尿常规红细胞高但是白细胞正常

病例1

患者杨某，女，39岁。2010年8月27日初诊。今年4月起病，在南京市第一医院诊断为狼疮性肾炎，予泼尼松治疗无效。泼尼松已撤减至每日15mg。

查体：血压134/76mmHg。体温37.1℃。体形一般，营养中等。心肺听诊无异常。双下肢轻度水肿（+）。尿常规：蛋白（+++），红细胞（+），白细胞3个/HP。血常规：红细胞5.2×1012/L，血红蛋白143g/L，白细胞6.43×109/L，血小板198×109/L。血生化：谷丙转氨酶36U/L，白蛋白31g/L，球蛋白29g/L，白蛋白/球蛋白1.07，碱性磷酸酶41U/L，γ-谷氨酰转肽酶69U/L，血糖4.9mmol/L，尿素氮6.1mmol/L，肌酐106μmol/L，尿酸410μmol/L。血浆抗双链dsDNA抗体（+），抗Sm抗体（+）。

证候：大量蛋白尿，无明显不适，舌红有紫气苔薄黄，脉弦滑。

病机：湿热夹瘀血。

治法：清利湿热，活血化瘀。

处方：柴胡10g，黄芩10g，猪茯苓（各）15g，泽泻15g，车前草30g，石韦60g，蒲公英15g，金银花30g，茜草15g，赤芍15g，炙甘草3g。14剂。每日1剂，水煎服。同时服用雷公藤多苷片，每日3次，每次4片；血塞通胶囊，每日3次，每次2粒。

2010年10月9日二诊。无明显不适，下肢水肿消退。尿常规：蛋白（++）。前方加叶下珠15g。14剂。每日1剂，水煎服。

2010年9月24日三诊。尿常规：蛋白（+）。治疗不变。

2010年10月9日四诊。症情平平。舌红苔薄白，脉弦滑。月经量减少。尿常规：蛋白（±），红细胞9个/HP。血常规：红细胞4.7×1012/L，白细胞8.1×109/L，血小板240×109/L。肝功能：谷丙转氨酶40U/L，白蛋白31g/L，球蛋白27g/L，白蛋白/球蛋白1.25，碱性磷酸酶62U/L，γ-谷氨酰转肽酶48U/L，血糖5.6mmol/L，尿素氮7.9mmol/L，肌酐74μmol/L，尿酸368μmol/L。守前法巩固疗效。雷公藤多苷片减量，每日3次，每次3片。前后调理3年多，症情平善无复发。

临证心悟：狼疮性肾炎是疑难危重症，进展快，并发症多，病死率高。中医学没有与狼疮性肾炎相对应的病名，一般认为与“阴阳毒”“水肿”“虚劳”等相关。本例患者是溧阳人，经她的老乡、我院医师介绍到我处治疗。患者年龄轻，病程短，病情不复杂，除蛋白尿外，血压与肝肾功能正常，无贫血。辨证时我认真察舌把脉，诊断为湿热瘀血证。除用柴苓汤清利湿热，用血塞通胶囊活血化瘀，还重用雷公藤多苷片，为常规量的双倍。仅仅一个半月，蛋白尿就消失，且未影响到造血功能与肝功能。这是一例狼疮性肾炎轻症患者。

病例2

患者顾某，女，25岁。2011年7月20日初诊。患狼疮性肾炎3年，在南京某大医院用激素、免疫控制剂治疗致右侧股骨头坏死。泼尼松已减至每天10mg，现改投江苏省中医院谋求中医药治疗。尚未结婚，月经正常。

查体：血压132/64mmHg。体温36.9℃，肥胖，满月脸，多痤疮。心肺听诊无异常。腹部脂肪肥厚。双下肢有可凹性水肿（++）。尿常规：蛋白（+++），红细胞40个/HP，白细胞27个/HP。血常规：红细胞4.55×1012/L，白细胞8.41×109/L，血红蛋白126g/L，血小板361×109/L。血生化：谷丙转氨酶88U/L，白蛋白30.2g/L，白蛋白/球蛋白1.5，γ-谷氨酰转肽酶70U/L，血糖5.7mmol/L，尿素氮5.33mmol/L，肌酐50.2μmol/L，尿酸382.6μmol/L。血浆抗核抗体（+），抗双链dsDNA抗体（+）。体液免疫：免疫球蛋白IgG19.78g/L，免疫球蛋白IgA2.64g/L，免疫球蛋白IgM1.02g/L，补体C3 0.53g/L，补体C4 0.46g/L。

