第二节 急性胰腺炎
急性胰腺炎（acute pancreatitis）是一种常见病，是由胰腺消化酶对本器官自身消化引起的化学性炎症。临床症状轻重不一，但多有急性腹痛、恶心、呕吐，严重者可有休克及腹膜炎等表现。
一、护理评估
（一）病因和发病机制 引起胰腺炎的病因很多，在我国约40％的病因与胆囊和（或）胆管疾病有关，包括胆石症、胆管感染和胆管蛔虫症等，不像国外，国内酒精中毒在病因中所占比例不高。
1.胆管疾病 急性胰腺炎常伴随胆管系统疾病，包括胆石症、胆管蛔虫等。国外报道急性胰腺炎多与胆石症有关。在国内，胆管疾病是最常见的病因，如胆囊胆石，具备下述3个条件，就有可能诱发胰腺炎：①胆囊内多发性小结石；②胆囊仍有一定收缩功能；③胆囊管具有一定大小管径。十二指肠壶腹部由于胆石、胆管感染或蛔虫堵塞所致炎症可引起Oddi括约肌痉挛使胆汁反流入胰管，激活胰酶引起急性胰腺炎。此外，胆管感染亦可通过淋巴引流使细菌及其毒素扩展至胰腺引起急性胰腺炎。
2.酗酒和暴饮暴食 在欧美国家，酗酒是慢性胰腺炎最常见的原因，在此基础上发作急性胰腺炎者增多，也有初次大量饮酒引起急性胰腺炎者。一般认为饮酒史须6～8年始可疑其有关。酒精引起胰腺炎的机制为：①饮酒后引起胃泌泰、胰泌素、胰酶泌素分泌，使胃酸及胰液分泌增加。②急性饮酒过量，特别是烈性酒，可引起胃炎及十二指肠炎伴黏膜水肿。胰酶泌素使Oddi括约肌放松，当十二指肠腔内压力增高时，十二指肠内容物很易反流入胰管。③长期饮酒者胰液内蛋白含量增加，形成蛋白“栓子”导致胰管梗阻。④饮酒者血液中甘油三酯的浓度常增高。⑤饮酒者的饮食常含较多蛋白质和脂肪。暴饮暴食使胰腺分泌过度旺盛，一旦排泌受阻即易引起胰腺炎。
3.手术和外伤 腹部手术后6％～32％患者的淀粉酶增高，其中仅极少数真正有胰腺炎，非胰腺手术患者，术后并发胰腺炎约占5％。胃及胆管手术后最易并发胰腺炎，其并发率分别为0.8％～17％（胃）及0.7％～9.3％（胆管）。手术后胰腺炎的发病机制为：①手术时对胰腺及其血供的直接影响；②手术后胰腺内胰蛋白酶抑制物减少，使胰腺易遭损害；③胰腺缺血：如体外循环及大血管再建手术时。
4.胰管阻塞 胰管结石或蛔虫、胰管狭窄、肿瘤等均可引起胰管阻塞，当胰液分泌旺盛时胰管内压增高，使胰管小分支和胰腺泡破裂，胰液与消化酶渗入间质，引起急性胰腺炎。少数胰腺分离（系胰腺胚胎发育异常）时主胰管和副胰管分流且引流不畅，也可能与急性胰腺炎有关。
5.其他 急性传染病、外伤、手术、某些药物、某些内分泌、代谢疾病等均与急性胰腺炎发病有关。
引起急性胰腺炎的病因虽有不同，但却具有共同的发病过程，即胰腺各种消化酶被激活所致的胰腺自身消化。正常胰腺能分泌多种酶，如胰淀粉酶、胰蛋白酶、胰脂肪酶等，这些酶通常以不活动的酶原形式存在。在上述病变情况下，酶原被激活成具有活性的酶，使胰腺发生自身消化。
根据病理损害程度分为水肿型和出血坏死型。前者多见，临床经过一般较轻，常数日内自愈，而后者则病情较重，易并发休克、腹膜炎等，病亡率高。
（二）临床表现
1.腹痛 几乎所有病人都有不同程度的腹痛。多数为急性腹痛，常在胆石症发作不久、暴饮暴食或饮酒后突然发作。疼痛性质不一，可为钝痛、绞痛、钻痛或刀割样痛。疼痛剧烈而持续，可呈阵发性加剧。腹痛常位于上腹正中，也可偏右，常向腰背部呈带状放射。进食后疼痛加重，且不易被解痉剂缓解。弯腰或上身前倾体位可减轻疼痛。水肿型患者腹痛3～5d可缓解，出血坏死型者病情较重，疼痛持续时间较长。当发生弥漫性腹膜炎时，疼痛可波及全腹。疼痛多由于胰腺急性肿胀，刺激包膜上的神经末梢引起。此外，腹膜的炎症、肠管的过度充气以及胰胆管的炎症、梗阻也是导致疼痛的原因。
