毁损性和难愈性创面的修复与治疗

毁损性和难愈性创面临床上比较常见，其修复和治疗难度较大，是我们在临床工作中所面临的难题之一。

一、基本概念

毁损性创面和难愈性创面到目前为止尚无明确和统一的定义。一般来讲，毁损性创面是指由于急性损伤（如电烧伤、爆炸伤）或慢性损伤（如放射性损伤）导致的体表组织或器官局部缺失，创面深在，甚至骨骼、肌腱、神经外露，并严重影响外观和功能，多需要皮瓣覆盖才能修复。严重烧伤后组织缺失，尽管已瘢痕愈合，但组织毁损仍然存在，因此这种缺损也属于毁损性创面的范畴。难愈性创面强调创面的难愈性，我们一般把在各种内在或外界因素作用下，创面不能通过正常的愈合过程进行愈合，从而形成一种病理性炎性反应状态，导致创面经久不愈，称之为难愈性创面。难愈性创面病程长，往往数月甚至数年不愈，如糖尿病足、放射性溃疡是典型的难愈性创面。局部血管病变、血管狭窄，使组织血流灌注不足，缺血缺氧，肉芽组织和新生血管生成障碍是导致创面不愈的主要机制。实际上，毁损性和难愈性创面并没有本质的区别，两者是相互联系的，都有组织的缺损和难以修复的特点，也可统称为毁损性创面。

二、致伤原因

毁损性和难愈性创面的致伤原因包括以下几个方面：

1.创伤　如爆炸伤、刀枪伤、车祸、皮肤碾压伤、撕脱伤等造成皮肤软组织缺损，甚至骨骼、关节外露。

2.热力损伤　常见于局部严重烧伤，如一氧化碳中毒昏迷，常造成局部深度烧伤，形成毁损性创面。

3.高压电击伤　常常引起皮肤、肌肉坏死、血管肌腱严重损伤。

4.强酸强碱烧伤　造成皮肤全层损伤，特别是在头面部，皮下组织少，往往造成颅骨外露。

5.放射性损伤　战时可见于核放射损伤，平时多见于肿瘤放射治疗引起的局部放射性损伤，形成难愈性创面。

6.糖尿病足、压疮、下肢静脉曲张所诱发的下肢溃疡　也是常见的难愈性创面。

7.比较少见的难愈性创面　如K-T综合征，为先天性血管发育异常，一旦出现创面，愈合相当困难。

三、临床特点

毁损性创面的临床表现有以下几个特点：①创面不一定很大，但损伤深，多是皮肤全层缺损，甚至肌肉、骨骼、关节外露；②毁损性创面一般很少能用单纯植皮方法封闭创面，多因基底组织不健康或是骨骼、关节外露，需要皮瓣来覆盖；③一些特殊的损伤，如放射性损伤，不但创面组织坏死，其周围及深部组织也不健康，表现为水肿、变性甚至坏死，可深达骨骼，或是在大血管神经周围，手术很难清除干净；④难愈性创面多是一些基础病的并发症，如糖尿病并发糖尿病溃疡、糖尿病足，下肢截瘫、长期卧床并发的褥疮等，在治疗时需要同时治疗基础病和加强全身支持疗法。

四、毁损性和难愈性创面的治疗

尽管目前修复创面和整形的方法很多，如皮肤移植、扩张器的应用等，但对于毁损性创面的修复而言，应用最多的还是皮瓣覆盖的方法，要根据病人的全身状况、毁损性创面的部位范围和损伤程度选择合适的皮瓣或其他组织瓣移植修复。

在应用皮瓣修复毁损性和难愈性创面时，应遵循下列原则进行：①毁损性创面往往严重影响外观和功能，修复和重建的目的应当以恢复缺损部位的功能和外观为主，并应尽早进行；②按照由近及远，由简单到复杂的原则选择邻近部位的皮瓣或肌皮瓣顺行或逆行转移修复创面；③应尽可能避免不必要的“延迟”及间接转移；④应尽可能选择皮肤质地、颜色相近的部位作为供瓣区；⑤应尽可能选用血运丰富的轴型组织瓣或岛状组织瓣移植；⑥应尽可能避免和减少供瓣区的继发功能及外观障碍，减轻继发性损伤。

术前应做好充分准备，纠正贫血、低蛋白血症，加强全身营养支持治疗，改善全身营养状况，控制感染，手术应当在病人全身情况较好，且局部没有急性炎症反应的情况下进行。一些特殊术前检查是必要的，如供瓣区血管超声检查，以确定血管的准确位置，避免因血管变异导致不良后果。高压电烧伤损伤部位的磁共振检查，以判断损伤的范围和程度。

不同的毁损性创面和难愈性的修复方法各异，应根据病人的全身状况、创面的部位和损伤程度、医疗技术条件等，选择适当的修复方法。

（一）中央型面部毁损性缺损或畸形的修复再造

面中部是面部器官集中分布区域，涉及眼、鼻和口唇，不仅是重要的功能单元，而且是最直观的外观部位，该部位解剖结构极为精细，如眼睑、鼻翼和口唇边缘，再如鼻唇沟、人中等部位，起伏回转有致，故即使是小的缺损或畸形，也会对功能和容貌造成比较大的影响，患者往往心理负担比较重，对修复的期望值也比较高，因此选择合理的治疗方法至关重要。

选择手术方法的首要原则是尽可能选用色泽、质地、解剖结构相同或相近的组织来进行对等修复，如对鼻翼缺损而言，即使是瘢痕挛缩的鼻翼边缘组织，其修复效果也要比转移的皮瓣外观更佳；其次，必须要考虑供区的损伤程度，衡量其修复效果是否值得，特别是对于面部而言，神经分布密集，表情丰富，如有些部位面神经走行比较表浅，一旦损伤，容易造成面瘫等症状，得不偿失；第三，修复应考虑到面部的解剖分区，应当尽可能将手术切口安排在解剖分区的交界或者沿皱纹线走行，以减轻辅助切口对外观和功能的影响。特别应当注意克服的是刻意地选择高难度的手术方法，而忽略手术造成的继发损伤。

皮肤软组织扩张技术的出现，是修复再造领域里程碑式的进步，特别是对于面部组织缺损或畸形的修复。在应用过程中，一期手术植入扩张器的部位和层次，包括切口的设计，必须以二期手术皮瓣转移的合理化设计为前提，这一合理化设计的原则即上述手术方法选择的原则，尽可能避免不必要的辅助切口，尽可能考虑到面部的解剖分区。关于扩张的容量和时限，应当考虑到扩张皮瓣的回缩率，可以适当超量扩张，并保持足够长的扩张时间，以防止一旦扩张器取出，扩张皮肤量不足或后期回缩导致面部器官牵拉移位的棘手问题。

显微外科技术是修复再造领域另一里程碑式的进步，其出现使得原位皮瓣游离移植修复局部不具备供区条件的组织缺损成为现实。由于该方法对技术要求高，且不同程度损伤供区血管，因此应严格把握其适应证。

1.面部烧伤毁容的早期整形美容处理　面部烧伤后产生的各种瘢痕挛缩破坏了整体结构的和谐性，严重影响功能和外观，然而在危重烧伤治疗过程中，注意力往往过多集中于救治生命而忽视这些部位创面的处理，创面愈合后极易出现程度不同的瘢痕畸形，给患者造成巨大的身心负担。因此，对于面部严重烧伤，应该从伤后早期开始就实施有计划的序列治疗，直至面部恢复稳定，具体包括：在早期抢救生命的同时，视烧伤患者皮源等条件，有计划地利用自身皮源，用整形美容的原则和技术处理面部创面，为容貌外观、功能的恢复奠定良好的基础；后期根据患者恢复情况，进行瘢痕防治和精细整复，包括眉毛再造等，以期最大限度地恢复患者的容貌和功能。

（1）全面部分区植皮

【典型病例】

患者，男，23岁。面颈、双臀部、四肢烧伤伴咽喉痛、声嘶2d，由外地空运转运入院。专科检查：面颈、双臀部、四肢可见烧伤创面，面积约35%，创面覆盖磺胺嘧啶银已清洗，见创面呈焦痂状，质硬，皮革状，可见坏死静脉网。全身水肿，面部肿胀明显，双上眼睑外翻，口唇肿胀呈鱼嘴状，颈部可见气管插管（图22-12A）。双手指皮肤尚温润，末梢血运可。右足趾焦黑，皮温低，趾端血运差，右足内外侧均已行切开减张。诊断：①烧伤35%，深Ⅱ度3%，Ⅲ度32%，面颈、臀部、四肢；②中度吸入性损伤。

手术时机：颜面烧伤的处理究竟是采用早期切痂还是延期剥痂目前尚存在争议。本病例在治疗过程中选择伤后3周面部延期剥痂术，这是基于患者全身情况、烧伤面积和深度、自体皮源、医生的数量和能力、手术方法以及治疗方面轻重缓急的综合考虑，面部延期剥痂术后患者均保持了良好的植皮效果，并没有明显的增生性瘢痕和瘢痕挛缩。由此可见，影响增生性瘢痕和瘢痕挛缩产生的主要因素并非削痂时机，而是皮片成活率和皮片质量，如果移植皮片较薄或皮片成活不佳，皮片挛缩或有创面产生，最终将导致增生性瘢痕和瘢痕挛缩，影响治疗效果。

围术期处理：皮片成活率与最终的治疗效果密切相关，如何避免皮片成活不佳或坏死是治疗过程中需要重视的问题，因此合理的围术期处理至关重要。本病例在手术之前均进行了创面细菌培养和药敏试验，准确了解了创面细菌谱，并预先进行了针对性地创面处理，同时术后合理应用抗生素预防感染；此外，对于创面存在的肉芽组织水肿，采用高渗盐溶液进行换药，可减轻肉芽水肿，有利于皮片的成活。

面部剥痂的层次和范围：面部结构精细而复杂，含有诸多重要组织层次，每个层次对于面部表情运动均具有重要作用，在剥痂时应严格掌握。总的原则应该是去除坏死组织即可，在此前提下，对于额部应尽可能保留额肌及其筋膜，对于颊部应尽可能保留表浅肌肉腱膜系统（superfacial muscular aponeurotic system，SMAS）的浅层结构，以使植皮后颊部保持丰满（图22-12B）。在临床治疗过程中，对于深Ⅱ度创面，理论上可以愈合，但愈合后往往存在明显的瘢痕增生，导致正常皮肤、增生性瘢痕和移植皮片之间存在过多的质地和色泽差异，影响外观。本病例在手术过程中将深Ⅱ度创面均列入需要手术的范围，术后面部只存在正常皮肤和移植皮片之间的差异，改善了外观。

重要功能器官的处理：眼、鼻和口唇是面部重要的标志性器官，眼睑、鼻翼缘是非常复杂的精细结构，依靠目前的技术很难达到理想的再造效果，因此在手术过程中应尽可能保留其自然结构。本病例在治疗过程中保留了上下各5mm的眼睑和鼻翼边缘，术后患者上述结构呈现了良好的形态。

面部分区植皮：尽管整张植皮可以避免过多的瘢痕，但对于面部而言，不同区域所发挥的功能有所不同，导致面部存在自然的整形美容亚单位，如额区、眶区、鼻区、颊区、上唇区、颏区，这些区域交界处解剖结构特异，以此分区进行皮片移植，可以最大限度降低后期皮片挛缩所导致的功能障碍和器官牵拉移位（图22-12C）。

图22-12　全面部分区植皮修复烧伤后面部毁损性创面

A.面部毁损性创面；B.创面清创；C.分区植皮；D.分区植皮术后（已行毛发移植再造双侧眉毛）

后期精细整复：面部烧伤后创面的修复是一个复杂而精细的过程，整形美容的原则和技术应该贯穿治疗始终，在早期修复的基础上，该病例后期进行了系统的瘢痕防治，并应用毛发移植技术，对患者的眉毛进行了再造，使得面部的容貌外观得到最大限度的恢复，患者以较好的心理状态回归社会。

