多导心电图机简介

第四节　多导心电图机简介

多导心电图机包括三导联、四导联、六导联、八导联、十二导联、十八导联等心电图机。多导心电图机可同步采样、分析、测量、诊断打印、贮存、传递心电信息。12导联同步心电图记录仪同步描记Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL、aVF、V₁～V₆共12个导联的心电图。现以同步十二导心电图机为例介绍其特点及其应用。

一、同步十二导心电图机类型

同步十二导心电图机分为台式和便携式两种。

1．台式同步十二导心电图机　有微机主机、显示器、激光打印机、心电采集器组件及软件组成(图7－1)。

图7－1　同步十二导心电图机

2．便携式同步十二导心电图机　各种硬件和软件有机的组合为一个单元。使用灵活，操作简便，可在床边检查，热笔或高分辨热敏打印，快速方便。

二、技术性能

1．多通道放大器　多数采用八通道放大器，可同时采集Ⅰ、Ⅱ、V₁～V₆导联的心电信号，其余导联由公式推导，如:Ⅲ=Ⅱ－Ⅰ。

2．采样频率　采用500hz采样率，以保证高保真记录心电变化的波形。

3．多导联同步记录，并能在显示器上同时显示出来。

4．图形描记格式及记录格式可根据需要调整。

5．自动或手动记录可根据需要自己选择。

三、临床应用

(一)检测传导阻滞

1．不完全性房内阻滞　在非同步记录的心电图上测量的时间，不能最大限度的表达P波宽度，在12导联同步心电图上测量P波宽大，达到110ms以上者，即可以诊断不完全性房内阻滞。检出率高于单导联或3导联心电图。

2．室内传导阻滞　①对不完全性与完全性束支传导阻滞鉴别诊断优于单导联心电图;②可提高对不定型室内传导阻滞的检出率。

(二)测量P波与Q－T间期离散度

1．P波离散度　P波离散度是指同步记录的12导联心电图中，用测定的最宽P波时间减去最窄P波时间的差值。正常值小于40ms。大于50ms时，提示心房内不同部位存在非均匀性电活动，能够引发房性快速心律失常，包括房性期前收缩、房性心动过速、心房扑动或心房颤动，这是运用体表心电图预测心房颤动的一项新指标。不过亦有学者持有不同意见。

2．Q－T间期离散度　在同步记录的12导联心电图上，最长Q－T间期与最短Q－T间期的差值，称为Q－T间期离散度(QTd)。这是近年来发展起来的评价心室复极离散程度的指标(图7－2)。国内以何秉贤教授为代表的专家认为此种测量方法不妥。

临床研究显示，长Q－T间期综合征患者，心肌梗死后有室性心动过速的患者，以及药物引发的心律失常的患者，其QTd增加，部分抗心律失常治疗有效的患者，其QTd可转为正常。

3．游走心律的定位诊断　观察同步记录的12导联心电图可以对游走心律作出定位诊断，方法优于单导联心电图，其Ⅰ、Ⅱ、aVF、V₃～V₆导联P波发生大小的变化。aVR导联P波始终倒置，再由倒置转为直立的周期性改变，P－R间期均大于120ms，为窦房游走性节律;P波极性周期改变，P－R间期＜120ms，为窦房结—交界区游走性节律。

4．房性心律失常的定位诊断　分析同步记录的12导联心电图，可以判断出房性P波的起源部位。此方法适用于房性逸搏、房性逸搏心律、加速的房性逸搏心律、房性期前收缩、房性心动过速、房性并行心律等。

(1)P'波起源于右心房上部　心房除极程序自上而下，自右而左，P'波电轴指向58°左右范围内。在各个导联上P'波与窦性P波相同，但房性P'波形态和时间与窦性P波有或多或少的差别。

图7－2　Q－Td的测量方法

Q－Td=60ms

(2)P'波起源于右心房中部　Ⅰ、aVL、V₃～V₆导联P'直立，Ⅱ导联P'波平坦，aVR、Ⅱ、aVF导联P'波倒置。

(3)P'波起源于右心房下部　Ⅰ、aVL、V₃～V₆导联P'波直立，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P'波倒置。

