第十一节 临床心电生理检查工作常规
一、适应范围与禁忌证
(一)适应证
1．较严重的心律失常。
2．晕厥原因不明。
3．研究计划的组成部分。
4．电—药理学工作需要。
5．强化安装起搏器的指征，包括抗心动速起搏治疗和接受AICD(植入式自动复律—除颤器)。
6．心律失常介入性和手术治疗。
7．患者志愿。
(二)禁忌证
1．周身性感染疾病。
2．局部化脓。
3．细菌性心内膜炎及败血症。
4．出血性疾病及有出血倾向者。
5．严重肝肾功能障碍。
6．严重心功能障碍。
7．严重电解质紊乱及酸碱平衡失调。
8．恶液质。
9．疾病之临终期。
10．单位不具备电生理检查的条件。
11．未获患者同意。
二、设备条件
1．正常导管室(见起搏器工作规程)。
2．多导生理记录仪。
3．电极导管。
4．穿刺插管导引器。
5．程序刺激器。
6．心电监测设备。
7．急救设备。
8．熟练的医护技术人员在场。
三、术前准备
1．术者了解患者病情，明确检查目的和步骤，做好思想工作，指导患者如何配合。
2．患者停用治疗心脏病药物3天或5个半衰期。
3．少进饮食。
4．建立静脉输液通道。
5．插管部备皮。
6．过分紧张的患者和不合作的小儿可用镇静剂。
7．检查各种仪器、设备处于正常工作状态，抢救药品齐全。
四、放置电极
1．根据具体检查目的，决定电极导管数目及放置位置。
2．插管部消毒、铺巾同正规心导管检查。
3．经下身插右心电极导管用双侧股静脉，经上身插右心电极导管用锁骨下静脉或右颈内静脉，插左心电极导管用股动脉。
五、一般记录与刺激程序
1．3导联体表心电图I、aVF、V1。
2．根据需要规定心内记录导联。
3．心内记录通频带40～400hz(特别是描记希氏束电图)。
4．刺激脉冲用方波，脉宽2ms。刺激强度用2倍舒张期阈值。
5．各种刺激方式，包括心房刺激或心室刺激。
(1)s1s1刺激 用短于自身心搏的周长作连续刺激。
(2)s2刺激 以自身心搏为基础，每8～10个心搏后施加以1个期前刺激，由P/RS决定期前刺激的配对间期，可以扫描。
(3)s1s2刺激 以8～10个S1为基础刺激，最后一个S1之后，根据规定的S1s2间隔发放期前刺激，可以扫描。
(4)s2s3刺激 以自身心搏为基础，每8～10个心搏后，连续施以S2、S3刺激，分别由P/Rs2、S2s3间隔决定其配对间期，形成连续2个期前刺激，S3s2都可扫描。
(5)s1s2s3刺激 以8～10个S1刺激，最后一个S1后，根据规定的S1s2、S2s3间期，发放S2、S3刺激，形成连续2个期前刺激，S3s2都可扫描。
(6)同理可行S2s3s4、S1s2s3s4刺激 形成连续3个期前搏动。
6．刺激部位一般取右心房上部和右心室心尖部，根据需要亦可在其他部位刺激。
六、单纯检查窦房结功能
1．一根电极导管置于右心房上部、上腔静脉入口处即可，或者再加一根希氏束电图导管。
2．测窦房结恢复时间(SNRT)
(1)记录调搏前对照心电图。
(2)s1s1刺激法分级调搏，用70、90、110、130、150、170次/min。
(3)每级刺激1min，停止刺激后记录10个心搏周期。
3．测校正的窦房结恢复时间(CSNRT) CSNRT=sNRT－对照窦律的P－P间隔。
4．测窦房传导时间(SACT)
(1)Strauss法 用S2刺激法，取Ⅱ区之回复周期计算，SACT=1/2(A2A3－A3A4)。
(2)Narula法 用S1s1刺激法，S1s1频率快于对照窦率5～10次/min，刺激8～10次。刺激终止后的回复周期相当于A2A3，SACT=1/2(A2A3－A3A4)。
