窒息性毒剂中毒

窒息性毒剂（asphyxiants），又称肺刺激剂，是一类损伤呼吸道，引起中毒性肺水肿，导致机体急性缺氧、窒息的致死性毒剂。主要代表有氯气（chlorine）氯化苦（chloropicrin）光气（phosgene）和双光气（diphosgene）。光气主要呈蒸气态、双光气为雾态，通过呼吸道吸入使人员中毒，LCt50为3 200 mg/（min·m3）。光气吸入中毒后主要病变是中毒性肺水肿。

【中毒机制】 光气是酰卤类化合物，活性基团是羰基（O＝C），化学性质非常活泼。它与肺组织蛋白中的氨基、巯基、羟基等重要功能基团发生酰化反应，引起肺酶系统的广泛抑制，从而影响细胞正常代谢及其功能，使肺气-血屏障受损，导致肺毛细血管通透性增高，引起肺水肿。此外，肺泡表面活性物质受损也是重要因素之一。正常时，在肺泡表面覆盖一层由肺泡Ⅱ型上皮细胞分泌出来的表面活性物质，该物质有降低肺泡内液体表面张力的作用，使肺泡在呼气时不致萎陷，并保持肺泡内的干燥。二棕榈酰磷脂酰胆碱是肺表面活性物质的主要成分之一，在其生物合成中须要脂酰辅酶A酯酰转移酶的参与。光气中毒后，该酶活性下降，因而DPPC在肺泡壁的含量减少，使肺泡表面活性物质功能下降，从而肺泡内液体表面张力增大而致肺泡萎陷，肺泡压明显降低，与其相抗衡的肺毛细血管流体静力压就增高，液体由血管内大量外渗以致发生肺水肿。

【临床表现】 根据中毒程度，临床上可分轻度、中度、重度及闪电型四型。轻度中毒症状很轻，分期不明显，仅表现为消化不良和支气管炎症状，一周内即可恢复。闪电型中毒极为少见，多发生在吸入毒浓度极高时，在中毒后几分钟内，可因反射性呼吸、心脏停搏而死亡。中、重度中毒病情发展迅速而严重，典型的临床表现可分为四期：

1.刺激期 吸入光气或双光气后，立即出现眼和呼吸道刺激症状，如眼痛、流泪、咳嗽、胸闷气憋、呼吸率改变、嗅觉异常或久存光气味，咽喉部及胸骨后疼痛等；自主神经和中枢神经系统症状有头痛、头晕、乏力、不安或少言、淡漠、恶心、呕吐、上腹疼痛等。

2.潜伏期 刺激症状消失或减轻，自觉症状好转，但病理过程仍在发展，肺水肿在逐渐形成中。潜伏期一般为2～13h。重度中毒2～4h，甚至1h；中度中毒为8～12h，有时长至24h。

3.肺水肿期 从潜伏期到肺水肿期可突然发生或缓慢发生。此期一般为1～3d。肺水肿的早期症状有全身疲倦、头痛、胸闷、呼吸浅快、脉搏增加、咳嗽、烦躁不安等。听诊呼吸音减弱，肺底部有细湿性啰音或捻发音。胸部影像学检查有肺水肿征象。继之，全身状况恶化，很快出现肺泡性肺水肿。典型的症状和体征为气喘、呼吸困难、频繁咳嗽、咳出大量粉红色泡沫痰液、脉快、恶心、呕吐及上腹部疼痛等。叩诊胸部可听到鼓音及浊音，肺下界降低，心浊音界消失；听诊时全肺满布干性和（或）湿性啰音。血液检查表现为血液浓缩征象，动脉血氧分压、血氧饱和度降低。肺泡性肺水肿进展很快，一般在24h内达到高峰。

按循环系统功能状态和临床表现，可将肺水肿病程划分为青紫型窒息期和休克（苍白）型窒息期两个阶段。在青紫形窒息期，血氧含量下降，皮肤黏膜发绀，但循环功能尚能代偿。血压正常或稍高，脉搏快而有力。神志清楚，体温升高可达38～39℃。由于肺水肿使CO2排出障碍，血中碳酸浓度增高，导致呼吸性酸中毒；也可因过度换气使CO2排出过多，造成呼吸性碱中毒。休克（苍白）型缺氧阶段，病情继续恶化，呼吸极度困难，逐渐出现循环衰竭。脉细数不规则、血压下降、皮肤黏膜苍白、出冷汗、逐渐陷入昏迷。此时，血氧含量更低，氧化不全产物增加，导致代谢性酸中毒。

