手术中病人的护理

第十章　手术中病人的护理

一、手术人员和病人的准备

（一）手术人员的准备

为保持手术室的环境清洁无尘及空气洁净，凡进入手术室的人员及物品均要采取措施减少尘埃及细菌的带入。如工作人员进入手术室内，要更鞋、更衣、戴帽及口罩。外来车辆进手术室时应更换车架或消毒处理后方可进入。患有呼吸道感染者不能进入手术室，更不能参加手术工作。

1.修剪指甲　是术前的主要要求，因太长的指甲缘内污物是造成感染的可能原因。

2.更衣　手术人员按规定着装，既可减少细菌向病人传播，又可保护自己不受感染。

更鞋：更鞋室设在手术室入口处，室内分为污染区和清洁区。在污染区放“室外”鞋柜，清洁区放“室内”鞋柜。手术人员更换指定的清洁鞋，进入非限制区的更衣室更衣。

更衣：内、外衣尽可能都换下，不换者，应避免衣领、袖外露。洗手衣裤，衣身应放在裤腰里面，防止衣着宽大影响消毒隔离。

戴消毒帽及口罩：帽要把头发全部遮盖，口罩要盖住口鼻。

穿戴手术室着装，不得离开手术室。出外时，要加清洁外衣及更换室外鞋。

3.手和手臂的消毒　手术时，手直接接触手术器械及手术野，人体皮肤上常有大量微生物，尤其在皮肤皱折处及甲沟缘更多。因此，手和手臂的消毒非常重要。

（1）肥皂刷洗手臂法

1）洗手前戴好口罩、剪短指甲后，用肥皂作一般洗手。

2）用消毒洗手毛刷蘸煮过的肥皂水洗手和臂，由指尖到肘上10cm处，双手轮换，两臂交替刷洗，刷洗时动作稍快及用力，特别注意甲缘、甲沟、指蹼及肘部的刷洗。刷完一次后，指尖朝上肘向下，用流水冲洗手臂上的肥皂水，避免水流向手部。如此反复刷洗3遍，共需10分钟。

3）用无菌巾从手到肘部擦干，擦过肘部的毛巾不可再擦手部。

4）将手和前臂浸泡在75％酒精内5分钟，浸泡范围到肘上6cm处。如有酒精过敏可改用1∶1000苯扎溴铵（新洁尔灭）溶液浸泡，注意彻底冲净肥皂水，以免影响新洁尔灭的杀菌力（一般新配制的新洁尔灭在使用40次后不能再用）。

5）浸泡消毒后，举起双手，双手不能下垂，应保持拱手姿势，不能接触未经消毒的物品，否则要重新洗手。待干后穿无菌手术衣、戴无菌手术套。

（2）灭菌王刷手法：灭菌王主要成分为双氯苯双胍己烷，为高效复合型消毒剂。先用肥皂水洗擦双手、前臂至肘上10cm，用清水冲净（灭菌王忌与肥皂合用），用无菌毛刷蘸灭菌王3～5ml刷手和前臂、肘上10cm3分钟，流水冲净，用无菌纱布擦干，再取吸足灭菌王纱布球涂擦手和前臂，皮肤干后穿无菌手术衣和戴无菌手套。

（3）碘伏快速擦手法

1）用普通肥皂与清水搓洗双手及臂一遍。

2）取无菌纱布或海绵一块，蘸含有0.1％～0.2％碘伏溶液3～4ml，顺序擦拭手和手臂2～3次，特别注意指尖、指间、指缝等处。2～3min后任其自干（碘色消失），即可穿无菌手术衣、戴手套进行手术。

近年国内生产专供手术洗手的碘伏特别容器及设备，优点是节省刷手时间，争取了手术时间，在抢救手术时尤为适用，且碘伏使用方便，值得推广使用。

4.穿手术衣　手臂消毒完毕，即可穿手术衣，在穿戴时须注意避免接触手术衣的外面。如用湿手套则应先截手套后穿术衣。穿手术衣时要在空间较大的地方，远离其他人员和设备，最好面向无菌器械桌。提起衣领两角，展开手术衣。注意勿将手术衣外面对向自己或触碰其他物品。将两手插入衣袖内，然后双臂交叉提起腰带，由另一人员，从身后协助系好背部衣带和腰带。