2.恶心、呕吐与腹胀 起病时常伴恶心、呕吐，多在进食后出现。剧烈呕吐者可吐出胆汁或咖啡渣样液体，呕吐后腹痛并不减轻。大部分病人均有较明显的腹胀，出血坏死型者甚至出现麻痹性肠梗阻。
3.腹膜炎体征 上腹部或全腹部有触痛和反跳痛，并有腹肌紧张，但其紧张程度往往不如胃肠穿孔或胆囊穿孔；肠鸣音减弱或消失；深度休克时，触痛、反跳痛和腹肌紧张的反应可减弱，而肠鸣音寂然。
4.休克 在发病早期或者后期均可发生，表现脉搏加快、血压降低、呼吸加快、面色苍白、表情淡漠或烦躁不安、出冷汗、肢端厥冷、尿少等。有的病例以突然的休克为主要表现，称为暴发型急性胰腺炎。
5.出血征象 为胰蛋白酶激活纤维蛋白溶解系统和弹力纤维酶等损害血管壁，或因发生播散性血管内凝血所致。
6.其他 体温增高为感染和组织坏死所致。黄疸多为合并的胆管炎或胆石的表现，也可能是胰头部肿胀阻碍胆汁排出，或轻度溶血和肝功能不全的表现。胰腺周围脓肿或胰腺假性囊肿形成时，可在腹部触及包块。
7.体征 水肿型患者仅有较轻的上腹压痛，可有轻度腹胀和肠鸣音减弱。出血坏死型患者可出现腹肌紧张，全腹压痛和反跳痛等急性腹膜炎体征。伴麻痹性肠梗阻时，明显腹胀、肠鸣音减弱或消失。腹水多呈血性，含高浓度的淀粉酶。少数患者在两侧胁腹部皮肤呈暗灰蓝色，称Grey－Turner征；脐周围皮肤青紫色，称Gullen征。这是因胰酶、坏死组织及出血沿腹膜间隙与肌层渗入腹壁皮下所致。当形成胰腺假性囊肿或周围脓肿时，上腹可能触及包块。少数病例，可出现轻至中度黄疸，是由原有胆道疾患，胰头炎症水肿、胰腺脓肿或假性囊肿压迫胆总管或由于肝细胞损害所致。低血钙可引起手足搐搦，提示预后不良。
（三）实验室及其他检查
1.淀粉酶测定 血清淀粉酶起病后6～12小时开始升高，12～24小时达到高峰，一般持续3～5天后下降，超过500U（Somogy法）即有确诊价值。尿淀粉酶升高较晚，下降较慢，持续1～2周，超过256U（Winslow法）或500U（Somogyi法）提示本病。
2.血常规 白细胞计数升高，严重者可有粒细胞核左移。
3.血清脂肪酶测定 此酶升高较晚，发病后48～72小时开始升高，可持续7～10天，急性胰腺炎时常超过1.5U（Cherry－Crandall），对就诊较晚的患者有诊断价值。
4.C反应蛋白（CRP） CRP是组织损伤和炎症的非特异性标志物，有助于评估急性胰腺炎的严重程度，CRP＞250mg/L提示广泛的胰腺坏死。
5.影像学检查 腹部X线平片可显示肠麻痹；B超可显示胰腺肿大、脓肿或假性囊肿；CT对胰腺炎的严重程度有较大价值。
6.其他 可根据病情酌选其他的检查项目，如血钙降低，常提示病情严重；有胸水、腹水患者，胸、腹水中淀粉酶含量增高；血糖、血胆红素、心电图等都有价值。
二、治疗要点
治疗以解痉止痛，抑制胰液分泌，防止和治疗并发症为原则。
（一）抑制或减少胰液分泌
1.禁食及胃肠减压 可减少胃酸与食物刺激胰液分泌，减轻呕吐与腹胀。
2.H2受体拮抗剂与抗胆碱能药 可抑制胃肠分泌，从而减少胰腺分泌。前者如西咪替丁、雷尼替丁等，后者如阿托品、山莨菪碱等，有肠麻痹、严重腹胀者不宜使用抗胆碱能药。
3.生长抑素类药物 如奥曲肽、施他宁等，常用于重症胰腺炎。
（二）解痉镇痛 阿托品或654－2肌注，每天2～3次。疼痛剧烈者可用哌替啶50～100mg肌肉注射。禁用吗啡，因吗啡可引起Oddi括约肌痉挛，加重疼痛。
（三）抗生素应用 胆管疾病引起的胰腺炎和出血坏死型者应酌情使用抗生素。