光气、双光气中毒后的症状和体征24～48h达到高峰，如不及时救治，可在1～3d内死亡。因此，凡吸入光气者，至少需严密观察3～4d。

4.恢复期 中毒较轻或经治疗后肺水肿液可于发病后2～4d内吸收，全身情况好转。咳嗽、气短减轻、痰量减少、体温下降、肺部啰音减少或消失。X线检查、肺功能及血气分析结果逐渐恢复正常。一般在中毒后5～7d基本痊愈，2～3周可恢复健康。恢复期内容易发生继发感染，表现为体温继续升高，肺水肿吸收迟缓，可在中毒后8～15d因支气管肺炎而死亡。

光气中毒的预后取决于吸入的剂量、病情、救治情况及并发症。潜伏期中难以判断预后。出现苍白型窒息者多预后不良。死亡时间大多在中毒后1～2d内，能度过48h以上者，一般可恢复健康而不留后遗症。死亡原因主要是肺水肿引起的严重缺氧及循环衰竭。晚期多半死于支气管肺炎。

【急救】 染毒区内应立即戴上防毒面具，迅速离开染毒区。对有中毒史但无任何症状的人员，应注意安静、保温、减少活动、严密观察24h。有条件时，应尽早开始间歇给氧，使用激素（泼尼松5～10mg或地塞米松0.75～1.5mg，每日3～4次）和碱性合剂（4%碳酸氢钠20ml、氨茶碱0.25g、地塞米松5mg、1%普鲁卡因2ml）早期雾化吸入10～15min，以减轻炎症和解除平滑肌痉挛。若呼吸、心脏停搏，应立刻行心肺复苏术。

【治疗】 业已证实，乌洛托品治疗光气中毒无效。可采用综合支持疗法。治疗的主要原则是纠正缺氧、防治肺水肿、防治心血管功能障碍、控制感染和对症处理。

1.纠正缺氧 减少氧耗量。安静、防止躁动和不必要的活动。为保持呼吸道通畅，早期可吸入碱性合剂。肺水肿出现后，可吸入消泡净，以消除液气泡造成的阻塞。还可采用体位引流。尽早吸氧，以提高动脉血氧饱和度，防止或减轻因缺氧造成的代谢障碍及各系统功能紊乱，并切断缺氧与肺水肿的恶性循环。

2.防治肺水肿 根据其形成原理进行防治。在潜伏期，要密切观察，尽早发现肺水肿和采取防治措施。除纠正缺氧外，早期应用大剂量激素和终末加压呼吸，效果较好。

3.应用激素 肾上腺皮质激素可减轻毛细血管通透性和炎症反应，减轻肺水肿。在肺水肿发生之前可及早口服泼尼松5～10mg或地塞米松0.75～1.5mg，每日3～4次。在发生肺水肿后，一般用地塞米松5～10mg，每日3～4次；或氢化可的松100～300mg，加入10%葡萄糖溶液中，静脉滴注，每日1～2次。病情好转后停药。

4.呼气末加压呼吸 终末加压呼吸可使气道保持正压，提高肺泡压，对抗滤过压，减轻肺水肿，并可防止末梢气道闭塞，使闭塞的肺泡张开，使增多的分流减少，以改善充氧及降低心排血量。可间歇（每小时15min）或连续进行终末加压呼吸（压力10cm H2O即0.981k Pa）。不能进行呼气末加压呼吸时，进行间歇正压通气，也有一定的效果。

5.使用消泡剂 在出现肺水肿的早期症状和体征时就应当开始使用消泡剂。1%二甲硅油消泡气雾剂（消泡净）治疗光气中毒性肺水肿效果颇佳。也可用10%硅酮水溶液或70%～90%乙醇溶液，置于氧气湿化瓶内随氧气吸入。在大量泡沫液充塞呼吸道时，可采用体位引流和吸出上呼吸道的泡沫液。必要时，可行气管切开术，吸出气管内的泡沫液。

6.防治心血管功能障碍 心血管功能障碍是在肺水肿和缺氧的基础上发生的，因此防治缺氧和肺水肿亦有助于心血管功能的改善。在心血管功能障碍发生前应注意避免引起心血管功能障碍的诱因，过度利尿脱水可造成血容量不足和加重血液浓缩。出现心血管功能障碍，心脏活动减弱，血压下降，甚至发生休克，应当积极进行抢救。

7.控制感染 光气中毒时容易发生感染并发症，并可成为晚期死亡的重要原因，因此应早期使用广谱抗生素。继发感染时，应全身使用抗生素、磺胺或有抑菌作用的中草药。

8.对症处理 大量维生素C和适量的山莨菪碱是治疗光气中毒的常用药物。呼吸衰竭时，可依病情选用呼吸兴奋剂。及时纠正酸中毒和电解质紊乱。

（刘　勇）