5．窦房结不应期(SNERP)
(1)Strauss法 用S2刺激法，获得插入性房早现象(PA2+A2A3≈P－P间隔)，SNERP=PA2。
(2)Narula法 用S1s1刺激法，逐步缩短S1s1周长，观察每阵S1s1刺激后A2A3的动态变化，A2A3突然明显缩短时，该阵S1s1=sNERP。但需注意排除窦房折返心搏。
6．窦房结固有频率(IHR0)。
(1)记录对照窦律心电图。
(2)静注心得安0．2mg/kg，以1mg/min速度注入，注毕观察每阵10min，再静注阿托品0．04mg/kg，其后5min内最快窦率为IHR0。
(3)预期固有心率(IHRP)之低限，用Jose方程式计算:118．1－(0．57×年龄)，95%可信低限:45岁者，IHRP=计算的IHPP值－14% IHRP;45岁者，IHRP=计算的IHRP值－18% IHRP。
(4)要严格掌握心得安和阿托品用药的适应证和禁忌证，严密观察药物反应，采取有效的对抗措施。
(5)神经阻滞后窦房结功能检查同前。
7．窦房结电图(SNE) 电极置于右心房上部与上腔静脉交界部外壁，相当于窦房结所在位置，以高增益(500～1000mV/cm)和低频响(0．3～50hz)滤波记录。窦房结电图表现为A波以前有一缓行舒张期斜坡(DS)，继之以一个较快的上行波(US)，自US的起点到心房上部A波的起点之间的距离是SACT的直接测定值。
七、房室传导电生理检查
1．需用右心房上、希氏束、右心室电极导管。
2．希氏束电图可区分PA、AH、H、HV间期，分别反映右心房内传导、房室结传导、希氏束内传导、希氏—浦肯野系统传导特点，判断传导障碍发生部位。各间期以测量各波起始点为准。
3．心房S1s1刺激法
(1)观察房室结的文氏点周长(或频率)。
(2)观察房室结的2∶1传导点周长(或频率)。
(3)观察希氏—浦肯野系统阻滞点周长(或频率)。
4．心房S1s2刺激法
(1)测定房室结、希氏—浦肯野系统 ①心房不应期:最长A1A2，A2后无H2V2。②房室结相对不应期:最长A1A2，A2h2A1h1。③房室结功能不应期:由A1、A2下传的最短H1h2。④希氏—浦肯野系统有效不应期:最长H1h2，H2V2h1V1，或V2的体表心电图QRS波发生畸变。⑤希氏—浦肯野系统功能不应期:由H1、H2下传的最短V1V2。⑥心房功能不应期:最长S1s2，S2后无A2、H2、V2。心房相对应不期:最长S1s2，S2A2s1A1。⑦心房相对应不期:最长S1s2，S2A2s1A1。⑧心房功能不应期:由S1、S2引起的最短A1A2。
(2)测定房室旁路的前传不应期 原有预激波及H1V1缩短者，S1s2递减扫描刺激，H2 V2正常化，体表心电图预激波消失的最长A1 A2间期。
(3)观察旁路的传导特征
①房室旁路:AH间期正常，HV间期缩短;A1A2递减扫描过程中，A2h2延长，H2V2进一步缩短，H波可晚于V波发生。
②房室结旁路:AH间期缩短，HV间期正常;A1A2递减扫描过程中，A2H2延长不显著，H2V2不变。
③结—室、束—室旁路:AH间期正常，HV间期缩短;A1A2递减扫描过程中，A2h2延长，H2V2不变。
④房室结旁路合并结—室、束—室旁路:AH间期缩短，HV间期缩短;A1A2递减扫描过程中，A2h2延长不显著，H2V2不进一步缩短。