（四）抗休克治疗 输全血、血浆、白蛋白或血浆代用品，补充血容量。
（五）纠正水电解质平衡失调 由于禁食、呕吐、胃肠减压等易造成水、电解质平衡失调，应严格地记录出入量，监测电解质情况，复查血钙、血镁等。
（六）抑制或减少胰液分泌 可采用以下方法：①禁食及胃肠减压以减少胃酸与食物刺激胰液分泌，对减轻呕吐与腹胀有重要作用。②生长抑素类似物奥曲肽（octreotide）经实验与临床研究证实，为治疗急性出血坏死型胰腺炎效果较好的药物。其作用包括抑制胰液、胰高糖素、胆囊收缩素、脂肪酶和淀粉酶的分泌，抑制胃泌素、胃酸与胃蛋白酶的释放，减少内脏血流及促进肠道水与电解质吸收等。用药24h后发热、腹痛减退、血淀粉酶下降，并能减少并发症与缩短病程，降低病后24h病死率。奥曲肽100μ g静脉注射，以后用每小时250μ g持续静脉滴注，持续5～7天。这类药物应在禁食、胃肠减压、补充有效循环血容量等基础上尽早使用，若有胆总管梗阻、坏死病灶扩大或继发细菌感染者，仍需外科手术治疗。在急性水肿型胰腺炎因预后良好，一般无需给予生长抑素或类似物。③抗胆碱能药（阿托品，654－2）与H2受体拮抗剂可抑制胃肠分泌，从而减少胰腺分泌，但有肠麻痹或高热者，不宜使用阿托品。④实验研究证明胰高糖素、降钙素有抑制胰液分泌作用，但胰腺炎临床应用的经验还不够成熟。
（七）改善患者的微循环 有研究认为胰腺缺血是引起急性胰腺炎的始发因素，实验研究和临床病理形态学研究显示，患胰有间质水肿、毛细血管扩张和通透性增加、出血和血栓形成、毛细血管前微动脉痉挛、血液黏滞度增加，这些变化严重地影响了胰腺的血液灌注，使胰腺组织缺血坏死。因此，改善微循环十分重要，微循环的改善可防止残存的具有生机的胰腺组织继续坏死。具体措施有：①减轻或消除胰腺间质水肿，用白蛋白；②降低血液黏滞度，可用低分子右旋糖酐；③其他改善微循环的药物，如硝苯吡啶、复方丹参、脉络宁等。
（八）腹膜透析 对急性出血坏死型胰腺炎伴有腹腔内大量渗出液，或并发急性肾衰竭者可行透析，清除有很强生物活性的酶、肽类和炎症、坏死产物，早期透析效果较好。
（九）积极抢救多器官功能衰竭 如出现急性糖代谢障碍可用胰岛素治疗；并发DIC时可根据凝血酶原时间使用肝素；发生急性呼吸窘迫综合征时早期气管切开，使用呼吸终末正压人工呼吸器。应用大剂量激素可防止肺泡内皮细胞损伤及稳定胰腺细胞的溶酶体膜。应用大剂量利尿剂以减轻肺间质水肿，严重呼吸衰竭时可静脉注射呼吸兴奋剂。
（十）中医中药 国内报道中药治疗轻型急性胰腺炎有良好效果。亦有用于重症胰腺炎（胃肠减压时通过胃管灌注），据报道可改善病情，促进肠鸣、增加排便次数。常用的有清胰汤。
（十一）内镜下Oddi括约肌切开术 作为胆道紧急减压引流及去除嵌顿胆石的非手术治疗方法，可去除胆源性急性胰腺炎病因，降低病死率。内镜治疗应在起病初期尽早施行（一般在起病头2～3天内）。
（十二）外科手术治疗 外科治疗适应于下列情况：出血坏死型胰腺炎经内科治疗无效时；胰腺炎并发脓肿、假囊肿或肠麻痹坏死；胰腺炎合并胆石病、胆道炎者；胰腺炎与其他急腹症，如胃肠穿孔、肠梗阻等难于鉴别时。
急性胰腺炎的预后取决于病变程度以及有无并发症。轻型急性胰腺炎预后良好，多在一周内恢复，不留后遗症。重症急性胰腺炎病情重而凶险，预后差，病死率为30％～60％，经积极救治后幸存者可遗留不同程度的胰功能不全，少数演变为慢性胰腺炎。
三、护理问题
（一）疼痛 与炎症浸润有关。
（二）体温过高 与继发感染有关。
（三）有感染的危险 与炎症扩散有关。
