破伤风感染的特点

破伤风（tetanus）是由破伤风芽孢杆菌引起的严重厌氧菌感染，死亡率高达20%～50%。海拔3 500m以下高原地区曾有报道，但在海拔3 700m以上地区本病罕见。

1.海拔3 500m以上发生率极低 在青海某地（海拔2 260m），李永东等7年间共收治了16例破伤风患者，均为外伤后感染，死亡3例，平均住院天数20.8d。在海拔3 000m以上高原破伤风感染较少见，而且随着海拔高度增加，破伤风发病率有减少的趋势，在海拔3 700m以上地区本病罕见。在1962年高原某次战争中破伤风感染1名，感染率是0.06%。在平时，西藏昌都地区（海拔3 240m）40年来仅报告25例，占同期住院患者的0.21%，低于低海拔地区的0.55%水平；西藏拉萨地区1962年以后未见有破伤风感染的报道，开放伤的伤前未注射过破伤风类抗毒素、伤后也从不注射破伤风抗毒素，至今未发生有破伤风感染。西藏昌都地区人民医院连续5年无选择地收治各类开放伤1 012例，门诊清创787例（77.8%），手术室清创225例（22.2%），术后均未注射破伤风抗毒素，无一例发生破伤风。1987年Ball等3名英国医师曾经多次到喜马拉雅山考察，发现当地20年仅2例成人发生破伤风，均系外地人。

2.高原环境中破伤风致病菌含量极低 西藏拉萨某部队医院曾对海拔2 800～4 300m地区室外59份土壤标本的厌氧菌进行调查和对107份水、土壤和空气标本进行厌氧菌检查，均未查出破伤风杆菌及芽孢。研究表明，在海拔3 000～5 000m地区破伤风杆菌的分布与海拔高度之间无显著差异，但破伤风在室内、室外的分布密度有非常显著的差异。其中92%菌株来自室内不见阳光处的粪便及粪土，这与西藏高原阳光紫外线强，对破伤风杆菌进行杀灭作用有关，研究表明破伤风杆菌经过紫外线连续照射8h可被杀灭。西藏地区多晴天，日照时数达10～12h，四周高山，常年积雪，紫外线经过雪地反射后更加强烈；Tomas证明海拔4 000m高原上，300毫微米波长的紫外线照射量是平原地区的2.5倍。

3.患者缺氧情况更加严重 高原环境中机体缺氧前期可刺激血管升压素的分泌，引起水钠潴留，心、肺、脑水分增加，后期可引起肺动脉高压和毛细血管通透性增加，导致肺循环功能障碍；机体长期缺氧还可引起呼吸中枢对二氧化碳的敏感性降低，周边化学感受器对低氧的敏感性也减退，导致肺通气功能明显下降，血气交换障碍，引起动脉血氧饱和度下降。破伤风患者频繁的抽搐、痉挛进一步加重上述改变，加重机体缺氧。

4.潜伏期 一般在4～17d，短到1～2d，长到数月。患者伤口局部并不明显，有的创口已经愈合。主要表现为烦躁不安、呼吸困难、苦笑面容、角弓反张和阵发性强烈痉挛抽搐等全身症状。本病诊断主要依赖于外伤史、特有的症状及体征；凡有伤口，出现肌肉僵硬或痉挛者应考虑本病可能。本病应与脑膜炎、狂犬病、扁桃体周围炎和咽后脓肿相鉴别。

5.治疗与预防 与低海拔地区相仿，但大多患者有不同程度的痉挛、抽搐及青紫、严重缺氧，如不及时纠正缺氧则影响治疗结果和预后。可采用早期面罩间断或持续给氧（2～4L/min），迅速改善缺氧状态；给氧时间视病情而定，一般在5～7d；同时应尽早应用脱水药物以防脑水肿发生。此外，维持水电平衡在高原地区不可忽视。

在海拔3 658m以下地区的开放伤，伤后应常规注射破伤风抗毒素；海拔3 658m以上地区的开放伤，伤道较浅较清洁、清洗彻底、可以不注射破伤风抗毒素，但必需使用抗生素预防感染；如伤情复杂、伤道深、清创难以彻底，仍应注射破伤风抗毒素。但战时破伤风抗毒素常规预防注射仍然是不可忽视，因为西藏地区战时部队大多从内地紧急进藏，战伤伤情重、污染重，而且伤员流动性大；而且西藏战区海拔落差大，在昌都、林芝等地时有破伤风发生。