(4)P'波起源于左心房前上部　Ⅰ、aVL、V₁～V₆导联P'波倒置，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P'波直立。

(5)P'波起源于左心房前下部　Ⅰ、aVL、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V₁～V₆导联P'波倒置。

(6)P'波起源于左心房后上部　Ⅰ、aVL、V₅、V₆导联P'倒置，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P'波直立，V₁导联P'波呈圆顶标枪型。

(7)P'波起源于左心房后下部　Ⅰ、aVL、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V₅、V₆导联P'波倒置，V₁导联呈圆顶标枪型。

(8)P'波起源于左心房侧壁　Ⅰ、aVL、V₄～V₆导联P'波倒置，V₁导联P'波直立。

(9)房性P'－R间期均大于120ms，合并一度房室传导阻滞，P'－R间期≥210ms。合并预激综合征时，P'－R间期＜120ms。

(10)单源房性P'波在12导联心电图上，P'波形态完全相同，多源性P'波，呈现几种固定的P'波类型。

5．交界性心律失常的定位诊断　单导联心电图也可能对交界性心搏起源部位进行定位诊断，但不如12导联同步心电图方便。因为单导联心电图上，某一导联交界性P^－波平坦或无P波时，会给诊断带来困难。12导联同步心电图对交界性心律失常进行定位，显然优于单导联心电图。

(1)P^－－R≤0．12s有六种可能:①交界区上部心搏;②交界区中部心搏伴下行传导阻滞;③交界区下部心搏伴下行传导阻滞;④⑤⑥交界区上、中、下部心搏伴双向传导阻滞，以下行传导阻滞为明显。

(2)室上性QRS不伴P^－(包括逆行P)　有六种可能:①交界区中部心搏;②交界区上部心搏伴逆行传导阻滞;③交界区下部心搏伴下行传导阻滞;④P^－波埋在QRS波群中而未显现;⑤⑥⑦交界区上、中、下部心搏伴逆行阻滞中断或逆行绝对干扰(干扰性中断)，故无逆行P波。

(3)R－P^－≤0．16s有六种可能:①交界区下部心搏;②交界区上部心搏伴逆行传导阻滞;③交界区中部心搏伴逆行传导阻滞;④⑤⑥交界区上、中、下部心搏伴双向性传导阻滞，以逆行传导阻滞为明显。

(4)P^－－R＞0．12s有六种可能:①②③交界区上、中、下部心搏伴下行传导阻滞;④⑤⑥交界区上、中、下部心搏伴双向性传导阻滞，以下行传导阻滞为明显。

(5)R－P^－＞0．16s有六种可能:①②③交界区上、中、下部心搏伴逆行传导阻滞;④⑤⑥交界区上、中、下部心搏伴双向性传导阻滞，以逆行阻滞为明显。

(6)仅有逆行P波不伴QRS波群　有六种可能;①②③交界区上、中、下部心搏伴下行阻滞性中断;④⑤⑥交界区上、中、下部心搏伴下行绝对干扰(即干扰性中断)。

6．室性QRS－T波群定位诊断　起源于希氏束部位以下的QRS－T波群，称为室性QRS－T波群。根据室性QRS－T波群特征，可以推测出室性激动所在部位。此法适应于室性逸搏、室性逸搏心律、室性期前收缩、室性心动过速、室性并行心律等。

表7－1　11种不同室性起搏点激动所产生的QRs波群的主波方向

注:上:QRS主波向上;下:QRS主波向下;1～11为室性起搏点。窦房结列表中是为了便于比较

(1)QRS波群起源于室间隔　QRS时间在100ms左右，QRS形态与窦性QRS大同小异。

(2)QRS－T起源于右束支　室性QRS－T波群呈左束支阻滞图形，即Ⅰ、aVL、V₅～V₆呈R型，V₁，V₂导联r波减少或消失，为rS或QS型。ST－T方向与QRS波方向相反。室性QRS时间在110ms以上。

