马某某，女，74岁。
午后发热，体温38℃左右，饮食衰减，腹内有灼热之感并向背部及大腿放散。手心热甚于手背，气短神疲。然口不渴腹不胀，二便尚调。舌质红绛，苔薄白，脉大无力。刘老辨为气虚发热。其病机为脾虚清阳下陷，升降失调，李东垣所谓“阴火上乘土位”所致。对于这种内伤发热，当用东垣“甘温除大热”之法。疏补中益气汤加生甘草：
黄芪20克，党参15克，炙甘草5克，生甘草5克，白术12克，当归12克，陈皮8克，升麻3克，柴胡6克，生姜3片，大枣12枚。
服5剂，食欲增加，体力有增，午后没有发热，腹中灼热大减。续服5剂，午后发热及腹中灼热等症均愈。
【按语】 本案发热属“内伤发热”范畴。由脾胃气虚，不能升清降浊，阴阳失调所致。早在《内经》对本证的病因病机即有了深入的认识，《素问·调经论》指出：“阴虚生内热奈何？岐伯曰：有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故内热。”“阴”，在这里是“内”的意思，此为内伤气虚之发热证。有关气虚发热的机理，李东垣阐发甚详，《脾胃论》认为，饮食不节、劳倦、七情等所伤，均可损伤脾胃，使脾胃的元气下陷，导致下焦肝肾的相火离位，反上乘谷精的开发之位，干扰心包，袭及心君，将君火取而代之，从而蟠焰焦灼，使“上焦不行，下脘不通”，“热气熏胸中”，导致发热。李氏将此病理机制高度概括为“阴火上乘土位”。因“火与元气不两立，一胜则一负，”阴火盛，则更伤脾胃元气，元气虚，则阴火更上而不下，形成一病理循环。其治疗之法，当用甘温之药以补为泻，以升为降。
补中益气汤是“甘温除大热”的典型方剂。方用黄芪、炙甘草、人参（即保元汤）大补脾胃之元气，以复脾胃升清降浊之功；白术健脾除湿；陈皮和胃降浊；升麻、柴胡升举清阳，以降阴火；当归补血而润燥。加生甘草，在于补脾气之中而泻心火。诸药共伍，力使元气充盈，阴火下降，而发热随愈。
【出处】 《刘渡舟临证验案精选》
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