(4)观察房室结的快、慢径路(双径或多径)传导现象 测定各径的不应期:A1A2缩短10ms，A2h2跃升50ms以上为房室结内快径路、慢径路的电生理现象，此时A1A2是快径路的有效不应期;A2不能下传时的最长A1A2是慢径路有效不应期。
(5)观察房室传导的裂隙现象 裂隙现象由远侧阻滞区的有效不应期与近侧阻滞区的相对不应期组成，根据远侧阻滞区和近侧阻滞区的位置，分成不同类型。
5．心室S1s1刺激法 观察房室逆传的特征，同理可测得VA传导的文氏阻滞点、2∶1阻滞点和VA传导的异常途径。递增性S1s1刺激频率限于250次/min以下。
6．心室S1s2刺激法
(1)测定心室不应期 ①心室功能不应期:最长S1s2，S2后无V2。②心室相对不应期:最长S1s2，S2V2s1V1。③心室功能不应期:由S1、S2引起的最短V1V2。
(2)测定室房逆传期 ①希氏—浦肯野系统逆传有效不应期:最长V1V2，V2被阻于希氏束以下，不能逆传激动希氏束。②希氏—浦肯野系统逆传功能不应期:V1V2引起的最短V1h2或H1h2。③房室结逆传有效不应期:最长V1h2或H1h2，H2后无逆传A2。④房室结逆传功能不应期:H1、H2逆传引起的最短A1A2。⑤室房逆传有效不应期:最长S1s2，S2后无逆传A2。⑥室房逆传功能不应期:由S1、S2逆传的最短A1A2。
(3)测定房室旁路的逆传不应期 首先肯定S2V2后的A2是经房室旁路逆传的，最长V1V2，V2后无逆传A2。
(4)观察室房逆传过程中房室结快、慢径路传导现象。
(5)观察室房逆传过程中的裂隙现象。
7．与H波同时的心室S2刺激，如能逆传至心房，说明是循房室旁路逆传的。
8．在交界区心律时(窦性停搏、窦房阻滞、希氏束以上的三度房室传导阻滞)，心室S1s2分级起搏(1min)，观察房室交界区恢复时间(JRT)和校正的房室交界区恢复时间(CJRT)。
八、室上性心动过速(SVT)的检查
1．心房标测电极位置 ①高位右心房(HRA):右心房之下腔静脉入口处。②低位右心房(LRA):右心房之下腔静脉入口处外侧。③房室交界区(AVJ):希氏束电图电极。④左心房(LA):可用冠状静脉窦(CS)电极、左心房电极(经未闭卵圆孔进入左心房)、左肺动脉(LPA)电极、食管电极(ESO)，另置右心室心尖部电极(RVA)。
2．刺激方案(根据具体情况增减取舍)。
(1)窦性心律时右心室心尖部S2刺激、扫描。
(2)窦性心律时到心尖部S2s3刺激RS2取心室有效不应期加50ms，S2s3与RS2相等。先扫S2s3，待S3不能起搏，再扫RS2，待S3能起搏，再扫S2s3，如此规则进行到S2不能起搏。
(3)右心室心尖部S1s2刺激S1s1用600、500、400ms(选用2套)，S1s2与S1s1相同或略短，扫描。
(4)右心室心尖部S1s2s3刺激。
(5)右心室心尖部S1s2递增刺激，250次/min。
(6)窦性心律时右心房S2刺激。
(7)窦性心律时右心房S1s2s2刺激。
(8)右心房S1s1次/min刺激。
(9)右心房S1s2s3刺激。
(10)右心房S1s1分级递增刺激，一直增至发生房室传导的文氏现象或300次/min。
(11)在冠状静脉窦或左心房重复上述6～10项步骤。
(12)用阿托品或异丙肾上腺素，重复上述各项步骤。
九、室性心动过速(TV)的检查
1．电极位置
(1)常规电极 右心房上部、冠状静脉窦(反映左心室后底部电活动)、房室交界区(希氏束电极)、右心室心尖部。