(3)QRS－T起源于右心室上部(右室流出道)　室性QRS时间≥120ms，类似左束支阻滞图形，额面QRS电轴正常。临床上发生的右心室室性期前收缩、右心室性心动过速常能用射频消融术终止。

(4)QRS－T起源于右心室心尖部　室性QRS时间≥120ms，Ⅰ、aVL呈R型，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V₁～V₄或V₅～V₆导联室性QRS波方向朝向下方。

(5)QRS－T起源于左束支　室性QRS－T呈右束支阻滞图形。Ⅰ、aVL、V₅、V₆呈Rs或qRs型，S波宽，V₁呈rsR'、rR'型。QRS时间≥110ms。

(6)QRS－T起源于左前分支　室性QRS－T呈右束支阻滞加左后分支阻滞图形。QRS时间≥110ms，多＜140ms。

(7)QRS－T起源于左后分支(位于左心室流入道)　室性QRS－T呈右束支阻滞加左前分支阻滞图形。QRS时间≥110ms，多＜140ms。

(8)QRS－T起源于左心室　QRS波群宽大畸形，V₁呈R、RR'或qR型。类似右束支阻滞图形。QRS时间≥120ms。

(9)QRS－T起自左心室前上部　Ⅰ、Ⅱ、aVF导联室性QRS波向上。

(10)QRS－T起自左心室侧上部　Ⅰ、aVL呈QS型QRS－T起自左心室侧下部，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V₅、V₆导联QRS主波向下。

(11)QRS－T起自左心室后上部　V₁～V₅、Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS主波向上。

(12)QRS－T起自左心室后下部　V₁～V₅导联QRS主波向上，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS主波向下。

单源性室性期前收缩或单源性室性心动过速的QRS－T波形只有一种。多形性QRS波群的R－R周期固定，波形不同。12导联同步心电图有利于上述室性QRS－T波群的诊断与鉴别诊断，因为有不少多形性室性期前收缩或多形性室性心动过速的形态在几个导联上都是相同的。

7．预激旁路的定位诊断　Tonkin等根据心内、心外膜标测及手术治疗效果等资料，提出了以QRS起始40ms向量及QRS主波方向，推测旁路所在部位。可以确定10个旁路定位点。

(1)确定旁路位于左侧还是右侧看V₁导联，V₁导联预激波向上，旁路在左侧，V₁导联预激波向下，旁路在右侧。

V₁～V₃导联预激波向下，旁路在右前。V₁导联预激波向下，V₁及其以左各导联向上，旁路在右后。

(2)确定旁路位于房室的前部或后部者看Ⅱ导联、Ⅱ导联预激波向上，旁路位于前方;Ⅱ导联预激波向下，旁路位于下方。

(3)根据Fitzpatrick法对预激旁路进行定位诊断。

(4)根据起始40ms预激向量特征分型(表7－2)。

表7－2　根据起始40ms预激波特征分型

(续表)

注:+为起始40ms预激波向上;－为起始40ms预激波向下;±为预激波位于等电位线上

8．射频导管消融术病例的筛选　12导联同步心电图在广泛开始的射频消融术中占据重要地位。在标测过程中，自发的心律失常与诱发的心律失常波形在12个导联上不一致者，消融心律失常成功率较低，甚至不可能成功，波形完全相同者，射频消融心律失常成功率高。

9．监测介入性冠状动脉内诊疗过程中的心电图变化　冠状动脉造影术、冠状动脉内溶栓术、PTCA术、支架植入术等过程中，连续监测12导联同步心电图尤为重要。冠状动脉急性不完全阻塞，常引起ST段呈缺血型下降。急性冠状动脉闭塞，引起损伤区导联ST段抬高。ST段抬高的程度与心肌损伤呈正相关。研究结果表明，急性冠状动脉闭塞以后，先出现ST段抬高，T波逐渐增高，然后才出现心室舒缩运动异常及心绞痛。

