烧伤患者对麻醉药物的特殊反应

危重烧伤引起的广泛而持久的病理生理改变，以及烧伤患者休克期和高代谢期病理生理特点存在的显著差异，引起药物在体内的药代动力学和药效学发生明显变化。相关的临床报道和实验研究已经证实烧伤休克期和高代谢期麻醉药物的药代动力学存在显著差异，而非去极化肌肉松弛药在烧伤后则发生明显的药效学变化。

一、危重烧伤休克期麻醉药物的药动学特点

休克期心肌受到抑制，有效循环血量急剧减少，造成组织灌注不良。此时肌内或皮下注射，药物易停留在局部，不易达到有效的血药浓度，而循环改善后使血药浓度过高，加重患者的呼吸、循环抑制。循环抑制使麻醉药物的分布半衰期显著延长，休克期的血容量减少及血浆样的体液外渗到第三间隙，会显著影响药物的分布容积。烧伤后创面渗出及外渗到第三间隙的体液（白蛋白含量约为血浆含量的90%）丧失大量白蛋白，使结合型的中性和酸性药物减少而游离型药物增多，但分布容积增加，造成血浆药物浓度降低。两个因素综合作用可能使药物的浓度降低，在休克期有明显低蛋白血症的患者尤其如此。严重烧伤患者肝、肾功能明显降低，对于主要经肝代谢的药物，半衰期可能显著延长；休克期肾血流量减少，肾小球滤过率降低，主要经肾排泄的药物清除率降低，消除半衰期延长。在以上因素影响下，大面积烧伤在休克期切痂手术麻醉时，麻醉药物的药动学与其他手术麻醉相比较会发生明显改变。目前相关的研究资料较少，解放军总医院第一附属医院胡清刚等对危重烧伤休克期丙泊酚的药动学进行了研究，发现丙泊酚在危重烧伤兔模型中休克期药动学参数变化明显，与正常兔相比，分布半衰期、消除半衰期延长，分布容积增大2.8倍，而清除率降低，仅为正常对照组的37%。由此可见，休克期手术时麻醉药物的药动学变化比较复杂，用药剂量应降低，间隔时间应延长，并根据患者病理生理变化特点，参照以往的用药经验，制订严密的用药方案，加强围术期监测，避免加重休克期呼吸、循环抑制。

二、危重烧伤高代谢期麻醉药物的药动学特点

患者平稳度过休克期后，即转入高代谢期。此时中心体温升高，机体分解代谢占优势，血浆蛋白和机体部分组织的蛋白质被分解为氨基酸用作氧化供能、糖异生原料合成葡萄糖，以及供肝脏合成蛋白，机体呈现持续的负氮平衡，血浆白蛋白含量进一步降低。循环由抑制转为亢进，心排血量增加，血液循环时间缩短。此时肝脏和肾脏血流增加，静脉给药可因肝脏对药物的分解代谢增加，肾排泄加快而半衰期缩短。解放军总医院第一附属医院柴家科等对危重烧伤高代谢期丙泊酚的药动学与正常对照组和休克期组进行对比研究，结果表明高代谢期丙泊酚的清除率较正常对照的非烧伤组显著增高，其他参数差异无统计学意义，但与休克期比较，分布半衰期、消除半衰期缩短，分布容积减小，清除率升高。可见，此时麻醉药物用药量宜偏大，才能达到有效浓度。

三、肌肉松弛药的药效学改变

烧伤可使某些药物药效降低。当烧伤面积超过体表面积40%时，非去极化肌肉松弛药如箭毒、泮库溴铵、维库溴铵、阿曲库铵等的敏感性降低，用量较常人需增大5倍甚至更多。而对去极化肌松药琥珀酰胆碱，用量减少，并会产生高钾血症，当血钾高于8mmol/L时，可致心搏骤停。高血钾的程度与药物剂量、烧伤面积及深度有关，与肌肉损伤程度及范围亦相关。高血钾反应可自烧伤后数日开始，甚至持续到烧伤后2年。因此，危重烧伤患者应尽量避免使用琥珀酰胆碱诱导。烧伤引起肌肉松弛药药效学变化主要与烧伤后患者的胆碱能受体在运动终板的肌膜过度表达有关。正常人胆碱能受体局限在终板区域，肌膜上只有少量散在分布。因此，正常时琥珀胆碱只能使终板去极化，该处肌细胞内钾离子流向细胞外。而烧伤后由于肌膜处胆碱能受体大量表达，受体受琥珀胆碱激动后，造成广泛肌细胞膜通透性增加，使大量细胞内钾离子释放到细胞外液造成高血钾反应。乙酰胆碱受体过度表达亦为非去极化肌松药的敏感性降低的主要原因。此外，文献报道非去极化肌松药与受体的亲和力也发生改变，降低肌松药的敏感性。需要注意的是，大面积烧伤患者，血浆假性胆碱酯酶水平的降低很大程度地增加了肌体对依赖此酶降解的肌松药的敏感性，尤其在烧伤早期，肌松药的作用时间可能显著延长；而烧伤高代谢期，此效应被乙酰胆碱受体上调、受体亲和力改变等因素所抵消或掩盖。危重烧伤的麻醉中可以观察到，需要高于其他手术患者的剂量才能产生相当的肌松作用，而其用药的间隔时间和恢复自主呼吸的时间却较短，说明药效作用发生改变，即药效曲线右移，而不只是药动学变化的结果，但休克期手术麻醉则需要注意观察患者对肌松药的反应是敏感性增加还是抵抗，以调节合适的剂量和用药方案。