术中监护与处理

1.体温　烧伤患者由于机体代谢率增高及皮肤保护层的丧失，特别是手术过程中机体大面积裸露，环境温度低，麻醉状态机体体温调节功能丧失，手术过程大量输入低于体温的血液或其他液体，使得机体丧失的热量增加，因而常面临低温危险。患者对低温的正常反应是寒战，可导致机体耗氧量增加。为预防不必要的热量丧失，应保持室温26～30℃，净化和加温各种吸入气体，加温所有输液，尽可能地多铺盖无菌手术单，对已完成手术的肢体及时进行覆盖保暖。

2.气道的管理　大面积烧伤病人的手术，常需翻身、取皮等操作，多需在不同部位进行，因此手术过程往往要改变体位。需注意呼吸管道固定在位并通畅，并对吸入的气体进行湿化和加温。

3.血流动力学的监护与处理　大面积烧伤手术的时间长、面积大、出血失液多，输液品种多、量大，且大面积烧伤时体表血管多被破坏，因此对大面积烧伤患者的手术应选择多条体表血管或行中心静脉置管输液并行血流动力学监测。尿量是补液是否合适的最可靠指标，术中除积极监测血流动力学参数（心电图、血压、心率、中心静脉压等）指标外，应密切监测患者尿量的变化。对烧伤患者的监测目标是：心率<120/min，平均动脉压>60mmHg，动脉血氧饱和度>95%，尿量0.5～1ml/（kg·h）。术中可输注小剂量的多巴胺，以改善微循环、扩张肾血管、保护肾功能。

4.良好的镇痛与镇静

（1）烧伤手术常用麻醉方法和麻醉药物。①局部麻醉：局部浸润麻醉和区域阻滞麻醉多用于小面积取皮和植皮；②蛛网膜下腔阻滞为一简单易行、行之有效的麻醉方法，适用下腹部、会阴部及下肢植皮以及整形手术。

（2）全身麻醉。①静脉麻醉：对烧伤手术有一定优点，如诱导平稳、对呼吸道无刺激，方法简单，药物选择有较大余地；②吸入麻醉在烧伤植皮和晚期整行手术麻醉中应用越来越多；③静吸复合：采用静脉麻醉药诱导插管，然后吸入麻醉药和静脉麻醉药联合应用维持麻醉，此法是目前国内普遍采用的麻醉方法。

（3）与烧伤有关的麻醉药物使用注意点。①血钾升高幅度与烧伤面积以及去神经支配的肌纤维多少有密切关系；②烧伤患者多次削痂植皮手术麻醉时对非去极化肌松药有耐药性，其用量明显增大，如维库溴铵、阿曲库铵是非烧伤患者用量的3～5倍；③烧伤患者多次削痂植皮手术麻醉时麻醉性镇痛药耐受性增加，故后期麻醉药用量明显增大。

5.术中补液　急性超容量血液稀释（按照15ml/kg体重，以50ml/min速度静脉输入羟乙基淀粉）可安全地用于重症烧伤患者切削痂植皮手术，并可明显减少患者术中异体血的输入量，同时有利于保持大面积烧伤患者切痂、体液大量丢失时的循环稳定。术中应根据患者血流动力学变化及时予以输液、利尿等治疗，输液时应根据术中失血量及血流动力学监测调整胶体液、晶体液、水分的比例。

6.术中眼保护　合并头面部烧伤的患者多有眼睑闭合障碍，术中需以红霉素眼膏护眼，并以贴膜覆盖上下眼睑。

7.术中失血　大面积烧伤手术面积大、手术时间长、失血多，易导致血液循环障碍，因此应采取综合措施避免术中失血量过多。①所有肢体切削痂过程中均应采用止血带；②非肢体烧伤创面痂下、供皮区部位皮下注射含肾上腺素的生理盐水，至创面充分肿胀后切削痂或取皮；③切削痂和供皮区创面用含肾上腺素的生理盐水外敷、压迫止血；④出现明显出血点时要及时电凝止血；⑤植皮区及供皮区均需予以加压包扎。