证候：双下肢水肿，小溲混浊，大量蛋白尿，肥胖，面部升火且有痤疮，纳可，大便干结，1～2天一行，口渴不欲饮，舌质嫩，苔薄白，脉细。

病机：湿热邪毒夹有瘀血，兼气阴两虚。

治则：急则治标，清化湿热解毒活血，缓则治本，益气养阴。

处方：柴胡10g，黄芩10g，石韦30g，金银花15g，蒲公英15g，车前草15g，薏苡仁15g，猪茯苓（各）15g，泽兰15g，茜草15g，川牛膝15g，丹参12g，炙甘草3g。14剂。每日1剂，水煎服。同时服黄葵胶囊，每日3次，每次5粒；雷公藤多苷片，每日3次，每次20mg；联苯双酯，每日3次，每次6粒。泼尼松暂服原剂量，每日10mg。

2011年8月3日二诊。症情无变化，治疗同前。

2011年8月24日三诊。下肢水肿不明显，双侧腰痛，舌淡红，边有齿痕。尿常规：蛋白（+++），红细胞40个/HP，白细胞30个/HP。

处方：柴胡10g，黄芩10g，石韦30g，车前草15g，薏苡仁15g，猪茯苓（各）15g，泽兰15g，茜草15g，制大黄10g，杜仲10g，续断10g，炙甘草3g。21剂。每日1剂，水煎服。中成药、泼尼松用法不变。加用血塞通软胶囊，每日3次，每次2粒。

2011年9月16日四诊。下肢无水肿，纳可，大便成形。血生化：谷丙转氨酶30U/L，谷草转氨酶35U/L，γ-谷氨酰转肽酶12U/L，血糖4.3mmol/L，尿素氮8.0mmol/L，肌酐72.2μmol/L。

处方：柴胡10g，黄芩10g，石韦90g，制大黄10g，茵陈10g，车前草15g，猪茯苓（各）15g，杜仲10g，续断10g。21剂。每日1剂，水煎服。中成药、泼尼松用法不变。雷公藤多苷片加量，每日3次，每次30mg。

2011年10月5日五诊。症情无变化。尿常规：蛋白（+++），红细胞105个/HP，白细胞41个/HP。血常规：红细胞3.98×1012/L，血红蛋白99g/L，白细胞7.63×109/L，中性粒细胞75.3%，血小板351×109/L。

处方：柴胡10g，黄芩10g，石韦90g，车前草15g，制大黄10g，丹参15g，茜草30g，猪茯苓（各）15g，炙甘草3g。21剂。每日1剂，水煎服。

2011年10月26日六诊。经中药治疗3个月，蛋白尿未见好转，月经正常。无腰痛。肥胖，面部升火且有痤疮。舌质淡嫩，苔薄白，脉细。病机不变，治疗大法也不变。

处方：柴胡10g，黄芩10g，石韦90g，制大黄10g，叶下珠20g，凤尾草15g，猪茯苓（各）15g，炙甘草3g。21剂。每日1剂，水煎服。同时服甲花片，每日3次，每次4片；雷公藤多苷片加大剂量，每日3次，每次40mg。联苯双酯同前。泼尼松每日10mg。

2011年11月16日七诊。尿常规：蛋白（+++），红细胞45个/HP，白细胞8个/HP。难病不能速决。今调整治法，扶正兼祛邪。

处方：太子参15g，白术15g，猪茯苓（各）15g，芡实15g，山药30g，莲子肉15g，熟薏苡仁15g，柴胡10g，防风10g，石韦60g。28剂。每日1剂，水煎服。

2012年1月11日八诊。胃中略有不适，纳可，大便正常。尿常规：蛋白（+++），红细胞30个/HP。

处方：太子参20g，白术12g，猪茯苓（各）15g，芡实15g，山药30g，莲子肉15g，熟薏苡仁15g，柴胡10g，黄芩10g，石韦60g，蜀羊泉15g。28剂。每日1剂，水煎服。余药同前。

2012年3月14日九诊。尿常规：蛋白（+++），红细胞51个/HP，白细胞26个/HP。

处方：柴胡10g，黄芩10g，车前草15g，制大黄10g，石韦60g，猪茯苓（各）15g，炙甘草3g。28剂。每日1剂，水煎服。余药同前。

2012年4月28日十诊。无明显不适。下肢无水肿。面部烘热，口微渴，舌淡红边有齿痕，苔薄白，脉细。血压130/70mmHg。尿常规：蛋白（+++），红细胞43个/HP，白细胞36个/HP。血常规：红细胞3.66×1012/L，血红蛋白94g/L，白细胞4.49×109/L，中性粒细胞64.2%，血小板310×109/L。血沉：83mm/h。体液免疫：免疫球蛋白IgG12.0g/L，补体C3 0.75g/L，补体C4 0.08g/L。

处方：柴胡10g，黄芩10g，石韦60g，车前草15g，制大黄10g，丹参15g，茜草15g，猪茯苓（各）15g，炙甘草3g。雷公藤多苷片再次加量，每日3次，每次40mg。余药不变。

2012年5月23日十一诊。尿常规：蛋白（+++），红细胞29个/HP，白细胞29个/HP，血浆抗核抗体（+），抗dsDNA（+）。暂停中药汤剂。服用雷公藤多苷片，黄葵胶囊、血塞通胶囊。泼尼松每日5mg。