治疗结果：术后两年随访，面部外形饱满，尤其是颊部，功能良好，无明显瘢痕挛缩导致眼睑、鼻翼、口周畸形和关节功能障碍，再造眉外观自然逼真，患者对外观和功能满意（图22-12D）。

（2）口底皮瓣修复颊颌、唇颏部缺损：唇颏部缺损常因创伤、烧伤和外科手术切除以及先天原因等引起。除少数需进行骨修复以外，多数只需软组织修复与外形重建。软组织修复的皮肤来源或手术方法很多，主要根据病例情况与技术条件等予以选择。

【典型病例】

病例1：患者，因高压电击伤，造成下唇颏有10cm×4cm 创面，呈黑色焦痂样，下颌骨部分外露，术中见下唇、颏部坏死组织深至颌骨（图22-13A），下唇颏软组织缺损6cm×4cm，颌骨外露，颏唇部软组织缺损，下颌骨外露（图22-13B），采用以面动脉分支颏下动脉为基础的颏下双蒂皮瓣，即时覆盖颏唇创面，血运佳，色泽、质地相宜，唇缘创面薄皮片移植成唇样，继发畸形不明显，且快捷有效（图22-13C）。后经1次局部修整，术后3年随访，唇颏外形满意（图22-13D)。

颜面局限性皮肤软组织缺损由于修复要求高，难以找到外形、质地匹配协调的修复材料。皮肤软组织扩张术修复唇部仍有一定难度，且对于有些病变切除后创面的即时修复及烧伤早期创面修复不适宜。远位移植的皮片、皮瓣修复后色泽多不甚协调。口底皮瓣则解决了上述问题，且供区较隐蔽。

图22-13　口底皮瓣修复颊颌、唇颏部缺损

A.下颌高压电击伤；B.下颌骨外露；C.颏下双蒂皮瓣；D.术后3年随访唇颏外形满意

病例2：患者，男，14岁，380V电烧伤。左颏唇部皮革样皱缩面积约5.0cm×4.0cm，下唇肿胀（图22-14A）。左颏唇部切除焦痂，损伤深及部分唇组织与颌骨表面（图22-14B），范围为下唇中部、颏尖、左下颌角及口角连线内。清除坏死组织，创面进行冲洗、止血后，于口底区域（颌下）设计9.0cm×7.0cm皮瓣，蒂位于左侧，连同颈阔肌、左侧颏下动脉血管一并掀起后转移覆盖颏唇部创面（图22-14D）。口底遗留创面以取自右大腿中厚皮片移植覆盖。经2年随访，颏唇部外形满意，色泽如常，厚薄尚可，口底部植皮区继发畸形不明显（图22-14D）。

本文所述口底皮瓣是指下颌下区域内以颏下动脉为滋养血管的口底部外侧面皮肤所形成的皮瓣。该皮瓣是以颏下动脉为滋养血管的轴型皮瓣。颏下动脉发自颌外动脉。颌外动脉为颈外动脉向前方走行的第3支，在舌动脉发起处的稍上方由颈外动脉发出，向内侧过茎突舌骨肌及二腹肌后腹深面经下颌下腺后缘，绕下颌骨下缘至咬肌前缘达面部。走行中发若干支，最后以内眦动脉而终并与眼动脉交通。颏下动脉自距颌外动脉起点5.0～6.5cm处发出。发出后，走行于颌下腺内侧面的沟内，其上方为下颌缘，内邻颌舌骨肌，继之于颈阔肌深面的疏松结缔组织内前行。行程中发出颌下腺支、颈阔肌支、二腹肌支、颌舌骨肌支以及数条皮肤支。皮支穿出颈阔肌分为众多细小支至皮下，并与对侧相同分支广泛吻合。静脉为伴行的颏下静脉注入颌外静脉。

该皮瓣上界为下颌缘沿下颌弓至对侧，下界为颌颈角，面积可达18.0cm×7.0cm，如需更大面积，其下界可向上颈部适当扩展。

口底部皮瓣的切取：以带蒂皮瓣为例，在上述范围内界定皮瓣，以受区同侧为蒂。取仰卧位，头颈充分伸展，首先切开皮瓣下缘皮肤、皮下组织及颈阔肌，向上剥离，显露二腹肌、颌舌骨肌及颌下腺，然后做上缘切口，注意保护面神经下颌缘支。由远侧自颈阔肌深面疏松结缔组织层向近侧掀起皮瓣，止血后进行转移。供区若不能直接缝合则进行皮片移植覆盖。

图22-14　左颏唇部电烧伤口底部皮瓣修复

A.左颏唇部电烧伤创面；B.创面清创颌骨部分外露；C.口底皮瓣覆盖；D.供瓣区植皮

口底皮瓣的应用：该皮瓣是由颏下动脉滋养的包括颈阔肌的轴型薄肌皮瓣，血运丰富，皮肤质地、色泽均与面部匹配，修复深度烧伤造成的缺损不似其他肌皮瓣那么臃肿。颜面部局限性皮肤软组织缺损由于修复要求高，很难找到形质匹配协调的修复组织。颏唇区局部进行软组织扩张术亦有一定难度，且不适于那些病变切除或烧创伤早期创面清创后的即时修复。口底皮瓣可以解决此类问题。该皮瓣可作为带蒂轴型皮瓣邻近转移，亦可作为岛状皮瓣转移，还可作为游离皮瓣进行远位移植。该皮瓣血管走行恒定，手术操作简便容易，位置相对隐蔽，供区继发畸形不明显。

（3）前臂逆行岛状皮瓣修复头面部皮肤缺损：头面部严重组织损伤常见于严重火焰烧伤、火烤、强酸强碱烧伤，头皮、面部皮下组织少，容易造成深度烧伤致骨骼外露。而局部缺乏足够的正常组织做供瓣区，需要远位皮瓣覆盖。

【典型病例】

患者高××，因一氧化碳中毒昏倒，右面颊部接触火炉1h，造成头面部严重烧伤，右颞部头皮由耳廓上部、额部至面部为烧伤焦痂，干黑厚硬，焦痂切除后见颞肌、颅骨、部分耳软骨、颞浅血管均受累，术中见颅骨外露（图22-15A）。以前臂桡动脉逆行岛状皮瓣转移覆盖创面，并行耳廓成形（图22-15B～D）。术后3周断蒂，皮瓣成活良好。术后3 年随访，面部外观恢复满意（图22-15E）。

图22-15　前臂逆行岛状皮瓣修复头面部皮肤缺损

A.颅骨外露；B.设计前臂桡动脉逆行岛状皮瓣；C.切取皮瓣；D.覆盖创面；E.3年后随访，外观满意

头面部严重组织缺损常伴有颅骨外露，单纯植皮难以成活，而局部又无足够的皮瓣转移来覆盖，应用前臂逆行岛状皮瓣是最佳选择，可以解决这一难题。前臂岛状皮瓣掀起时保留头静脉于原来的位置，使皮瓣及手部在术后均不致因静脉回流而肿胀，是对该皮瓣取用的一项重大改进，也是颞面与耳等组织器官损伤修复安全、有效的方法。

前臂逆行岛状皮瓣在20世纪80年代开始用于临床，皮瓣的血液供应好，成活率高，切取比较简单，不需要血管吻合，与手部色泽、质地相近，主要用于修复手部损伤和整形，收到了很好的效果，但用于修复头面部毁损性创面报道不多。随着对前臂皮肤血供的显微解剖研究日益加深，以减轻前臂血管损伤又适合创面修复和整形的前臂皮瓣不断出现，如骨间背动脉逆行岛状皮瓣、骨间前动脉桡侧骨皮支逆行岛状皮瓣、桡浅神经营养血管为蒂的逆行岛状皮瓣、尺动脉腕上支逆行岛状皮瓣、桡动脉皮支逆行筋膜岛状皮瓣，这些皮瓣主要用于修复手部损伤和整形。对于创面大的头面部损伤还是要应用桡动脉或尺动脉逆行岛状皮瓣修复，否则，皮瓣太小，不足以覆盖创面。

2.皮肤软组织扩张术修复面部缺损和畸形

【典型病例】

患者，男，25岁。主诉：面颈部烧伤后瘢痕增生4个月，影响功能和外观。专科检查：面部、右颈部可见瘢痕增生，呈散在条索状，外形不规则，以面中部为明显，瘢痕色红，高出皮肤0.5cm，质硬，无压痛，颈部瘢痕表面局灶型破溃；双睑闭合不全，闭眼时露白2mm；鼻翼部分缺损；颈部后仰及左旋受限（图22-16A）。

诊疗思路：面部中央区是人最直观的外露部位，集中分布了眼、鼻、口唇等重要的功能器官，发生在该部位的损伤，即使比较小，也会对外观和功能造成较大的影响，患者心理负担极重，修复的期望值很高。该患者的瘢痕增生和挛缩主要位于面中部和颈部，尽管伤后仅有4个月，瘢痕尚未稳定，但对外观和功能已经造成了较大的影响，且即使随时间推移，瘢痕趋于稳定，对外观和功能的影响仍无法改变，因此，选择尽早进行手术整复甚为必要。

手术方法选择：对于瘢痕切除和松解后的创面修复，有全厚或厚中厚皮片游离移植、皮肤软组织扩张术可供选择。皮片移植有两个问题难以克服：其一，修复组织为断层皮片，皮肤组织的正常结构无法保全，缺少皮肤附件，皮片存在一定的挛缩率；其二，尽管全厚皮片移植后色素变化比较小，但在面部外露部位，即使较小的色差，也往往对外观造成比较大的影响。因此，手术方法选择皮肤软组织扩张术。皮肤软组织扩张器的植入部位充分利用面颈部瘢痕周围正常皮肤组织（图22-16B），且植入层次考虑到二期手术的要求，对于额部皮肤，二期手术主要用途为鼻再造，因此扩张皮肤须携带轴型血管，植入层次为额肌下方（图22-16C），对于面颈部皮肤，其目的在于推进或旋转修复局部瘢痕切除后创面，且为了减少对面部神经的损伤，植入层次为浅筋膜水平。考虑到尽可能避免后期扩张皮瓣转移后的挛缩问题，该病例在扩张容量和扩张时间控制方面，采取了超量和长时间扩张，扩张器注水量达到额定容量的150%，维持时间达6个月，有效减少了后期挛缩，确保了治疗效果。

手术方案：面颈部皮肤软组织扩张术（额部植入层次为额肌下方，其余部位为浅筋膜层）。

治疗结果：术后15个月随访，修复后的面中部切口瘢痕均位于各解剖分区的边界，比较隐蔽，扩张皮瓣色泽、质地近似正常，皮肤附件完整，表情自如，患者及家属均对外观和功能满意（图22-16D）。

3.前臂皮瓣游离移植修复下唇及面颊部缺损，预扩张额部皮瓣鼻再造

【典型病例】

患者，男，33岁。主诉：烧伤后鼻中下部、上下唇及面颊部缺损1年余，影响功能和外观。专科检查：右侧上下唇及面颊部可见部分全层缺损，外形不规则，缺损边缘瘢痕增生及挛缩，与牙龈黏膜粘连，露齿，瘢痕色稍暗紫，稍高出皮肤，质中、无破溃及压痛；外鼻中下部缺如，包括部分鼻背、鼻尖及双侧鼻翼，以右侧为重，鼻腔无脓性分泌物（图22-17A）。