（四）组织灌注的改变 与血管通透性增加和血容量减少有关。
（五）有体液不足的危险 与腹腔积液、大量体液及电解质丢失有关。
（六）有皮肤完整性受损的危险 与病情重导致长期卧床有关。
（七）活动无耐力 与病程长和体弱有关。
（八）焦虑 与担心预后有关。
（九）营养失调，低于机体需要 与长期禁食有关。
（十）潜在的并发症 有急性呼吸窘迫综合征、出血、感染、胃肠道瘘和胰瘘等。
四、护理措施
（一）一般护理
1.休息与体位 病人应绝对卧床休息，以降低机体代谢率，增加脏器血流量，促进组织修复和体力恢复。协助病人取弯腰、屈膝侧卧位，以减轻疼痛。因剧痛辗转不安者应防止坠床，周围不要有危险物品，以保证安全。
2.禁饮食和胃肠减压 多数病人需禁饮食1～3天，明显腹胀者需行胃肠减压，其目的在于减少胃酸分泌，进而减少胰液分泌，以减轻腹痛和腹胀。应向病人及家属解释禁饮食的意义，病人口渴时可含漱或湿润口唇，并做好口腔护理。
（二）病情观察与护理
1.观察腹痛性质和腹部体征，剧烈腹痛伴恶心呕吐，腹胀严重时，常为麻痹性肠梗阻，可按医嘱行胃肠吸引和持续减压，以减少胃酸对胰腺分泌的刺激，减轻腹胀。此类患者尤其应注意口腔护理，以防止继发感染。
2.休克在重症胰腺炎早期即可出现，因而抢救休克是治疗护理中的重要问题，应严密观察体温、脉搏、呼吸、血压及神志变化。快速输平衡盐溶液、血浆、人体白蛋白、右旋糖酐等增溶剂，可以恢复有效循环血量及纠正血液浓缩，并密切观察中心静脉压以随时了解血容量及心脏功能。留置尿管，随时了解尿量及尿比重变化，进行血气分析监测，随时纠正酸碱失调，如患者呼吸频率增快（30次/min），PaO2下降8kPa，增大氧气流量仍不改善时，应及时进行机械辅助呼吸功能，提高肺部氧的交换量。当血容量已基本补足，酸中毒纠正时，如血压仍偏低，可适当给予升压药，如多巴胺等治疗。
3.观察呕吐的量、性质，呕吐严重时应注意水、电解质紊乱，可根据病情按医嘱补充液体和电解质，常用的为5％～10％葡萄糖和生理盐水静脉滴注，并保证热量供应，低钾时可用10％氯化钾1～2g静脉滴注。
4.观察皮肤、巩膜是否有黄疸，并注意其动态变化。阻塞性黄疸时常有皮肤瘙痒。应注意皮肤的清洁卫生，可擦止痒剂，以免搔伤后引起感染。
5.经内科治疗无效，出现弥漫性腹膜炎或中毒性休克者，应采用手术治疗，并做好术前术后的护理。
（三）对症护理
1.持续腹痛不缓解应给止痛药物，注意药物反应。大量呕吐时要严格禁饮食，同时安置胃肠减压，补充水分及电解质，尤其注意钾、钙、镁诉补充。根据血清淀粉酶的升降给予抗碱能药物或蛋白酶抑制药，注意此类药物只能静脉途径补入，切勿渗到组织间引起血管外组织损伤。病人高热、白细胞增高时应给予广谱抗生素控制感染。
2.有大量腹腔渗液时，应给予腹腔引流或置管冲洗，同时注意无菌操作。保持管道通畅，置管位置要适当，固定要牢靠，管道的皮肤出、入口要经常更换敷料、消毒，防止感染。
3.个别患者起病急骤，瞬即发生休克，故应备好各种抢救物品。
七、健康教育
帮助患者及家属了解本病主要诱发原因，教育病人应避免暴饮、暴食及酗酒，平时应食用低脂、无刺激的食物防止复发。有胆道疾病、十二指肠疾病者宜积极治疗。指导病人及家属掌握饮食卫生知识，劝病人应戒酒以避免复发。
水肿型胰腺型预后良好，若病因不去除常可复发。出血坏死型胰腺炎轻症病死率约20％～30％，全胰腺坏死者可达60％～70％以上，故积极预防病因减少胰腺炎发生是极为重要的。
（张承敏）
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