2012年6月13日十二诊。无明显不适。大便干结，口微渴，舌苔薄白，脉细。尿常规：蛋白（+++），红细胞29个/HP，白细胞29个/HP。

处方：柴胡10g，黄芩10g，石韦75g，车前草15g，茯苓15g，制大黄12g，生地黄15g，杜仲10g，续断10g，炙甘草3g。28剂。每日1剂，水煎服。泼尼松加量，每日25mg。余药同前。

2012年7月11日十三诊。尿常规：蛋白（+++），红细胞15个/HP，白细胞13个/HP。

处方：柴胡10g，黄芩10g，车前草15g，石韦60g，山药30g，菟丝子12g，白芍15g，酸枣仁12g，茯苓、茯神各15g，杜仲10g，续断10g，炙甘草3g。21剂。每日1剂，水煎服。泼尼松减量，每日20mg。余药同前。

2012年8月1日十四诊。有时腰痛，下肢隐痛。口微渴。夜间难入睡。舌苔薄白，脉细。尿常规：蛋白（+++），红细胞15个/HP，白细胞13个/HP。

处方：柴胡10g，黄芩10g，车前草15g，石韦60g，山药30g，菟丝子12g，白芍15g，酸枣仁12g，茯苓、茯神各15g，杜仲10g，续断10g，炙甘草3g。21剂。每日1剂，水煎服。泼尼松减量，每日20mg。余药同前。

2012年10月10日十六诊。无明显不适。尿常规：蛋白（－），红细胞3个/HP，白细胞3个/HP。初见成效，嘱坚持服药。

2012年10月31日十七诊。上腹部隐痛，下肢骨痛。纳可，大便正常。无腰痛。舌淡红边有齿痕，苔薄白，脉细。脾肾气虚突出。尿常规：蛋白（+），红细胞10个/HP，白细胞11个/HP。

处方：太子参15g，炙黄芪10g，白术12g，猪茯苓（各）15g，山药15g，芡实12g，泽泻15g，杜仲10g，续断10g，菟丝子12g，怀牛膝10g，狗脊10g，独活10g，炙甘草3g。28剂。每日1剂，水煎服。泼尼松减量，每日10mg。余药不变。

2013年1月16日十八诊。行经时间延长达10天左右。尿常规（－）。血常规：红细胞3.2×1012/L，血红蛋白87g/L，白细胞10.32×109/L，中性粒细胞53.19%，血小板334×109/L。血生化：谷丙转氨酶19U/L，白蛋白36.2g/L，白蛋白27.1g/L，白蛋白/球蛋白1.2，γ-谷氨酰转酞酶70U/L，血糖3.49mmol/L，尿素氮5.28mmol/L，肌酐52.2μmol/L，尿酸426.2μmol/L。抗双链dsDNA抗体（±）。

处方：柴胡10g，白芍15g，当归12g，白术15g，猪茯苓（各）15g，川芎10g，丹参12g，茜草15g，穿山龙100g，炙甘草3g，杜仲12g，续断12g。28剂。每日1剂，水煎服。雷公藤多苷片减量，每日3次，每次30mg。余药同前。

2013年2月27日十九诊。尿常规（－）。上方出入。28剂。每日1剂，水煎服。泼尼松减量每日5mg。

2013年4月17日二十诊。闭经2个月。无明显不适。尿常规（－）。

临证心悟：与病例1不同，病例2为难治性重症活动性狼疮性肾炎。活动期狼疮性肾炎以严重水肿、大量蛋白尿为主要表现，如果不积极治疗，常因感染或急性肾衰竭而死亡。活动期狼疮性肾炎一旦确诊，一般都收入病房进行中西医结合治疗。本例患者理当如此。患者来自淮安农村，无钱住院，但能坚持来门诊治疗。在将近2年时间里，她找我看门诊达20余次，这么顽强的毅力，令我也深为感动。

治疗活动期狼疮性肾炎，临床上多用大剂量激素或联合免疫抑制剂、雷公藤多苷片等进行治疗。本例患者前几年接受过这样“正规”的治疗，但导致右侧股骨头坏死，差点成残疾。我感到责任重大，在门诊上认真进行辨证施治，但大量蛋白尿还是难以消退。作为医生的我自然也很着急，然而我总是鼓励患者不要气馁，因为慢性病必须经年累月才能取效，就像当年中国人民抗击日寇也是坚持了8年抗战最后才赢得胜利的。经我门诊1年零3个月，在第十六次门诊时，患者蛋白结果阴转，而且在半年内疗效稳定，如此好的疗效实属来之不易！

不可否认，在我诊治本例患者的过程中也用了较小剂量的激素，泼尼松曾一度每日用至25mg，但愿我的经验对中医同仁、肾病临床同仁具有参考价值。所选医案如果失去参考价值，作为医生，作为本书的作者也会于心不安的。