QS波的几率下降，或消失的R波可以再次出现。

(2)病理性Q波不出现或加速坏死性Q波的出现和进展，Q波的幅度可能减低，出现的导联数目减少，出现的时间可能有变化。消失的比例升高，心肌组织水平的微循环得到有效再灌注后2～6个月消失。

4．对已有心律失常的影响　急性心肌缺血时可出现的各种心律失常，如快速室性心动过速速、室性期前收缩博、室颤、缓慢性心律失常、三度房室阻滞、窦性停搏等。有效的再灌注性治疗，能使缺血期出现的各种心律失常减轻和消失(图21－3)。与心肌再灌注损伤则恰好相反，心肌再灌注损伤表现为心律失常的出现和加重。

5．Q－T离散度变化　Q－T间期离散度(QTd)是指体表12导联心电图不同导联之间最长(QTmax)与最短Q－T间期(QTmin)的差异程度，它克服了单导联测量Q－T间期的局限，反映了心室复极化的不均一性。心肌组织水平的再灌注是影响心肌复极均一性的重要因素，QTd和心肌微循环灌注状态有相关性，因此认为心电图QTd和ST段回落速度可能是判断心肌微循环灌注状态的简易指标。

二、急性心肌缺血再灌注有效性心电图改变的机理

1．ST段改变的机理　动作电位平台期丧失学说的观点认为，心肌缺血时ST段的抬高与心外膜Ito电流的增加有关。正常时，动作电位2相的跨膜离子流包括慢Na内流，Ca内流和K外流，跨膜的离子流几乎平衡而形成2相平台期，形成心电图无偏移的ST段。心肌缺血时，心外膜Ito电流增加，使2相的K外流明显增加，引起心外膜心肌细胞的2相平台期消失，进而使心内膜、心外膜2相的电位差加大，形成ST段的抬高。心肌再灌注发生后，可减少心外膜Ito电流的增加，使抬高的ST段较快回降。

到目前为止，ST段再抬高的发生机制还不清楚。从临床角度看，出现ST段持续性再抬高者可能从再灌注治疗中所获得的益处少。

2．T波改变的机理及评价　再灌注治疗后，早期出现T波倒置是评价再灌注疗效的新指标。再灌注后24小时内出现T波倒置，是梗死相关血管再通、心肌组织水平得到有效再灌注的另一个心电图表现。T波早期倒置可能与损伤心肌得到再灌注、缺血程度减轻、动作电位时程延长有关。

综上所述，急性心肌缺血再灌注有效性心电图的特点为:①ST段:抬高的ST段降低大于50%(2小时内或相隔30min内);②T波:直立增高的T波幅度明显降低，或在ST段抬高的导联T波较快地(12～24小时)出现倒置＞1mm，或T波呈冠状T或双向T波的演变比平素加速。③Q波:阻止或加速坏死性Q波的出现和进展，Q波的幅度可能减低，出现的导联数目减少，出现的时间可能有变化。④R波:消失的范围小，形成QS波的几率下降，或消失的R波可以再次出现。⑤心律失常:使缺血期出现的各种心律失常减轻和消失。⑥QTd:显著减少。

急性心肌缺血再灌注再灌注治疗后，各波的反应时间段明显不同。再灌注的初期，(1．5小时左右)主要观察抬高的ST段是否有回降;随后的12～24小时，则主要观察T波的变化。

(1)PCI后束支阻滞消失

图22－3　有效的再灌注性治疗能使缺血期出现的各种心律失常减轻和消失

(2)PCI后Ⅲ度AVB消失

图22－3　(续)有效的再灌注性治疗能使缺血期出现的各种心律失常减轻和消失