诊疗思路：该患者缺损范围广，涉及上下唇、右侧面颊部全层缺损，及鼻中下部大部缺损，畸形程度重，功能外观影响显著，手术宜尽早分期分步进行。

手术方法选择：对于严重的唇颊部全层缺损，需要考虑到衬里和外被皮肤组织的修复。将周围瘢痕瓣修整后进行翻转，是唇颊部全层缺损衬里组织修复最为简便有效的方法。对于外被皮肤组织的修复，由于周围缺少可供转移的局部皮瓣，因此需要考虑采用远位皮瓣来进行修复，前臂皮瓣因其厚薄适宜、血管走行恒定且管径与面动静脉相近，成为适宜的选择（图22-17B、C）。鼻中下部缺损的修复思路同前所述（图22-17D、E）。

手术方案：分期手术，一期手术为唇颊部瘢痕瓣翻转+前臂皮瓣游离移植术，二期手术为预扩张额部皮瓣鼻再造术。

治疗结果：术后两年半随访，皮瓣色泽、质地近似正常，患者及家属均对外观和功能满意（图22-17F）。

图22-16　皮肤软组织扩张术修复面部瘢痕畸形

A.面部瘢痕，鼻翼部分缺损；B.多个扩张器植入；C.鼻再造；D.术后外观

4.鼻部毁损性组织缺损或畸形的修复再造　颜面深度烧伤造成鼻损毁或鼻缺损畸形的病例并不少见，笔者统计一组67例鼻部烧伤畸形中鼻损毁或鼻缺损畸形17例，占25.37%，多数为鼻翼、鼻尖、鼻小柱缺损，鼻梁低陷，鼻中隔及前庭外裸，鼻背瘢痕挛缩，部分病例鼻结构基本丧失。这类畸形需要采用皮瓣移植进行再造。

根据鼻部缺损或畸形程度的不同，其整形再造方法也应视情况而定，严格遵守缺什么补什么的原则。部分病例因支架结构存在，仅仅是皮肤软组织的缺损或畸形，可行瘢痕切除、松解局部组织，将鼻下端瘢痕翻转作为衬里，创面以全厚皮片覆盖即可；较严重的病例往往需要行皮瓣移植修复，而在治疗过程中对于鼻大部缺损或畸形的患者，考虑到术后鼻部整体外观的统一性，治疗上应该行全鼻再造术。

在进行鼻再造时，同样要考虑皮肤、支架、衬里三种组织成分的来源。关于衬里组织，可以行皮肤移植或黏膜移植，后者多考虑口腔黏膜，如游离移植或者带蒂岛状黏膜瓣，也可以考虑局部瘢痕皮肤组织翻转形成衬里，局部皮瓣如鼻唇沟皮瓣折叠形成衬里及鼻翼也是一种选择；关于支架，因多数病例鼻骨存在，鼻中隔亦多有部分存在，多不需另植支架，若必须另植，只要有健康的皮肤覆盖和衬里组织包埋，用于隆鼻手术的自体软骨、骨的切取亦不为难，此外，硅胶、膨体聚四氟乙烯假体等支架可以根据需要雕塑，而且取用便利；传统的鼻再造的皮肤组织来源很多，随着整形外科技术的进步，鼻再造方法不断增加，使鼻再造手术方法多有可选。如前额的正中皮瓣、斜形皮瓣、镰刀状皮瓣、扩张后皮瓣，上臂、肩胸、腹部皮管；前臂的游离皮瓣、岛状皮瓣及其他部位的皮瓣等。然而面对烧伤后期病人，则应根据烧伤瘢痕或组织缺损这一严重事实，根据理想的需要和存在条件的现实，进行合理的选择，缜密的设计、精心的操作，再造一个符合实际的鼻子。

图22-17　前臂皮瓣游离移植修复下唇及面颊部缺损，预扩张额部皮瓣鼻再造

A.上下唇及面颊部可见部分全层缺损；B.前臂皮瓣设计；C.皮瓣修复面部缺损；D.预扩张额部皮瓣；E.鼻再造术；F.修复术后

烧伤鼻缺损，包括鼻毁损畸形，程度不同，形态各异，剩余组织参差错落，而且多可能合并鼻周组织的瘢痕、挛缩、移位或缺损。进行鼻再造时，仍应统一计划，全面考虑。有必要强调应首先修复鼻周如面、颊、睑、颌、唇的畸形，然后再进行鼻重建，以使再造鼻获得稳俊的外形。还有必要强调，对于那些鼻结构多已缺失或呈损毁状态，虽仍有部分鼻结构存在，局部修复不仅难以恢复原貌，而且增加手术难度，应进行全鼻再造术，残存鼻的皮肤组织除留作衬里和支架以外的均应清除。现将常用的鼻再造方法介绍如下。

（1）额部正中皮瓣：内眦、眉间、额中部皮肤侥幸健存者首为适宜，因为此类病例额部已存在瘢痕或皮片移植痕，取其健康部分形成皮瓣进行鼻再造，供区创面进行皮片移植或切除其余部位的瘢痕，全额部以整张皮片覆盖，不仅不增加继发畸形，可能对额部的形象产生整体的改善。额部虽曾遭受烧伤，而瘢痕已软化者或曾在额肌表面进行皮片移植者，可考虑采用，后者可称为额部血管化皮瓣。

①皮瓣设计：按比鼻外形稍放大的纸样在额正中，自眉间向上标划皮瓣轮廓。

②制作衬里：切开并翻转残鼻背及鼻翼瘢痕皮瓣，去除多余部分，将从鼻背向下翻转皮瓣创缘与两侧向翻转皮瓣创缘缝合；如鼻中隔尚完整，则将其两侧黏膜适当剥离，与下翻皮瓣所做纵切口两缘缝合。如此可将鼻腔及鼻孔分为两部分。延长翻转皮瓣时的切口至鼻翼基部，于鼻前棘弧形切口向上翻转一皮瓣与下翻皮瓣连接缝合。

③掀起额部皮瓣：沿设计线切开皮瓣边缘，从帽状腱膜及额肌深面掀起皮瓣，至眉间区进行钝性剥离，以达到足够长度，避免损伤皮瓣蒂部内的滑车上动脉，注意观察皮瓣血运，严密止血。

④鼻成形：将额部皮瓣远端切成三叶状，分别折叠形成鼻翼及鼻小柱，使其三个叶状瓣向中拱起隆成鼻尖，将皮瓣向鼻部旋转覆盖鼻部创面，如必要可取肋软骨一块修成支架或以消毒的硅胶块作支架，固定于鼻梁部位，缝合创口。额部创面另取中厚或全厚皮片覆盖。

⑤术后处理：鼻孔内置围有碘仿纱布的胶管支撑，鼻背两侧以纱布卷固定。3周后断蒂分别修整缝合鼻根及眉间创口。

（2）额部扩张皮瓣：依据额部是否遭受深度烧伤及残存皮肤的部位，决定将来鼻成形皮瓣蒂的位置与皮瓣的方向。分期进行手术。

①额部扩张器埋置术：于额部发际内作5.0～7.0cm横形或弧形切口，切开皮肤、皮下组织及帽状腱膜，向额部做潜行剥离，剥离范围比预先选定的扩张囊周边超出约1.0cm，将消毒的200ml长方形扩张器注入20ml生理盐水，如无破损，将扩张囊平展置入额部剥离的囊腔内，将注射壶置于与扩张囊稍隔开的适当位置。缝合创口，创口内可置负压引流管，持续负压引流2～3d拔除，1周拆线。然后采取持续扩张或间断扩张。使扩张容量达170～200ml。

②鼻成形术：扩张完成后即可考虑进行鼻再造术，如能间隔3个月以上，皮瓣可比较稳定。皮瓣设计可根据情况，选在扩张器取出之前或取出之后，因扩张器取出后皮肤可回缩约10%～15%，取出扩张器后一般应以3%过氧化氢溶液及抗生素盐水冲洗囊腔。然后按设计形成额部皮瓣，并同上法制作鼻衬里、固定支架。将皮瓣转移至鼻部塑形，形成鼻小柱、鼻翼及鼻尖，缝合鼻及额部创口。其余处理同上法。

（3）前臂岛状皮瓣：头面部严重烧伤，额部无法形成皮瓣进行鼻再造，而前臂完好，或前臂中远段可形成皮瓣进行鼻再造，比通过手或前臂携带腹部皮管进行鼻再造手术次数少，前臂皮瓣质地、厚薄、色泽皆优于腹部皮管。肩胸皮管或上臂皮管亦须多次手术，转移时姿势不及前臂皮瓣转移姿势舒适。

①皮瓣设计：前臂远段以桡动脉为轴，依鼻形及大小纵向设计三叶状皮瓣，一般为（4.0～7.0）cm×9.0cm，以亚甲蓝划出皮瓣轮廓。

②掀起皮瓣：手术在驱止血带下进行。沿标线切开皮瓣周边，深及筋膜层，结扎切断桡动脉及其伴行静脉远端，向近侧掀起桡动脉及其伴行静脉岛状皮瓣，皮瓣内不必包含头静脉，将皮瓣肉面朝前臂背面向桡侧旋转90°，蒂部皮缘缝合数针固定，松开止血带止血。前臂创面及岛状皮瓣蒂部裸露面，另取中厚皮片移植覆盖。

③鼻成形：翻转缝合残鼻皮瓣形成衬里，如需要，可植入支架（硅胶块或自体肋软骨块）。将前臂置于额部，以前臂背面与前额接触较舒适。岛状皮瓣覆盖鼻创面，远端三叶状瓣分别折叠成鼻翼及鼻小柱，注意使鼻尖隆起，创缘与鼻部创缘相应部位缝合。

④术后处理：鼻背纱布卷固定，鼻孔内置碘仿胶管。额与前臂之间加软垫后以绷带缠扎固定，注意不必过紧，1周后可去除。3周后断蒂，修整缝合鼻根及前臂创口，完成鼻再造。

（4）前臂逆行岛状皮瓣：这是前臂岛状皮瓣进行全鼻再造的一种变通应用的手术方法，对于前臂远端皮肤有少量瘢痕而影响其质量、中段皮肤完好者更较适宜。

手术时仅将岛状皮瓣尾端及血管蒂设置在前臂远段，结扎切断桡动脉及其伴行静脉近侧端，向远侧逆向掀起皮瓣。其余操作同上法。

（5）桡动脉细小皮支前臂岛状皮瓣：桡动脉于前臂远段位置表浅，走行于桡侧屈腕肌腱与肱桡肌腱之间的结缔组织内，发出细小皮支营养前臂皮肤。而近腕部常有一支稍粗于其他支。以桡动脉的这些细小皮支的一部分为蒂，形成岛状皮瓣进行全鼻再造，不损伤桡动脉。头面部深烧伤致鼻缺损，鼻支架及鼻翼尚有部分组织残存，应用该皮瓣进行鼻修复，手术操作简便，对尺动脉或掌动脉弓损伤的病例亦不影响采用。

沿桡动脉走行方向设计蒂近腕部的三叶状皮瓣。切开皮瓣周缘，在桡动脉浅面向前臂远侧掀起皮瓣，至皮瓣中部及尾部改用钝性剥离，保护进入皮瓣的桡动脉细小皮支，其周围保留适量的疏松结缔组织。既不探查分离桡动脉，亦不寻找分离蒂内的皮支血管，对于位于蒂部的皮下浅静脉亦不结扎切断。然后按前臂逆行岛状皮瓣进行鼻再造术的操作与处理完成鼻再造手术。