5.戴无菌手套

（1）戴手套前洗手擦干，核对手套的号码及灭菌日期。

（2）打开手套包，取出滑石粉包，将粉涂擦双手，注意防止粉落于手套上。

（3）以一手掀起手套袋处，另一手捏住手套反折部分，取出手套，戴上；掀起手套袋另一侧开口处，以戴好手套的手指，插入另一只手套反折内，取手套以同法戴上。

（4）戴好手套后可用无菌纱布擦去滑石粉，并使手套和手贴合，不可强力拉扯，以免撕破，如有破损立即更换。

（5）再将手套翻转处套在工作衣袖外即可。

（6）脱手套前应将其上脓、血等冲净，再自手套口端向下翻转脱下，不可拉扯手指部分，以免损坏。

6.帮助他人戴手套法　手术护士双手握住第一只手套，拇指外展，防止被手术人员的手污染。手术人员以戴好手套的手帮助戴第二只手套。

戴无菌手套要求：①未戴手套的手，不可接触手套外面，已戴无菌手套的手，不可接触未戴手套的手臂和非无菌物；②戴好无菌手套后，用无菌液（盐水）冲净手套外面的滑石粉以免落入伤口；③术中无菌手套有破损或污染，应立即更换。

戴湿手套的方法与戴干手套方法相似。戴前手套内要盛满液体，右手提起左手手套的翻折部分，先戴左手，再按戴干手套方法戴好右手。戴好后，将手腕部向上举起，使液体沿前壁由肘部流出，再穿手术衣。

手术完毕后，如继续做另一手术，必须更换手术衣和手套。将手套血渍洗净后，先脱手术衣，后脱手套。此时，应认为手套外面是污染有菌的，内面则是相对无菌的。因此，脱手套时，手臂的皮肤不能和手套外面接触。在这种情况下，可免去刷手，直接泡手5分钟后，按前法重新穿戴无菌手术衣和手套。

（二）病人的准备

1.一般准备　手术病人由病房护士护送到手术室，准备接受手术治疗，具体到达手术室的时间，需按麻醉方法和准备工作的复杂程度而定。如全身麻醉及硬脊膜外麻醉的病人，应在术前45分钟到达；用脊椎麻醉或局部麻醉的病人，应在术前30分钟到达，低温麻醉者术前1小时到达手术室。病人到达手术室后，巡回护士应热情接待，按手术安排表核实病人，要准确无误，并点收随带物品。为病人做好麻醉前的一切准备。同时，对感到孤独、恐惧的病人，用手抚摸能增加舒适感及消除疑虑，以取得手术的配合及信心。

2.手术体位　手术体位由巡回护士摆置，必要时由手术者或第一助手对病人的位式作最后核实。

病人手术体位的要求：①最大限度地保证病人的舒适及安全；②按手术要求，充分暴露术野，减少不必要的裸露病人；③肢体不能悬空，须托垫稳妥；④要保证呼吸和血循环通畅；⑤避免神经血管受压；⑥防止身体各部肌肉扭伤。

常用的手术体位：

（1）仰卧式：为最常用的手术体位。适用于腹部、乳房及身体前面的各种手术。手术台平置；病人仰卧，两臂用中单固定在体侧；头部置软枕；膝部用较宽固定带固定，膝下置一软枕，使腹肌松弛；足跟部垫脚圈。手术床的头端放置麻醉架或升降器械台，注意病人口鼻部要外露，以利呼吸和病情的观察，足端放升降器械台，离病人身体约20cm。

乳腺手术，病人仰卧位，术侧靠近台边，肩胛下垫以卷折的中单。上臂外展，置于臂托上。对侧上肢用中单固定于体侧，其余与上述相同。

颈前部手术，如甲状腺、气管切开术，仰卧，手术床头端抬高10°～20°角，颈后垫以卷枕，使头颈向后仰或转向健侧。

（2）侧卧式：适用于胸部、腰部及肾手术。

胸部手术，病人侧卧90°，背部、胸部、肋下各垫一软橡皮枕，使手术野暴露明显，又可减轻臀部压迫，两手伸直固定在托于架上，上面一腿屈曲90°，下面一腿伸直，两腿间用软枕垫平，髋部及膝部以固定带固定。

肾手术与胸部手术侧卧位相同，但应注意：①手术床的腰桥要对准病人的第11、12肋，摇高腰桥后可使凹陷的腰区逐步变平；②下肢安放与胸部手术体位相反，即下方的下肢屈曲，上方的下肢伸直，这样可以使肾区转为平坦，便于手术操作。