(2)心室内标测电极 左心室心尖部，左心室室间隔下部、中部、上部，左心室下壁间隔旁中部、上部，左心室前壁中部、上部，左心室前壁中部、上部，标测时只插1根电极导管，移动电极分别标各处。右心室流入道上部，右心室间隔下部、中部、上部(也是流出道下部)，右心室流出道上部(在肺动脉瓣下)，右心室前壁中部，也是用1根电极导管，移动电极，标测各处。
2．刺激方案 根据具体情况增减取舍。
(1)窦性心律时右心房S2刺激。
(2)右心房S1s2刺激。
(3)右心房S1s1分级递增刺激，一直增至发生房室传导的文氏现象或300次/min。
(4)窦性心律时右心室心尖部S2刺激。
(5)窦性心律时右心室心尖部S2s3刺激。
(6)右心室心尖部S1s2刺激，S1s1用600、500、400ms(选用其中两套)，S1s2同S1s1或略短，扫描。
(7)右心室心尖部S1s2s3刺激，S1s2取心室有效不应期加50ms，S2s3与S1s2相同，先扫S2s3，待S3不能起搏时再扫S1s2，待S2、S3都能起搏时再扫S2s3。如此进行到S2不能起搏。
(8)右心室心尖部S1s1分级递增刺激，一直增至250次/min。
(9)于窦性心律时，在右心室心尖部作S2s3s4刺激。
(10)右心室心尖部S1s2s3s4刺激。
(11)右心室流出道刺激(重复上述刺激步骤)。
(12)静脉滴注异丙肾上腺素，从2．5g/min开始，渐增至窦性心率提高20%以上，重复上述刺激步骤。
十、电生理－药理观察
1．停药3天或5个半衰期。．
2．进行对照电生理检查，测定电生理特征的参数，作诱发心动过速的尝试。
3．急性药物试验 静脉注射适量被试药物，维持血药浓度，进行用药后电生理检查，测定用药后电生理特征的参数，同时测定血药浓度。
4．对照电生理检查能诱发心动过速者，注药后再作诱发试验，观察是否能抑制诱发心动过速，同时测血药浓度。
5．临床用药试验 初步认为有效的药物，按临床常规治疗方案用药，3天或5个半衰期以后，再作诱发试验，观察是否能抑制诱发心动过速，同时测血药浓度。
十一、经食管心房起搏的应用
1．适应范围
(1)窦房结功能检查，可测出SNRT、SACT、窦房结有效不应期。
(2)初步评价房室传导功能，有助于AAI起搏器的选择。
(3)诱发和终止阵发性室上性心动过速，有助于阐明室上性心动过速折返机制和药物筛选。
(4)个别可作临时性起搏，有助于纠治Q－T间期延长的尖端扭转性室性心动过速。
(5)对某些隐性旁路可获得诊断。
2．不适应范围
(1)心律失常已明确诊断。
(2)无助于室律异常的电生理检查。
(3)无助于房室传导阻滞定位的评价。
3．操作步骤
(1)患者平卧位，经鼻腔插入电极导管。
(2)电极导管用6F或7F，极间距3cm。
(3)患者有常规心电图示波监测。
(4)电极定位标准取双向高大P波。
(5)起搏电压比起搏阈值高2～3V(通常用20～25V)。
(6)用毕电极需清洗和严格消毒，以备下次应用。
4．记录及刺激方式
(1)通常取单导联心电图V1或Ⅰ导联记录。
(2)诱发室上性心动过速后，可取V1、食管电极心电图、Ⅱ导联心电图同步记录，有助于心房激动顺序分析。
(3)刺激方式同心内电生理检查。
5．注意事项
(1)查前向患者解释清楚，以取得患者合作。
(2)操作应轻巧，以免导管通过咽喉部产生不适。
(3)s1s1起搏频率应限在250次/分钟以下，以免诱发心房纤颤动后不能进行其他项目的检查。
(4)预激综合征者接受电生理检查，也应做好电复律准备。
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