（6）前臂串联皮瓣游离移植术：面部遭受深度烧伤遗留面部瘢痕畸形及鼻缺损的病人，单纯一个游离皮瓣移植，进行全鼻再造手术可能较困难。而鼻缺损合并颌颈部瘢痕挛缩畸形，采用2个游离皮瓣串联移植，修复颌颈部畸形的同时进行全鼻再造，手术一次完成。在两个皮瓣中，直接与受区进行血管吻合的皮瓣称桥梁瓣，必须具有贯通的血管，如前臂皮瓣、足背皮瓣等，另一个皮瓣称末端瓣，其血管可与桥梁瓣血管的另一端吻合，通过桥梁瓣的血管接受供血。

手术时首先进行桥梁瓣移植修复颌颈部畸形。根据桥梁瓣远端血管在面部的位置设计并切取纵向或横向三叶状前臂皮瓣。将该皮瓣血管与桥梁瓣远端血管吻合，皮瓣覆盖鼻部创面进行鼻再造。注意吻接血管的覆盖，必要时可使其通过皮下隧道。要保证血管吻合质量。

（7）其他方法：除额部皮瓣及前臂皮瓣的多种形式进行全鼻再造以外，以往常采用皮管如上臂皮管、肩胸皮管、腹部皮管等，均需多次手术才能完成。对于严重烧伤病人，有时可能缺少采用某些手术方法的局部条件，可根据实际情况，利用仅有的条件，采用可行的方法，完成鼻的修复与再造。

以下所列4种不同程度鼻缺损或畸形病例，依据患者自身客观病情、个体期望值，分别采取不同的手术方法予以修复，取得满意效果。

方法一：预扩张额部皮瓣修复鼻缺损

【典型病例】

患者，女，21岁。主诉：老鼠咬伤鼻部致鼻缺损20年余。专科检查：面部见外鼻中下部鼻背、鼻尖、鼻翼全层缺损，鼻中隔部分缺损，鼻根残留，缺损处鼻腔直接外露，残留鼻中隔略右偏，鼻腔开口边缘为瘢痕组织，嗅觉未见异常（图22-18A）。

诊疗思路：鼻中下部是面部主要的功能单位和外观表现单位，其不仅包含黏膜、软骨、肌肉和皮肤等多层组织结构，而且解剖结构特殊，沟壑起伏，再造手术难度大。本病例依据对等修复的原则，对不同类型的组织缺损采用相应的组织移植进行修复，再造鼻最大限度模仿了正常鼻组织结构。具体而言，外被皮肤供区选择与鼻部皮肤色泽、质地相近的额部，皮瓣经预扩张后带蒂转移至鼻中下部，3周后断蒂（图22-18B）；正常鼻腔衬里组织为黏膜组织，就近于口腔上齿龈穹窿取黏膜组织，以黏膜下肌肉为蒂，形成岛状黏膜瓣，经上齿龈穹窿与鼻基底的隧道，转移形成再造鼻的鼻腔衬里（图22-18C）；支撑结构选用自体肋软骨，修剪成0.5mm厚度的薄片若干，其中一个薄片形成再造鼻的鼻背和鼻中隔，长度依据再造鼻的长度而定，宽度依据再造鼻的鼻尖高度而定，上端用微型钛板螺钉固定于鼻骨下端，下端与残留鼻中隔软骨进行缝合固定，另取薄片与前一薄片进行拼接，形成类大翼软骨和鼻尖盾牌结构，长度依据再造鼻的鼻尖形态而定，以此来形成再造鼻的支撑结构。

手术方案：鼻再造术（分期完成，衬里组织选择上齿龈穹窿肌肉蒂岛状黏膜瓣，支撑结构选择自体肋软骨，外被皮肤组织选择预扩张额部皮瓣）。

治疗结果：术后17个月随访，再造鼻外观自然逼真，额鼻角、鼻背、鼻唇角符合美学特征，鼻腔黏膜组织接近正常，具有湿润感，患者对外观和功能满意（图22-18D）。

方法二：髂腹部残存皮肤薄皮瓣预制，残手携带转移法

【典型病例】

患者，全身严重烧伤，鼻尖缺损严重（图22-19A），周围瘢痕增生，要求修复鼻尖部缺损，但又缺乏正常皮肤，仅右侧髂腰部残存一狭条接近健康的皮肤，利用右髂腰部残存狭条皮肤（包括周边表浅瘢痕约20.0cm×8.0cm），相继经真皮下血管网薄皮瓣预制与延迟术，右髂腹薄皮瓣（管）右残手转移术，右髂腹薄皮瓣（管）断蒂术，鼻缺损皮瓣转移鼻再造术，鼻修整术等数次手术完成鼻再造，外形满意（图22-19B～F)。

图22-18　预扩张额部皮瓣修复鼻缺损

A.外鼻中下部鼻背、鼻尖、鼻翼全层缺损，鼻中隔部分缺损；B.额部皮瓣经预扩张；C.岛状黏膜瓣，转移形成再造鼻的鼻腔衬里；D.修复术后

烧伤后鼻缺损与其他如外伤、动物咬伤、病变切除等原因造成的鼻缺损多有不同，少见洞穿或鼻组织完全缺如，其支持组织大多基本存在，用于修复的皮肤组织以薄为宜。采用真皮下血管网薄皮瓣修复，色泽、质地、厚度均较适合，后期不需另行修薄去脂术。大面积面部严重烧伤往往造成鼻部缺损，且额、胸、腹及双上肢等部位遍布瘢痕，很少有正常组织可用，修复起来相当困难，不能采用传统方法进行鼻缺损的修复，只能寻找可能利用的正常组织修复。患者全身可供移植的健康皮肤匮乏，鼻部瘢痕呈损毁状畸形，鼻翼、鼻尖、鼻小柱轮廓不清。额、双上肢、腹部无可供鼻再造之正常皮肤。右髂腹股沟部狭条稍健康皮肤长约2.0cm×8.0cm，因体格较胖，难以形成管状皮瓣。通过右侧残手携带转移完成全鼻再造，外形满意（图22-19A）。薄皮瓣经预制或延迟术，血运更加可靠。鼻组织结构部分缺损的修复亦是整形外科较难解决的问题。采用鼻唇沟皮瓣、颈部小皮管、颞额部的岛状皮瓣或耳廓复合组织移植修复鼻尖或鼻小柱缺损，各有其特点。

图22-19　烧伤后残存皮肤薄皮瓣预制残手携带转移法修复烧伤鼻损毁畸形

A.鼻尖部缺损；B.髂腰部真皮下血管网薄皮瓣预制；C.右髂腹薄皮瓣（管）右残手转移术；D.鼻部瘢痕切除；E.皮瓣转移全鼻再造；F.鼻部修整

本方法的优缺点：本法之皮瓣厚薄极适合于鼻再造，尤适于大面积烧伤供皮瓣源困难而缺乏传统方法条件的病例。经随访观察，后期皮瓣收缩不明显，色素沉着不严重。主要缺点是手术次数多，但在无其他条件的情况下采用本方法以获得一个较好的鼻子，对大面积烧伤颜面瘢痕畸形的病人来说，亦是不小的收获，对改善容颜，颇具重要性。至于手术次数，本例确因条件较差，手术者非常慎重，为保证皮瓣存活、手术成功，而行皮瓣延迟术并增加皮管腹端断蒂术后的训练时间，然如有把握，按以往的经验和传统的作法，则真皮下血管网薄皮瓣预制后省去一次延迟术而直接进行手部转移，之后腹端断蒂直接转移至鼻部行鼻再造则可省去两次手术，缩短疗程。

假若某病例严重至连本例之那么一狭条皮肤也不存在却仍要求修复鼻损毁畸形该怎么办？笔者以为，可行真皮下血管网薄皮瓣扩张术，使皮瓣面积得以扩展。在真皮下血管网薄皮瓣预制时于其下埋置扩张器，然后注水扩张，再如上进行鼻再造，虽疗程更长，却非常值得。

附：肢体携带真皮下血管网薄皮瓣转移鼻再造主要步骤手术操作

1.薄皮瓣预制术

（1）在狭长健康皮肤边缘标记切口线，约20.0cm×8.0cm，宽度勿少于6.0cm。

（2）切开两侧切口达真皮下，在皮下脂肪浅面进行锐性切割剥离，使形成双蒂真皮下血管网薄皮瓣。

（3）止血。

（4）原位缝合切口。

2.薄皮瓣延迟术

（1）沿原切口重新切开并掀起薄皮瓣。

（2）切断双蒂皮瓣一端，通常切断外侧端。

（3）止血后将皮瓣原位缝合。

3.薄皮瓣手部转移术

（1）沿原手术切口切开并掀起薄皮瓣，将薄皮瓣两侧创缘对拢缝合成单蒂“皮管”，供皮瓣区直接缝合或植皮覆盖。

（2）同侧手部形成创面，本例以拇指残端为接纳区。第一掌骨背侧弧形切口，向指残端掀起皮瓣。

（3）将薄皮瓣断端覆盖手部创面，缝合。

4.薄皮瓣断蒂术

（1）将薄皮瓣腹部蒂端切断，使与腹部脱离。

（2）缝合薄皮瓣断端创口。

（3）缝合腹部创口。

5.薄皮瓣转移鼻成形术

（1）鼻部沿鼻轮廓切除鼻背瘢痕，下端瘢痕皮瓣向下翻转适当缝合制作衬里，中部保留瘢痕皮瓣稍狭长，终端与鼻前棘部上翻小皮瓣接缝以便接纳薄皮瓣形成鼻小柱。鼻根部适当向上翻转瘢痕皮瓣以便与薄皮瓣接合。

（2）将薄皮瓣游离端沿原切口切开，舒平薄皮瓣，远端瘢痕予以切除，并制成三叶状瓣。

（3）将手置于额头部，薄皮瓣覆盖鼻创面，下端塑形缝合形成鼻翼、鼻小柱与鼻尖，鼻翼上方作兜底缝合以形成鼻翼沟，缝合其余创口。

6.皮瓣断蒂术

（1）自鼻根部稍上方切断皮瓣，妥善修整缝合成形鼻根。

（2）皮瓣残端缝合。

7.后期修整术　除鼻面沟部瘢痕，按正常鼻轮廓缝合。如有必要可开大鼻孔，或鼻梁低平可植以支架。

方法三：前臂桡动脉皮支血管轴型皮瓣重建鼻尖鼻小柱

外伤性鼻尖缺损，尽管损伤轻，但因部位明显，对外观影响大，修复起来还是有一定难度。单纯鼻尖部缺损可用前臂岛状皮瓣修复，外观满意。

【典型病例】

患者，因鼻外伤致鼻尖鼻小柱缺损（图22-20A），患者要求较高，要求其恢复原貌程度，且拒绝采用颜面部皮肤修复。采用前臂岛状皮瓣修复（图22-20B、C），切除鼻尖鼻小柱挛缩瘢痕，前臂桡动脉皮支血管轴型皮瓣重建鼻尖鼻小柱，转移至鼻端，重建鼻小柱鼻尖（图22-20D)，3周后断蒂，外形满意（图22-20E)。

图22-20　前臂桡动脉皮支血管轴型皮瓣重建鼻尖鼻小柱

A.鼻尖部缺损；B.皮瓣设计；C.皮瓣转移；D.重建鼻尖；E.鼻尖修整，外观满意

方法四：指动脉指背岛状皮瓣转移法修复鼻尖缺损

鼻尖可因外伤、烧伤、感染以及鼻中隔、鼻翼软骨的缺陷或结构异常而形成缺损畸形，咬伤与烧伤并非乏见。常伴鼻翼、鼻小柱不同程度的缺失。

【典型病例】

患者，40岁。被人咬伤鼻尖部3个月入院。伤口瘢痕愈合，形成鼻尖部缺损畸形，鼻尖轮廓缺失，其表面及鼻小柱与相邻鼻翼缘为瘢痕组织代替，因挛缩双鼻孔欠对称，左侧鼻孔较右侧小（图22-21A）。