10．宽QRS波群的诊断与鉴别诊断　宽QRS波群可以是时相性室内差异传导，间歇性束支阻滞、间歇性分支阻滞、间歇性预激综合征，室性期前收缩、室性心动过速等。根据同步记录的12导联心电图宽QRS波群特征，可协助宽QRS波群的鉴别诊断。

11．建立心电数据库　应用12导联同步心电图机并建立起心电数据库，可进行网上会诊、开展心电学科研等。

四、12导联同步记录心电图描记

让受检者静息平卧在床上，处理好电极下皮肤。注意不要将肢体上的电极和胸壁上的吸球接错，将患者自身的干扰或外来的干扰伪差降低到最低限度。选择基线平稳，具有代表意义的心电图进行12导同步存贮心电图。根据需要可以3×4．6×2．12×1等格式打印心电图报告。QRS－T振幅高大，为了避免波形的重叠，给分析心电图带来不便，应设置自动的QRS振幅最大值，如定为3．0mV，若某导联R波振幅＞3．0mV，会自动减半，定准电压为5mm/mV。或用3×4或6×2的格式打印心电图报告，也可将记录速度增加至50mm/s。遇到QRS波群振幅太小者，可提高增益到20mm/s。预激综合征患者记录速度25mm/s及50mm/s两种。对心律失常患者应延长记录时间，直到记录出满意的心律失常心电图为止。短阵心动过速、心房扑动、心房颤动等心律失常的记录要有头、有尾。观察心律失常对主导节律的影响情况等。

五、12导联同步记录心电图测量

12导联同步心电图各波、段的时间和振幅测量方法与单导联或3导联心电图比较有下列不同:

1．同步时限测量　在心电图上，P、QRS、T环于每一心动周期中所占用的时间是一定的，因此，在心电向量图上检测同一心动周期或不同心动周期中P、QRS、T的时限，一般是相同的，不存在离散度。但投影在12导联心电图上，P、QRS、T波的时限可能不同。当向量环上某点位于某一导联轴过“0”点的垂线上时，这点虽投影在这一导联的QRS波群上，但却与基线在同一水平上。因此会出现P、QRS、T波时限不同的情况。于是就产生了P、QRS、T时限的不同，此差别不是离散度。

正由于上述原因，所以在12导联同步心电图上测量某一波的时限时，应以该波最早出现的导联的起始时点为起点，以最晚结束的导联的结束点为终点，这样的起点与终点之间的时间，才能大致代表这一波的时限(图7－3)。由此推测，以前文献上所指的QT离散度实际上与QRS环在各导联上的投影角度有关。

图7－3　12导联同步心电图测量方法

2．同步振幅分析　同步振幅分析目前多应用于房性期前收缩、房性心动过速、室性期前收缩、室性心动过速的异位起搏点的初步定位。对于房性期前收缩，可根据同一心房激动在12导联同步心电图上的形态，来判断其起源部位;对于室性期前收缩，可根据同一心室激动在12导联同步心电图上的形态，来判断起源部位;对于识别多源性室性期前收缩，有省时、省力且易识别的特点。

P波时间、P－R间期、QRS时间、QTd/QTc/QTd、P、R、T电轴是数字化12导联同步心电图的基本测量参数，心电图机能自动快速地将上述数据打印在心电图报告上。12导联同步心电图机的测量方法为:

1．P波的测量　P波振幅的测量，选择P波起点为测量点。自P波上缘垂直测量到波峰，或波谷。P波时间的测量是指P波最早出现的导联至P波最晚结束的导联为P波时间。

2．P－R间期的测量　自P波最早开始的导联测量到QRS波群最早出现的导联为P－R间期。

3．QRS时间的测量　自QRS波群最早出现的导联测量到QRS最晚结束的导联为QRS时间。

4．QT时间的测量　自QRS波群最早出现的导联测量到T波最晚结束的导联为Q－T间期。上述间期的测量常常不在同一个导联上，测量单位是ms。

5．P、R、T电轴的测量　心电图机使用的算法是面积法，比人工振幅法测量的心电轴数据精确。有的12导联同步心电图机用振幅法同步整体测量叠加后的P、R、T电轴，比人工法测量的数据精确。