（3）俯卧位：适用于脊椎及其他背部手术。基本姿势为病人俯卧，两手屈置头前，头转向一侧，胸部两侧、髋部、耻骨联合、两小腿胫前各置放软垫。倘为颈椎手术，病人面部向下，额部与两侧颊部与头托接触，使口鼻部位于头托空隙处，可保证病人呼吸通畅。头托位置应适当低于手术台平面，使枕骨和颈部突出。

（4）膀胱截石卧式：适用于会阴部手术。病人作仰卧式，臀部位于手术床尾部摇折处，用橡皮单及中单置于手术床下部必要时在臀下放一小枕，以便手术操作。病人换上袜套，两腿分放在两侧搁脚架上，腘窝部垫以软垫，外用扎脚带固定。

（5）半坐卧式：适用于鼻及咽部手术，如鼻中隔矫正术、鼻息肉摘除及扁桃体手术等。可减少出血，防血液流入气管。把手术床头端摇高75°，床尾摇低45°，两腿半屈，头与躯干依靠在摇高的手术床上，整个手术床后仰15°，两手在身旁用中单固定。

3.手术区皮肤消毒　病人手术区皮肤消毒与手术人员的手臂消毒基本相同，区别是一般用涂擦法，仅在某些植入性手术用浸泡法。一般由第一助手洗手后执行，先用2.5％～3％碘酊棉球或小纱布团以切口为中心向周围皮肤顺序涂擦两遍，待干后再用70％酒精涂擦2～3遍，以充分脱碘。消毒范围应包括手术切口周围15cm的区域。如为腹部手术，可先摘少许碘酊于脐孔，以延长消毒时间。消毒步骤应自上而下，自切口中心向外周，涂擦时应稍用力，方向应一致，不可遗漏空白或自外周再返回中心部位。或碘伏涂擦两次，第二次应更换卵圆钳。对婴儿、面部皮肤、口腔、会阴部一般用1∶1000新洁尔灭酊或1∶1000洗必泰酊涂擦两次。不宜用碘酊。以防烧伤皮肤及黏膜。

手术区灭菌应注意：①纱布球蘸药液量不可过多，以免浪费及流到身下造成损伤；②涂擦时要稍用力，从手术区中心部向四周涂擦，如为感染伤口或肛门等处手术，则应由外周涂向感染部或会阴肛门部；③已接触消毒范围边缘或污染部位的药液纱布，不能再返擦清洁处；④消毒范围要包括切口周围15cm的区域，如有延长切口的可能，则应扩大消毒范围；⑤消毒者的手切勿接触病人的皮肤或其他物品，消毒后双手应再浸泡酒精3分钟或涂擦灭菌王，然后穿手术衣及戴手套。

4.手术区铺无菌巾　铺手术单的目的是除显露手术切口所必需的皮肤区以外，遮盖住其他部位，以避免和尽量减少手术中发生污染机会。小手术仅盖一块洞巾即可。较大手术需铺盖无菌手术巾和其他必要的手术单等。原则是：除手术野以外，至少要有两层无菌布单遮盖。一般的铺巾方法如下：用四块无菌手术巾，每块一边双折少许，遮盖手术切口四周。一般先铺切口的远侧或不洁处（如会阴部、下腹部），后铺近侧，并以巾钳夹住手术巾交角处，以资固定。手术巾一经铺下，便不许移动；如位置不当，只能由内向外移动，然后，根据情况，再铺中单、大单。大单的头端应盖过麻醉架，大单两侧和足端向下垂至少要超过手术台30cm。

二、铺无菌器械桌

手术器械桌按手术的大小需要有大号小号两种，构造简单，易清洁灭菌，有车轮可推动；桌面四周有栏边，栏高4～5cm，防手术器械滑下。一般分为大、小二种。大号器械桌，长110cm，宽60cm，高90cm（颅脑手术桌高120cm）。小号器械桌长80cm，宽40cm，高90cm。

1.无菌桌选择清洁、干燥、平整、规格合适的器械桌，将无菌敷料包置于器械桌上，揭开无菌敷料包的外展，按折叠顺序由里向外层开双层桌布，然后铺上无菌巾4～6层。

2.无菌单应下垂过桌缘不少于30cm，周围的距离要均匀，桌缘下应视为污染区，参加手术人员双手不得扶持器械桌边缘。

3.打开无菌包及无菌盆。

4.洗手护士穿好无菌手术衣及戴无菌手套后，将器械按使用先后次序及类别排列整齐在无菌桌上。

（王虹）