局部麻醉下切除鼻尖、鼻小柱及鼻翼部瘢痕并松解其挛缩，遂在臂丛麻醉下掀起右手示指背侧以桡侧指动脉为蒂的岛状皮瓣转移至鼻部创面，修复鼻尖与鼻小柱及相邻鼻翼缘的缺损，示指背创面于上臂外侧切取中厚皮片覆盖（图22-21B）。手术后皮瓣成活良好。术后24d在局部麻醉下行皮瓣断蒂术，断蒂时修整成形鼻端。效果满意（图22-21C、D）。

鼻尖缺损修复方法较多，但欲达到极其完美则多有困难。以往曾采用鼻尖上方邻近皮瓣经延迟手术后向鼻尖推进、折叠形成鼻尖，遗留创面须植皮；亦时有应用耳垂组织块移植进行修复，还有应用额部皮瓣修复的方法，以颞浅动脉为蒂，携带额部皮瓣通过皮下隧道转移至鼻尖，常因手术创伤较大及在额部形成继发的切口瘢痕，而有得不尝失之感。我们结合临床病例的情况，选用示指背部指固有动脉岛状皮瓣修复鼻尖缺损，效果满意。

本例手术设计构思巧妙、方法选择恰当、手术精心细致，皮瓣成活良好，治疗成功效果好。除外观较理想以外，还如病人之愿，未在面颈部遗留任何手术伤痕。

指固有动脉指背岛状皮瓣，是对以往所称手指血管神经束岛状皮瓣根本性的改良与发展。笔者用之以修复指腹缺损与拇指再造，颇具优点。而此例中，将其用于鼻尖（与鼻小柱）缺损之修复，是对该皮瓣的扩展应用，从最终结果上看，着实令人欣慰。

本方法主要优点：①以较小的代价、轻微的继发畸形修复对病人身心影响极大的鼻部缺陷。②作为鼻部修复组织来源，该皮瓣质地厚薄适宜，色泽较协调，血运佳，易成活是手术成功的重要保证；皮瓣便于塑形，可据需要适当裁剪，以保障修复效果，后期收缩轻微，结果稳定。③对于修复要求高、不接受任何颜面颈部供区方法、年纪相当的病例，采用本法修复，当是一种良佳的选择。

图22-21　指动脉指背岛状皮瓣转移法修复鼻尖缺损

A.鼻尖部缺损；B.右手示指背侧以桡侧指动脉为蒂的岛状皮瓣转移至鼻部创面；C.修整后正面观；D.鼻小柱修复

（二）乳房毁损性缺损或畸形的修复再造

乳房是女性重要的功能和外观器官，由于肿瘤切除、外伤等原因导致的乳房缺损，以及乳癌术后放射性损伤导致的皮肤软组织缺损，是女性胸部修复重建的重要内容。该类患者往往心理负担比较重，对修复的期望值也比较高，特别是中青年女性。因此，选择合理的治疗方法，在修复的同时兼顾功能和外观，至关重要。

在治疗理念方面，最高的目标是重建符合美学外观的乳房，这点在由于肿瘤早期切除和外伤等导致的乳房缺损是勿容置疑的，而且是可以达到的目标。然而在我国，由于观念上的差异，特别是对于乳癌术后的患者，往往过于重视肿瘤的治疗，甚至呈现过度医疗，导致放射性损伤的发病概率远高于欧美等发达国家，从而使得修复重建外科医师疲于应付放射性溃疡的修复，而无法做到外观的完美修复。相信随着乳癌治疗观念的更新，这一现状会得到改善。

在手术方法的选择上，乳房重建首选各类皮瓣、肌皮瓣，要求具有足够的组织量，而对于组织量不足的患者，辅以乳房假体的植入，可以获得较完美的手术效果。对于放射性溃疡的修复，需要根据患者的自体情况，选择合适的手术方法，尽可能将创伤降至最低。同时，如果伴有肋骨或肋软骨的坏死，尤其是两根以上的肋骨缺损，必须进行相应的重建，以防止出现纵隔摆动等严重的并发症。

以下所列3例胸部或乳房毁损性缺损或畸形病例，依据患者自身客观病情、个体期望值，分别采取适宜的手术方法予以修复，疗效满意。

1.右胸肋间动脉穿支皮瓣转移术

【典型病例】

患者，女，71岁。主诉：左侧乳腺癌根治术后近34年，左胸壁溃疡形成1个月半。专科检查：左侧胸壁呈乳腺癌根治术后改变，可见一溃疡创面，大小约4cm×3.5cm，基底肉芽增生不明显，覆盖一层淡绿色分泌物膜，局部可见肋骨骨质外露。创周略红肿，溃疡区域可嗅及淡腥臭味。双侧腋区及锁骨上下未触及肿大之淋巴结，右侧腋窝皮下触及一直径约0.8cm无痛结节，质中等，边界清楚，与周围组织无粘连（图22-22A）。

诊疗思路：患者为老年女性，乳腺癌术后，左侧胸壁溃疡形成，长期不愈，首先需要明确的问题有两个：一是溃疡性质，是否恶变或者肿瘤复发？二是溃疡的深度，是否存在肋骨的坏死？关于问题一，需要术中切除病理组织行冷冻病理检查予以明确，包括溃疡性质，如为恶性，边缘和基底是否切除干净；关于问题二，术中需要对肋骨情况进行探查，包括受累肋骨的范围和数量。从整体来讲，溃疡严重影响日常生活和外观，且迁延不愈，有恶变可能，应该尽早手术治疗。此外，患者为老年女性，其相关基础疾病也应予以重视。

手术方法选择：因放射性溃疡局部血供较差，组织活力欠佳，因此首选各类具有丰富血供的皮瓣或肌皮瓣，该患者为老年女性，健侧乳房松弛下垂严重，以此作为皮瓣供区形成第三或第四肋间动脉前穿支血管为蒂的岛状轴型皮瓣符合修复所需（图22-22B），旋转转移方便，创伤相对较小，同时对极度松弛下垂的乳房外观也有一定的改善。术中探查发现胸骨柄离断，以及患侧第三、四肋骨坏死，前缘起自胸骨肋骨连接处，长度达10cm，在保护胸膜完整的前提下，将坏死的肋骨清除，将离断之胸骨予以钛板坚强内固定，清除坏死之肋骨用钛板替代，以起到固定稳定胸廓的作用，防止局部缺损范围过大导致对胸腔功能的影响（图22-22C）。

手术方案：左胸壁溃疡切除，右胸肋间动脉穿支皮瓣转移术。

治疗结果：术后半年随访，皮瓣成活良好，胸廓稳定，患者及家属均对外观和功能满意（图22-22d）。

2.背阔肌皮瓣转移乳房再造术

【典型病例】

患者，女，34岁，病案号XX0932。主诉：右侧乳房撕脱伤7h。专科检查：右侧乳房表面皮肤撕脱成条状，呈暗紫色，边缘出血不明显，皮肤缺损大小8cm×6cm，边缘不规则，脂肪组织及腺体外露，表面污染严重，局部渗血，乳头和乳晕皮肤呈现暗紫红色，感觉缺失（图22-23A）。

诊疗思路：患者为青年女性，外伤导致乳房撕脱，毁损范围及深度均较大，治疗上一方面需要进行彻底的清创，将损毁严重和血供不佳的组织彻底清除，特别是乳房中大量的脂肪组织，在损毁状态下若清除不彻底，术后易发生脂肪液化坏死。患者对修复的期望值高，对受损的乳头和乳晕应尽可能保留。

手术方法选择：血供丰富的背阔肌皮瓣和腹直肌皮瓣均可供选择，考虑到患者的主观要求，手术方案确定为背阔肌皮瓣转移（图22-23B、C)。

手术方案：右侧乳房清创、背阔肌皮瓣转移乳房再造术。

治疗结果：术后半年随访，皮瓣成活良好，再造乳房形态良好，乳头乳晕完好保留，患者及家属均对外观满意（图22-23D）。

图22-22　右胸肋间动脉穿支皮瓣转移术修复胸部溃疡

A.左胸壁溃疡；B.皮瓣设计；C.离断之胸骨予以钛板坚强内固定；D.创面修复

3.乳房分裂舒展术修复胸壁慢性溃疡　胸壁溃疡最常见于乳腺癌放疗或化疗后，由于其特殊的损伤机制，创面往往深达肋骨或胸壁全层，治疗十分棘手。

【典型病例】

患者，女，55岁，乳癌后经胸廓内动脉插管化疗，造成右乳房及前胸大面积皮肤坏死。溃疡范围9cm×18cm，加上周围病变组织，面积达22cm×32cm（图22-24A）。术中见创面深达肋骨，彻底切除病变组织（图22-24B）。以健侧乳房皮瓣覆盖创面，皮瓣远端在创面内缘，下缘在乳房下皱襞水平，上缘达锁骨下缘，外侧至腋后线，自乳晕下缘向下将乳房皮瓣劈开使之展开，覆盖大部分创面（图22-24C、D），剩余近腋窝处6cm×4cm三角形创面行植皮术。术后皮瓣成活良好（图22-24E）。

采用肌瓣和肌皮瓣修复创面是目前常用的手术方法。有多种肌瓣和肌皮瓣可供选择，但各有利弊。我们以健侧乳房分裂舒展术修复对侧乳癌放疗或化疗后胸壁溃疡得到满意疗效。有关用对侧乳房的巨大皮瓣闭合胸壁缺损的方法，国外早在20世纪40年代就进行过尝试，国内也有类似的报道。但既往的手术方法采用单纯乳房瓣的转移，此时乳房瓣呈半球状并未舒展开，亦即皮瓣的有效面积并未得到充分利用。我们采用乳房分裂舒展术，可明显增大乳房瓣的覆盖面积和修复范围。该皮瓣有腋动脉、胸外侧动脉、胸背动脉皮支及房外动脉供血，这些血管间有丰富的吻合，所有病例术后均未见皮瓣坏死，可见乳房劈裂术并不影响皮瓣的血运。

为保证手术成功，必须做好围术期工作。首先术前应明确溃疡的深度，特别是窦道的走行。窦道内常规亚甲蓝注射是保证术中彻底切除的一种非常简单但又行之有效的方法。应尽量明确伤口中是否有恶性肿瘤的存在，除进行常规检查以外，还可进行CT、骨扫描。术中一般采用插管麻醉。应用“双重消毒技术”，即第一步消毒是处理溃疡组织，目的是把溃疡区域与其他区域隔离开；第二步消毒整个手术野，处理剩余的血运不佳组织。成功的切除应包括所有的质量差、水肿、颜色不正常及血运不佳的组织。但在手术中要做到这点很难，存在辨别困难和切除范围过广的问题，但一定要彻底切除坏死软骨和肋骨，任何姑息都有可能造成日后慢性窦道的形成。而对于软组织可行“生物切除”，即如果出现稍活跃的出血即可保留，皮瓣掀起的层次应在肌肉表面，将深筋膜留在皮瓣内，形成所谓“筋膜皮瓣”以保证血运。术后适当的加压可避免无效腔的形成，加速皮瓣与基底的贴附。

图22-23　背阔肌皮瓣转移乳房再造

A.侧乳房表面皮肤撕脱成条状；B.皮瓣设计；C.皮瓣专业覆盖；D.乳房再造术后

图22-24　乳房分裂舒展术修复胸壁慢性溃疡

A.前胸大面积皮肤坏死、溃疡；B.创面深达肋骨；C.乳房瓣呈半球状并未舒展开；D.覆盖创面；E.皮瓣血运良好，创面封闭

（三）其他部位毁损性创面的皮瓣修复

1.肩部高压电烧伤的背阔肌皮瓣修复　高压电烧伤往往导致严重的毁损性损伤，清除坏死肌肉后往往有骨骼、肌腱、血管暴露，组织缺损严重，必须应用皮瓣覆盖，皮瓣的作用除了封闭创面外还可起到组织缺损部位的填充作用。

