刘某，男，83岁。
2个月前不慎跌倒，CT检查诊为脑梗死，伴脑积水，脑萎缩。有冠心病及心房纤颤病史。刻下行路蹒跚，步履维艰，跌仆频频。患者性情急躁，夜寐不安，少腹胀满，小便频数量少，大便干燥，数日一行。舌质紫暗，边有瘀斑，脉大而结，按之不衰。辨为瘀热与血相结之桃核承气汤证。
桃仁14克，桂枝10克，炙甘草6克，芒硝3克（后下），大黄3克。3剂，饭前空腹服。
二诊，服药后泻下如猪肝色粪便，少腹胀满顿消，纳食增加，夜寐安然。舌仍有瘀斑，脉有结象，又见手足不温而凉，此为血瘀气滞不相顺接所致。转方用四逆散加桃仁、红花、丹参以理气解郁，活血化瘀。服5剂，手足转温，舌脉如常，跌仆未发。
【按语】 桃核承气汤是张仲景为“太阳蓄血”之轻证而设，其证候特点是“少腹急结，其人如狂。”病机特点是：瘀热结于下焦。所谓“如狂”，成无己解释说：“为未至于狂，但不宁耳。”指烦躁不宁，夜寐不安的一类证候。本案患者原有心、脑血管疾病，见少腹胀满，性情急躁，夜寐不安，大便干结，舌有瘀斑，脉结等症，符合热与血结的特点，故用桃核承气汤以泻下焦之瘀热。
本方有两味药最有特色，不可不讲。一是大黄一味，不仅长于泻气分之实热，也善于泻血分之瘀热，与桃仁相伍，活血逐瘀，相得益彰。二是桂枝一味，既能温通血脉，增强祛瘀之力；又能通太阳之经气，这样不仅有利于药力直达太阳之腑，而且有利于气血荣卫疏通解散，一举而数得。
本方对于血热互结的经闭，子宫肌瘤，产后恶露不下，以及跌打损伤所致的瘀血等症，都有较好的疗效。
服用本方时还须注意，因本证为蓄血结于下焦，故宜空腹服药，以利药力直捣病巢，攻逐瘀热。张仲景方后注所说“先食温服”，即为此意。
【出处】 《刘渡舟临证验案精选》
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