急性麻痹性肠梗阻

【病因】

神经、体液、代谢和毒素等因素皆可造成急性麻痹性肠梗阻。一般急性麻痹性肠梗阻常见如下原因。

1.腹部大手术后：病变严重程度与手术操作时的副损伤大小有关。多见于结肠手术后，亦偶见于腹部以外手术后。

2.脊柱、脊髓损伤。

3.各类急性腹膜炎。

4.空腔脏器穿孔，如溃疡穿孔、阑尾穿孔、各种肠穿孔。

5.外伤性胃肠破裂、膀胱破裂、输尿管断裂、胰或肾损伤。

6.其他感染如急性肾盂肾炎、肺炎、肠炎和败血症。

7.尿毒症等。

8.腹膜后血肿。

9.电解质紊乱如低钾、低镁等。

10.某些药物可诱发急性麻痹性肠梗阻。

急性麻痹性肠梗阻的确切发病机制尚未完全清楚，可能同交感神经过度兴奋有关。肠交感神经自脊髓T6～L2节段发出，副交感神经自延髓迷走神经脊核发出。肠交感和副交感神经都是肠运动神经，对肠形成双重支配。正常情况下，两者处于相对平衡状态。手术操作的刺激使交感神经兴奋性增强，肠壁去甲肾上腺素的合成和释放增加，从而抑制消化间期移行运动复合波出现，肠内容物推进因之减慢。

【临床表现】

1.症状 急性麻痹性肠梗阻的病程短则几天，多则数周。患者有明显的腹胀，常累及全腹。腹痛较轻，一般为胀痛。呕吐物无粪味。停止排气、排便。手术后持续胃肠减压的患者一般没有腹痛、腹胀和呕吐的表现。其他症状：患者因体液大量丢失，感口渴、尿量减少。

2.体征 腹部膨隆，腹式呼吸消失，见不到肠型及肠蠕动波；腹部压痛多不显著；叩诊呈均匀鼓音，肝浊音界缩小或消失；听诊时肠鸣音明显减弱或完全消失。因腹腔内脏器破裂、穿孔或外伤等因素导致腹膜炎者，可出现相应体征。患者腹痛明显，活动后腹痛加重，腹部压痛明显，肌肉紧张，肠鸣音完全消失。

【辅助检查】

1.腹部X线检查 腹平X线检查没有肠梗阻的定位征象，整个胃肠道胀气扩张，无孤立性肠襻，小肠、结肠普遍积气，尤以结肠明显。

2.腹部超声 腹部超声表现为肠管无蠕动，肠内容物呈静态或紧随体位漂动。

3.胃肠造影 当麻痹性肠梗阻较轻时，在服药3～6h后复查，碘剂多可进入结肠，而排除小肠机械性肠梗阻。麻痹性肠梗阻较严重时，造影剂也可下行极为缓慢，在服药3～6h后仍停留在胃和十二指肠、上段空肠内。

4.CT扫描 影像可见胃、小肠结肠均有充气扩张，以结肠改变较为明显，可见液平面，与机械性肠梗阻比较，动力性肠梗阻肠腔扩张广泛但程度较轻。

【诊断】 根据患者病史、临床表现，结合腹部X线、CT等检查诊断即可明确。立位X线平片检查时，往往可见整个胃肠道扩张积气现象，并可见肠腔内有多个液平面。但也有少数病例只有个别肠襻发生局限性的肠麻痹。

【鉴别诊断】

1.机械性肠梗阻 机械性肠梗阻腹痛明显，表现为阵发性绞痛，早期腹胀不显著，查体可见到肠型及蠕动波，听诊可闻及高亢的金属音或气过水声。X线检查显示胀气限于梗阻部位以上的肠管，而麻痹性肠梗阻表现为结肠、小肠全部均匀充气扩张。

2.急性肠系膜上动脉栓塞 急性肠系膜上动脉栓塞常发生在既往有心脏病史的患者。发病急骤，表现为突然发作的剧烈腹痛。临床上的特点为腹痛症状与体征不符。表现为腹胀明显，肠鸣音消失。肠系膜上动脉造影、彩色多普勒超声有助于进一步明确诊断。

【治疗】

急性麻痹性肠梗阻还应该明确病因，这对于治疗有重要的指导作用。详细询问病史可发现脊柱损伤、腹部损伤、肾功能不全病史。脊柱、脊髓损伤可伴有下肢感觉和运动障碍；急性腹膜炎、肾盂肾炎、肺炎、肠炎和败血症也各有其特有的临床表现；实验室检查可提示存在电解质紊乱；腹部超声、腹部CT可以证实腹膜后血肿、感染的诊断。

急性麻痹性肠梗阻原则上应采用非手术疗法。在恢复肠道正常功能的同时，应特别注重病因治疗。

1.病因治疗 急性麻痹性肠梗病因治疗十分重要，是治疗成功的关键。急性麻痹性肠梗阻多数有原发性病变，去除病因后大多能够缓解。如腹部手术后或腹膜炎等所致的麻痹性肠梗阻给予胃肠减压后，可使病情好转；感染性因素导致的麻痹性肠梗阻，应寻找感染源并积极控制感染；电解质紊乱导致的麻痹性肠梗阻应积极纠正电解质紊乱；卵巢囊肿蒂扭转等病因消除后，肠麻痹多能自行痊愈等。

2.促进肠道正常动力恢复

（1）持续胃肠减压或肠管排气，可以减少肠腔内积气、缓解肠管扩张、减轻腹胀，利于胃肠功能恢复。

（2）应用各种副交感神经兴奋药，如毒扁豆碱、新斯的明、垂体后叶素等，对预防和治疗麻痹性肠梗阻有一定疗效。有研究显示，西沙必利对急性麻痹性肠梗阻有一定疗效。

（3）针刺或穴位注射，对促进肠道动力功能恢复有益，以选择足三里、内关等四肢穴位为主。

（4）肾周围脂肪囊封闭，对麻痹性肠梗阻的肠道功能恢复有一定疗效。用0.25%奴夫卡因30～50ml，单侧或双侧皆可，临床上较少应用。

（5）硬膜外阻滞，对于手术后患者，选T10～T11穿刺，以2%利多卡因12～15ml分次注入硬膜外腔，可抑制肠交感神经的过度兴奋，促进胃肠功能恢复。此项治疗兼具有术后镇痛和缩短麻痹性肠梗阻时间的作用，应在临床上推广应用。

（6）其他可刺激肠蠕动的方法，10%高渗盐水溶液75～100ml静脉滴注或10%的高渗盐水300ml保留灌肠，均有刺激肠蠕动的作用。口服热水对刺激肠蠕动有一定的作用。腹壁的冷敷也能引起较强烈的肠蠕动。

急性麻痹性肠梗阻患者一般进行非手术治疗大多都可获得痊愈。对于临床非手术治疗无效的患者，应密切观察病情变化。一旦出现腹痛、腹胀加重，局部腹膜炎及肠坏死征象，应考虑外科手术治疗。