【典型病例】

患者，右肩部高压电击伤，创面深至Ⅳ度（图22-25A），手术清创见锁骨外露，创面毗邻颈右部动静脉（图22-25B），需要皮瓣覆盖，肩胛部皮肤已毁损，不能作为供瓣区，采用背阔肌皮瓣（图22-25C、D），自皮下隧道转移皮瓣覆盖右颈肩部创面，创面一期愈合，外观好（图22-25E）。

背阔肌皮瓣自20世纪80年代用于临床，已广泛用于修复毁损性创面，是整形科医师常用的皮瓣，它的供应血管为胸背动脉和静脉，血管解剖恒定，血管蒂长，用途比较广泛，整形医师常用于乳房的成形和再造，修复胸部组织缺损，也可用于修复颈肩部毁损创面，游离的背阔肌皮瓣还常来用于修复四肢的毁损性创面。背阔肌供瓣区比较隐蔽，对外观影响不大，背阔肌的功能主要是使上臂内收、内旋和后伸，背阔肌切除后上肢的活动不会出现障碍，胸大肌、大小圆肌、肩胛下肌可代偿其功能。

2.髂腰部皮瓣修复腕部高压电击伤毁损性创面　由于腕部解剖上的特点，其横截面小，而骨性组织占的比例大，电阻相对大，产热多，高压电击伤往往造成腕部严重组织毁损，一般情况下皮肤肌肉损伤最重，可造成全层皮肤和肌肉坏死，血管、神经、肌腱也有不同程度的受损，如尺桡动脉血管栓塞、神经水肿变性、肌腱腱膜水肿坏死等病理变化。清除坏死组织后局部常常形成明显的组织缺损，甚至尺桡骨外露，单纯植皮不能成活，也不能保护暴露的血管神经和肌腱，需要用皮瓣来覆盖，髂腰部皮瓣常用来修复腕部高压电烧伤毁损创面，髂腰部皮瓣的血供来源于旋髂浅动脉和腹壁浅动脉，其解剖部位变异性小，血运丰富，抗感染能力强，皮瓣不易出现缺血坏死，皮瓣修复面积大，可达到20cm×15cm，对腕部组织缺损还可起到填充作用，皮瓣设计和操作相对容易，并发症少，供瓣区小的可直接拉拢缝合，供瓣区大的可植皮封闭供瓣区创面。

图22-25　肩部高压电烧伤的背阔肌皮瓣修复

A.右肩部高压电烧伤；B.创面清创，锁骨外露；C.皮瓣设计；D.皮瓣掀起，经皮下隧道转移至创面；E.皮瓣成活，外观好

【典型病例】

患者，男，50岁。四肢1万伏高压电击伤，以右前臂损伤最重，可见皮肤全层坏死，肌腱外露（图22-26A）。DSA检查显示尺动脉栓塞，距腕部5～20cm尺动脉管腔变细，血流量明显减少（图22-26C）。血管B超检查显示腕部血管栓塞，手术清创见腕部皮肤全层坏死，尺侧腕屈肌大部分坏死，旋前方肌完全坏死，清创后创面约19cm×10cm（图22-26B），设计以旋髂浅动脉为蒂的髂腰部皮瓣，面积20cm×12cm，覆盖腕部创面，术后21d断蒂，创面Ⅰ期封闭（图22-26D）。

对于高压电烧伤创面覆盖的时间，原则上是清创后Ⅰ期皮瓣覆盖。皮瓣覆盖的优点：一是皮瓣血运丰富，可起到“生物清创”的作用，高压电烧伤因血管损伤很容易出现进行性坏死的现象，坏死组织很难一次清除干净，部分不健康组织可通过“生物清创”作用而吸收清除。第二，皮瓣覆盖可有效地保护暴露的血管和肌腱组织，严重的高压电烧伤，腕部肌肉往往全部坏死，而腕部肌腱常可保留，但已经完全分离裸露的肌腱如没有皮瓣覆盖，很容易发生坏死，失去保留肌腱的机会。暴露的尺桡动脉容易破裂出血。用皮瓣覆盖裸露的肌腱是保护肌腱最好的方法，而得不到皮瓣覆盖的肌腱因缺乏血运则坏死液化；用其他方法，如自体皮移植、生物敷料覆盖、负压吸引等方法，不能防止肌腱坏死。但笔者也发现，当肌腱没有完全裸露分离，其周围还有组织环绕，肌腱部分暴露时可用负压吸引的方法，通过促进肉芽组织生长，最终植皮也可使肌腱得以保留。

图22-26　髂腰部皮瓣修复腕部高压电击伤毁损性创面

A.腕部创面；B.创面清创，肌腱外露；C.DSA显示尺动脉栓塞；D.髂腰部皮瓣封闭创面

3.胫前动脉逆行岛状皮瓣修复足部高压电击伤　足部高压电击伤多是出口所致，创面较深，清创后多有骨骼外露，单纯植皮难以成活，需要皮瓣修复。

【典型病例】

患者，男，53岁，3万伏高压电击伤，右足前外侧可见电击伤创面，有痂皮覆盖，部分痂皮溶痂（图22-27A），术中清创见足小趾展肌大部分坏死，第5跖骨骨膜坏死，肌腱骨骼外露，手术清除坏死肌肉及坏死组织，形成10cm×6cm创面（图22-27B）。行胫前动脉逆行岛状皮瓣覆盖，按创面形状、大小，在右小腿中上部设计皮瓣，约12cm×8cm，距足部创面约16cm，在胫骨前肌与趾长伸肌之间寻找胫前动脉及皮支。在小腿中上1/3交界处的皮瓣顶端夹断胫前动脉约15min，观察皮瓣及足部血运良好，遂将其切断、缝扎。掀起皮瓣，蒂部切开皮肤，保护胫前动脉蒂血管周围组织，蒂宽约2cm，长约12cm，皮瓣覆盖创面，供瓣区植皮（图22-27C）。创面Ⅰ期愈合（图22-27D）。

对于足部毁损性创面的修复，皮瓣的选择可有多种，各有利弊，以交腿皮瓣修复，需要固定3周，患者痛苦大，不容易接受；胫后动脉、腓动脉的轴型皮瓣血管位置较深，损伤大，并且因为是足部的主要供应血管，当合并足背踝前软组织广泛损伤时，再以胫后动脉为蒂做皮瓣有造成足部供血不足的风险。而胫前动脉在踝部与胫后动脉、腓动脉有广泛的交通支相吻合，由于解剖学上的这个特点，使得胫前动脉结扎后仍可保持足部充足的血液供给，这是胫前动脉逆行岛状皮瓣应用的基础。该皮瓣具有血管蒂长，易于转移，供瓣面积大，可满足足部毁损性创面修复的需要。但要注意的是，尽管胫前动脉与胫后动脉有广泛的交通支，在结扎动脉前也要先阻断血管5～10min，观察远端血运情况，血运良好再结扎。该皮瓣血管蒂位置常与腓深神经伴行，游离血管蒂时应注意保护腓深神经及其细小的肌支，防止术后伸肌麻痹而发生足、趾下垂。

图22-27　胫前动脉逆行岛状皮瓣修复足部高压电击伤

A.右足创面；B.创面清创及皮瓣设计；C.皮瓣封闭创面，供瓣区植皮；D.术后3年

4.腓肠神经营养血管逆行岛装皮瓣修复足跟部难愈性创面　足部皮肤菲薄，深度烧伤易形成骨骼肌腱外露，单纯植皮不易成活，而局部皮肤移动性差，局部皮瓣也很难覆盖创面，应用腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣修复是比较理想的选择。

【典型病例】

患者，女，25岁，因双足被热水袋低温烫伤1%Ⅲ度至Ⅳ度收入院。查体可见双足跟及跟腱处可见黑色痂皮覆盖，痂下有大量分泌物，痂下基底可见骨质及肌腱外露，部分骨质及肌腱干黑坏死（图22-28A）。入院完善术前准备后，行双足跟清创腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣转移修复术（图22-28B、C），创面清创后，根据创面大小于两侧小腿设计皮瓣，皮瓣大小分别约10cm×7cm和8cm×7cm，蒂长12cm，以外踝尖与跟腱中点上7cm为旋转点，开明道转移皮瓣。皮瓣成活良好，术后5周，创面封闭痊愈出院，双足功能正常（图22-28D）。

19世纪90年代，人们发现每一条皮神经都有动脉和静脉伴行，腓肠神经有两条血管网伴行。一条是腓肠神经旁的节段血管形成的链状吻合网；另一条是神经内营养血管形成的吻合网，这些丰富的血管吻合网是腓肠神经营养血管皮瓣的解剖学基础。应用腓肠神经营养血管岛状皮瓣修复下肢组织缺损和难愈性创面，取得了很好的效果。腓肠神经营养血管岛状皮瓣血运丰富，切取的皮瓣面积较大，可满足下肢远端和足部组织缺损的修复。神经营养血管走行恒定，变异小，易于切取，不损伤大血管，手术可一次完成，不需要血管吻合技术。该皮瓣供瓣面积大，可达15cm×15cm左右。皮瓣切取时要防止筋膜与皮肤分离而影响皮瓣血运。蒂部不要太窄，可为3～4cm，防止蒂部过窄而影响血运。皮瓣蒂部旋转点应在外踝5～6cm上为旋转点，以免损伤皮瓣血管与腓浅动脉穿支。该皮瓣在修复小腿远端和足部创面时，蒂部多采用明道的方法来旋转，以防蒂部受压影响血运。有的皮瓣切取后出现皮瓣肿胀、淤血等现象，主要是因为皮瓣的血液回流靠逆行血流，回流不够畅通所致，现在主张将小隐静脉在旋转点处结扎，防止静脉血反流加重皮瓣水肿。技术条件允许可将小隐静脉与足跟背静脉弓或大隐静脉做吻合，增加皮瓣静脉回流，减轻水肿。

图22-28　腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣修复足跟部难愈性创面

A.术前创面情况；B.术中根据创面情况设计皮瓣；C.术中切取皮瓣；D.术后3周术区情况

随着负压封闭引流技术在临床的广泛应用，对感染比较严重的创面可先行负压吸引，负压吸引可控制感染，促进肉芽组织形成，缩小创面然后再行皮瓣覆盖，有利于皮瓣成活。尽管神经营养血管走行变异少，术前行血管B超检查还是有必要的，有助于了解血管网走行和判定血管穿支位置。

5.骶尾部压疮的臀大肌皮瓣修复　骶尾部是身体骨性突起的常见部位。截瘫患者因翻身不利，常发生压疮，骶尾部压疮换药难以治愈，单纯植皮往往因基底组织不健康而失败。小的压疮局部皮瓣覆盖即可，较大的压疮需要臀大肌皮瓣封闭创面。

【典型病例】

截瘫患者尚××，骶尾部压疮，长期换药创面不愈（图22-29A），最后行臀大肌皮瓣覆盖创面治愈（图22-29B～D）。

臀大肌肌皮瓣是由臀上动脉或臀下动脉供血的轴型皮瓣，它的解剖学基础决定了皮瓣血供的充分性，同时由于组织量大，特别适合臀骶部难愈性创面的修复。

图22-29　臀大肌皮瓣修复骶尾部压疮

A.骶尾部压疮；B.压疮边缘潜行；C.创面清创及皮瓣设计；D.皮瓣转移覆盖创面

6.会阴部毁损性缺损或畸形的修复再造　会阴部是人体重要的功能部位，该处聚集分布了性生殖器官和肛门，周围毗邻骨盆和髋关节，一旦发生毁损，往往对人体功能造成严重的影响，且尽管该处属于比较隐私部位，但由于聚集了性器官，发生损毁时还往往会造成患者严重的心理负担，患者的期望值高，整复工作十分重要。常见的会阴部外伤后表现包括器官移位和缺损，治疗的策略有所不同，前者主要是通过各种方法来恢复器官的正常解剖和功能位置，而后者涉及的主要是器官再造。

在手术方法的选择上，由于该部位是重要的功能部位，因此无论是器官移位还是器官缺损，首选各类皮瓣或者肌皮瓣进行修复或再造。对于器官移位，首先需要松解牵拉移位的挛缩瘢痕，继发创面可以采用腹壁浅血管、旋髂浅血管或者股外侧血管为蒂的岛状皮瓣修复，辅以局部的Z成形术或者五瓣成形术，可以收到确切的效果，后期挛缩远优于皮片移植。对于器官再造，阴茎、阴囊或者阴道再造均有多种皮瓣可供选择，需要根据患者的客观情况和主观期望值进行选择。

以下所列2例会阴部器官移位和缺损病例，依据患者自身客观病情、个体期望值，均采用腹壁浅血管蒂岛状皮瓣转移予以修复，疗效满意。

【典型病例】

病例1：患者，男，10岁。主诉：会阴部、双下肢瘢痕挛缩畸形6年，影响功能及外观。专科检查：会阴部可见瘢痕挛缩畸形，向双大腿根部延伸，呈蹼状或条索状，部分高出皮肤，色褐，局部色素沉着，质中等、无破溃、无压痛，双下肢外展受限，尤其下蹲时明显，阴茎阴囊向右侧移位明显，阴茎包皮末端瘢痕存在，致包皮不能上翻，尿道口狭窄，阴囊表面为瘢痕覆盖，睾丸可以扪及（图22-30A，病案号XX7319）。

诊疗思路：患者为幼年男性，烧伤后瘢痕挛缩导致阴茎阴囊移位明显，双大腿无法外展和下蹲，明显影响功能和外观，应该尽早予以整复。整复的目的首先是恢复移位器官的正常解剖位置，使双大腿正常外展和下蹲，在此基础上，后期再进行阴茎和阴囊的整形。同时，患者刚进入青春发育期，身高增长快，性器官也开始加速发育，治疗上应该考虑到生长发育的因素，防止短期内再次挛缩。

图22-30　会阴部瘢痕松解，腹壁浅动脉蒂腹部岛状皮瓣转移术、左大腿瘢痕松解术

A.会阴部可见瘢痕挛缩畸形；B.瘢痕松解“Z”改形；C.腹壁浅动脉蒂腹部岛状皮瓣转移；D.愈后

在手术修复方法选择上，考虑到受损部位为重要的功能活动部位以及生长发育因素，瘢痕松解后创面的修复首选各类具有丰富血供的皮瓣或肌皮瓣，该部位邻近皮瓣以腹壁浅血管、旋髂浅血管或者股外侧血管为蒂的岛状皮瓣为最佳选择，本病例选择以腹壁浅血管为蒂的岛状皮瓣予以修复。其次，会阴部为外生殖器和肛门共处部位，局部血管、神经等重要结构密集分布，但该患者会阴部器官移位明显，正常解剖结构丧失，因此瘢痕松解切口的设计至关重要，本病例瘢痕松解切口选择在远离阴茎阴囊的右大腿根部，辅以左大腿根部的Z成形术，将挛缩的瘢痕组织保留在会阴部中央，一来避免损伤异常移位的重要器官、血管或神经，二来手术切口置于双大腿，有利于后期功能恢复（图22-30B、C）。

手术方案：会阴部瘢痕松解、腹壁浅动脉蒂腹部岛状皮瓣转移术、左大腿瘢痕松解术。

治疗结果：术后四年半随访，皮瓣成活良好，脐部、阴茎阴囊、肛门位于正中成一直线排列，双下肢活动自如，下蹲彻底，患者及家属均对外观和功能满意（图22-30D）。

病例2：患者，男，31岁。主诉：全身多处外伤伴阴囊皮肤坏死半个月。专科检查：右半侧阴囊皮肤坏死，结成黑痂，质硬，较干燥，与基底结合紧密，未见脓性分泌物。右侧腹股沟创缘区有少量分泌物，无异味，较稀薄。焦痂少许分离。下腹部可见部分皮肤擦伤未愈（图22-31A）。

诊疗思路：患者为中年男性，外伤导致阴囊皮肤坏死，首先需要明确的问题有两个：一是坏死的深度，是否累计睾丸、附睾及精索？二是清创时机。关于问题一，入院后进行超声和MRI检查，明确睾丸、附睾和精索均未伤及，坏死组织限于阴囊及皮下组织，但界限尚未清晰；关于问题二，治疗的目的是尽可能保留残存的有活力组织，因此选择局部清洁消毒，加强换药，防止感染，待坏死组织界限清晰后予以清创修复。

在手术修复方法选择上，由于阴囊内容纳睾丸、附睾和精索等重要的生殖器官，其皮肤组织结构特殊，具有非常强的弹性，单纯的皮片移植难以达到修复后的生理要求，因此首选各类具有丰富血供的皮瓣或肌皮瓣。以腹壁浅血管或者旋髂浅血管为蒂的岛状皮瓣具有血管恒定、旋转转移方便的优点，是修复阴囊的理想选择。本病例选择局部加强换药，保持局部无菌状态，防止感染，坏死组织界限清晰后最大限度保留了睾丸鞘膜和精索外筋膜（图22-31B），以腹壁浅血管为蒂的岛状皮瓣旋转转移修复清创后的创面，腹部皮瓣供区以中厚皮片移植修复，取得了良好的修复效果（图22-31C）。

手术方案：右阴囊清创、腹壁浅动脉为蒂的岛状皮瓣转移右阴囊再造术。

治疗结果：术后皮瓣、皮片完全成活，血运良好（图22-31D）。半年随访，皮瓣弹性良好，患者对外观和功能满意。

7.逆常规跟腱延长术　大面积深度烧伤患者愈后常并发跟腱瘢痕挛缩导致瘢痕性足下垂，严重的足下垂可伴有马蹄内翻畸形，可使患者站立不稳，下蹲困难。

【典型病例】

患者，男性，44岁。烧伤后瘢痕致左足下垂影响站立及行走4年。左小腿后侧瘢痕挛缩改变，质硬，表面脱屑，左足下垂位，呈马蹄内翻足畸形，跖趾关节后伸。左足背与小腿呈约135°，踝关节伸屈活动范围小，在10°范围内摆动。左足跟距地面15cm，站立、下蹲困难。右踝关节活动尚可。行走时严重跛行（图22-32A）。

入院后在硬膜外麻醉下行左足跟腱延长术，采用逆常规跟腱延长术（图22-32B）。先在跟腱正中做纵行切口，约12cm，将瘢痕与跟腱一起切开，深达跟腱前脂肪层。再切开跟腱瓣内、外两个边缘，切口方向分别稍向内、外侧倾斜，长度为正中切口的1/2～2/3，使内侧瓣蒂在下方，外侧瓣蒂在上方，蒂部稍宽。钝性剥离跟腱瓣，为防止跟腱与瘢痕瓣分离，缝合数针。跟腱瓣掀起后助手握住足前部，被动屈曲踝关节，以矫正畸形，但此时踝关节仍不能达到正常角度，故切开挛缩的踝关节后壁，并将止血钳深入，钝性分离关节腔内的部分粘连，使踝关节达到背屈85°，并在此角度下将二跟腱瓣及两侧瘢痕皮肤相互缝合（图22-32C）。两跟腱瓣末端的继发创面移植中厚皮，加压包扎，用石膏托将踝关节固定于功能位。术后3周下地行走，逐渐增加下地时间。术后29d弃拐出院，患者及家属满意（图22-32D）。术后14年随访，双跟腱无挛缩，患者行走正常，右足跟腱活动度优于左侧（图22-32E、F）。

图22-31　右阴囊清创、腹壁浅动脉为蒂的岛状皮瓣转移右阴囊再造术

A.右半侧阴囊皮肤坏死，结成黑痂；B.清除坏死组织，最大限度保留睾丸鞘膜和精索外筋膜；C.腹壁浅动脉为蒂的岛状皮瓣转移；D.阴囊再造

关于瘢痕性足下垂的纠正，由于它不仅仅是皮肤的问题，用单纯的瘢痕松解游离植皮的方法显然不行。早期采用Z形皮瓣法矫正，首先在跟腱正中做纵行切口，深达跟腱前脂肪层，在此轴线的两侧设计两个三角皮瓣，错位缝合，延长跟腱，继发创面行皮片移植。此方法仅适用于轻、中度的单纯马足内翻足畸形，因为两三角瓣并非正常皮肤组织瓣，松动性差；另外三角瓣边长不能过长，否则末端极易出现坏死。

目前常用的跟腱延长术是常规瘢痕跟腱瓣法。此方法基于下述的解剖学基础：小腿下1/3及足跟部由胫前、胫后和腓动脉分支供血，在跟腱及踝关节周围具有丰富的侧支循环。在跟腱内侧，胫骨内缘后约1cm处，由胫后动脉发出5～6条皮支，其中1～2条供应跟腱及其内侧皮肤；而跟腱外侧腓动脉发出5～6条皮支，供应跟腱及其外侧皮肤。因此，瘢痕跟腱瓣的设计应该是内侧瘢痕跟腱瓣蒂在上方，这样可以保留胫后动脉进入跟腱内侧瓣上部的主要分支；外侧瓣蒂在下方，以使瓣内有腓动脉发出的分支。该手术方法的优点在于可纠正复杂的、重度的马蹄内翻足畸形，但缺点是需在内侧瓣下方即内踝的后方处做横切口，有伤及胫后血管、胫神经之虞，另外还需直接在血管、神经表面植皮也不利于其保护。

图22-32　逆常规跟腱延长术修复跟腱挛缩

A.跟腱挛缩；B.逆常规设计；C.肌腱延长；D.术后站立行走；E.术后14年随访跟腱无挛缩；F.术后14年随访，站立正常

近年来，笔者在上述常规瘢痕跟腱瓣法的基础上改进设计了逆常规的跟腱延长术，即内侧瘢痕跟腱瓣蒂在下方，外侧瓣蒂在上方。这种设计是基于以下两点理由：①从解剖上来讲，胫后动脉在内踝上方5～8cm处发出一上行皮支，行径较长，较固定。腓动脉在处踝上方约10cm处发出降皮支。上述两个重要血管分支皆可参与逆向设计的瘢痕跟腱瓣的血液供应。②相当一部分下垂足在烧伤早期已行切、削痂术，特别是行切痂术者，原有动脉皮支已受到严重破坏，新的血管网是术后形成的。因此我们认为，无论早期是否手术或手术方式如何，瘢痕跟腱瓣的设计均可采用逆常规的设计方法。此法的最大优点在于既可纠正复杂、重度的马蹄内翻足畸形，又避免了常规方法在内侧瓣下方做横切口，伤及胫后动静脉或胫神经的可能。据此，我们进行了大胆的尝试，采用逆常规瘢痕跟腱瓣法，瘢痕瓣及皮片无坏死，挛缩的跟腱充分松解延长，术后效果良好，站立、下蹲及行走功能均得到明显改善。

瘢痕性足下垂虽然是一种原发于皮肤的畸形，但长期发展也能对周围的骨与关节产生不良影响。足下垂发生时，足围绕横轴翻转，距骨与跟骨的衔接发生改变，跟骨被拉向上，其内侧面向内踝接近，前部翻向内侧。同时它也造成软组织产生显著的改变，内侧韧带及跖筋膜遭受营养性改变而增厚，其中踝关节囊及跟胫韧带的中部改变最明显。根据畸形的严重程度，把足下垂分为两大类：一类是单纯的马蹄内翻足畸形；另一类是复杂的马蹄内翻足畸形。后者常伴三关节（跟距关节、距舟关节、跟骰关节）变位，跖趾关节后伸，向背侧挛缩半脱位，不能下地行走。

笔者对临床上常用的三种方法进行了比较，其优缺点，见表22-2。

尽管早期手术与否、手术方式如何，都不影响逆常规瘢痕跟腱瓣方法的采用，但事实上笔者观察到，在行常规瘢痕跟腱瓣手术矫正的病例中，烧伤早期行切痂者较削痂和自愈者更易出现瘢痕瓣末端的坏死。这是因为削痂术基本保留创面脂肪层，而切痂多切至深筋膜层，其浅层原有的解剖结构均遭破坏，尤其皮肤血管不复存在，现有血管为术后重建，多为深部穿支，管径较细，行径较短，血供范围小，若瘢痕跟腱瓣过长，十分容易出现血运障碍。这提醒我们在行跟腱延长术时，对于切痂术后形成的足下垂，手术中应十分谨慎。可适当增加蒂宽，做成梯形瓣，即两瓣的侧切口可斜向设计；还应避免瘢痕瓣过长和基底剥离过于广泛，瓣的侧切口长度依需要而定，边纠正足下垂边延长，蒂部基底也是边纠正边游离，切忌一步到位；若纠正仍困难，两侧可做辅助横切口。同时这还提醒我们在早期烧伤手术时，应尽量采取削痂术，这样对后期足下垂的矫正十分有利。

跟腱延长术成功的另一个关键因素是及早进行功能锻炼，原则上3周下地锻炼。术后2周拆线后，就可以在病床上做一些适当的对抗运动，因为挛缩现象早在术后不久业已发生。即使在延长术后出现瘢痕瓣远端的部分坏死，也并不可怕，经换药出现新鲜肉芽后，再行游离植皮，覆盖创面。但必须指出的是，在换药的同时一定要坚持活动，包括下地行走，存在创面并不是关节活动的禁忌证。如果因为有创面而迟迟不敢下地，丧失了功能恢复的大好时机，就有可能再次形成足下垂，这样的足下垂后期纠正更为困难。近年来解放军总医院第一附属医院共对56例下垂足实施各类跟腱延长术，其中有5例患者出现瘢痕瓣的部分坏死，经上述方法处理后，最终均未影响功能。功能锻炼是个长期的过程，除了要早，更要坚持，一般应持续到术后数年。

关于足下垂纠正时机的选择，应根据早期烧伤手术方式不同而有所区别。根据我们的统计，患足在1.5年内行足下垂矫正，瘢痕跟腱瓣部分坏死，坏死率高；而大于1.5年者坏死率低，这提示烧伤足下垂早期为自愈者，跟腱延长术可早一点实施，如伤后1年左右即可进行；而对于切痂者，至少在1.5年或2年后再行手术为宜。

烧伤后瘢痕性足下垂的预防：其实足下垂在很大程度上是可以预防的。首先，对小腿后侧深Ⅱ度以上的深度皮肤烧伤，原则上应行植皮治疗，特别是深Ⅱ度创面手术，患者或家属往往很难理解，医护人员应向患者及家属做好认真耐心的解释工作。其次，应重视早期进行关节活动，特别是足背屈活动，不要因为害怕疼痛就忽视这一点；从时间上来说，绝不能等到创面完全愈合后再进行；小儿患者，可在家长帮助下进行活动。第三，植皮拆线后就应该开始相应的功能锻炼，这样即使仍存在足下垂，通过后期的手术也较容易矫正。

（四）负压吸引技术的应用

随着治疗方法的进步，负压吸引在临床中得到了广泛的应用，使一些过去手术治疗都很困难的难愈性创面治疗简单化，大大提高了难愈性创面的治疗水平。

其应用模式包括以下几种。

单纯的负压吸引：对于一些毁损较轻的难愈性创面，单纯应用负压吸引可使创面愈合。

负压吸引与清创术：对于一些坏死组织比较多的创面可行手术清创再行负压吸引，有利于坏死组织的清除，同时促进肉芽组织的生长，促进创面愈合。

负压吸引与植皮术：负压吸引使难愈性创面变为新鲜肉芽创面再行植皮，植皮成活率明显提高，使难愈性创面治疗简单化。

负压吸引与皮瓣覆盖术：对于创面污染较重、坏死组织多的创面在行皮瓣覆盖前可先行负压吸引，待创面清洁后再行皮瓣覆盖，可提高皮瓣成活率。

1.清创、负压吸引、植皮　对于一些毁损性创面，可先行手术创面清创，清除坏死组织后行负压吸引，然后再植皮或皮瓣覆盖创面。

【典型病例】

患者，左肩部高压电击伤，创面深至骨骼,先清创清除坏死组织（图22-33A、B），用负压吸引1周后大部分创面组织新鲜，再植皮，裸露骨骼，可清除无血运骨皮质，用皮耐克（PELNAC)覆盖（图22-33C～E），皮耐克主要结构为来源于猪肌腱的无末端胶原蛋白（atelocollagen）海绵层和硅胶膜构成，2～3周待骨骼长出肉芽后再植皮，以使创面全部封闭（图22-33F）。

随着新的治疗方法的出现，对创面的处理可采用多种方法联合应用，这样的优点是可使复杂的创面处理简单化，继发损伤小。近年来，负压吸引技术在毁损性和难愈性创面中得到了广泛应用，取得了很好的临床效果，负压吸引促进创面愈合的机制有以下几个方面：①促进局部血液循环：难愈性创面难以愈合的原因之一就是局部血运障碍，负压吸引促进创面局部血流量增加，促进创面愈合。②减轻水肿，引流渗液：在负压作用下，创面组织液被吸引出体外，组织肿胀减轻。③抑制细菌繁殖：负压吸引治疗后能明显减少创面细菌的数量，特别是革兰阴性细菌。④促进肉芽组织生长及血管生成的作用：负压吸引的机械牵拉具有促进肉芽组织生长及血管生成的作用，临床观察证实，负压吸引能明显促进肉芽组织增生，并且肉芽组织新鲜，不易水肿和老化。⑤清除部分坏死组织：负压封闭引流技术在引流创面渗液的同时能清除部分坏死组织，引流渗液的作用比清除坏死组织效果更明显，清除坏死组织的作用也是依靠引流，但当坏死组织比较多时，单纯依靠负压吸引不能清除所有的坏死物质，需要手术清创清除大部分坏死组织，残存的不健康组织可用负压吸引。负压吸引使一些不可能植皮的创面可以植皮，使难愈创面的治疗简单化，同时减少了继发性损伤。

2.负压吸引与局部皮瓣修复臀部压疮　压疮一般病程长，创面基底及周边组织不健康，若直接行植皮或皮瓣覆盖封闭创面，成活率低，经过负压吸引后创面新鲜，长出新鲜肉芽，单纯植皮即可成活，并利用潜行的皮肤组织作为局部皮瓣，达到封闭创面的目的。

图22-33　清创、负压吸引、植皮修复电烧伤创面

A.高压电烧伤创面；B.创面清创，锁骨外露；C.创面行负压吸引；D.新鲜创面植皮，裸露锁骨用皮耐克覆盖，E.裸露锁骨长出新鲜肉芽，植皮；F.创面完全封闭

【典型病例】

患者，左臀部压疮，边缘潜行5cm（图22-34A、B），采取负压吸引+局部皮瓣的模式（图22-34C），先行负压吸引待创面新鲜后将压疮潜行的皮肤掀开，切除纤维肉芽组织，形成新鲜创面，做成局部皮瓣，然后对贴缝合，加压，裸露的创面部分植皮，创面完全封闭（图22-34D、E）。利用潜行的皮肤作为局部皮瓣，问题的关键是要彻底切除不健康组织，使潜行面变成新鲜创面，对贴加压缝合，封闭腔隙，裸露创面再植皮，最终使创面愈合。这种治疗方法的优点是使手术简单化，同时减轻了继发性损伤。

图22-34　负压吸引与局部皮瓣修复臀部压疮

A.臀部压疮；B.负压吸引后创面清洁缩小；C.潜行部分皮肤掀起形成局部皮瓣；D.皮瓣缝合，肉芽创面植皮；E.创面封闭

3.单纯多次负压吸引用于难愈性创面　笔者在临床治疗中发现，有的糖尿病足，按常识非手术不能愈合的创面经长时间负压吸引后，也能长出皮岛，逐渐愈合，这是个例还是我们没有认识到的现象，还值得追踪研究。

【典型病例】

患者，糖尿病足，双足Ⅲ度创面，痂皮及肉芽组织共存（图22-35A），常规不可能愈合，病人不同意手术。经过2个多月12次负压吸引，最后逐渐长出皮岛，创面逐渐愈合（图22-35B）。

这个案例，说明了两点：一是负压吸引最大限度地保留了残存的毛囊、汗腺等表皮组织，促使创面愈合。二是长期负压吸引是可行的。

（五）罕见的难愈创面

也有很少见的难愈性创面，堪称真正的难愈，K-T综合征（Klippel-Trenaunay综合征）就是其一，一旦有创面形成治疗相当困难。K-T综合征是一种先天性周围血管疾患，主要表现为先天性血管发育异常。一般可分为以下几种类型：①静脉型——以静脉异常为主，包括浅静脉曲张、静脉瘤、深静脉瓣膜功能不全、缺如或深静脉缺如等；②动脉型——包括动脉堵塞、缺如或异常增生等；③动-静脉瘘型——以患肢异常的动-静脉瘘为主；④混合型。K-T综合征有三大特征：①痣状毛细血管扩张畸形；②静脉曲张；③软组织和骨组织增生。

【典型病例】

患者，男，因患K-T综合征，左下肢血管先天畸形，局部血管呈团状，在外院已行左大腿中段截肢和髂内动脉栓塞治疗，之后左髂部出现创面，创面的特点是经久不愈，极易出血，且出血凶猛，属动静脉瘘型。创面周边是一种呈地图状的略隆起的淡红色或紫红色斑痣，压之褪色，血管造影显示为皮内血管丛，是该病的特征性表现。换药2年，尚未愈合，曾行过1次清创植皮，但因出血不能消除创面坏死组织，而最终植皮失败。创面换药一直未愈，每次换药都必出血，且出血凶猛，止血困难，因极易出血而不能手术。对于K-T综合征形成的创面切忌行清创手术，以防大出血不止危及生命。K-T综合征创面的治疗是我们面临的一个难题（图22-36）。

五、小结

图22-35　糖尿病足多次负压吸引治疗

A.双足Ⅲ度创面痂皮及肉芽组织共存；B.多次负压吸引创面逐渐愈合

毁损性组织缺损的修复是烧伤、整形、骨科的重要内容之一。组织移植尤其皮瓣移植是目前的主要手段之一，转移皮瓣成活，组织缺损获得修复，功能与外形恢复或改善，病人对治疗结果满意，这是皮瓣移植的目的。要达到此目的，术前应根据畸形或缺损的情况、病人的体质和要求，从制订治疗方案、方法设计、术中操作、预后判断等方面综合考虑，以达到预期结果。因此，必须在继承、发扬以往成熟的方法和技术的基础上，不断开拓新的技术和方法，更进一步完善毁损性组织缺损的修复效果。

图22-36　K-T综合征左髂部创面

A.左髂部创面经久不愈；B、C.CT血管造影显示左髂部血管畸形，走行异常

（柴家科　陈宝驹　李利根　宋慧锋　许明火）

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