吸入性损伤的治疗

吸入性损伤的治疗手段比较匮乏，因涉及代谢及内环境紊乱、肺部功能性病理生理变化以及常合并其他损伤，故治疗原则仍是根据其病程的阶段性变化，给予相应的对症处理。

一、保持气道通畅，防止及解除梗阻

（一）气管插管和气管切开术

吸入性损伤因组织、黏膜水肿、分泌物堵塞、支气管痉挛等，早期即可出现气道梗阻，故应及时进行气管插管或气管切开术，以解除梗阻，保持气道通畅。

1.气管内插管指征为　①面部尤其口鼻重度烧伤，有喉阻塞可能者；②声门水肿加重者；③气道分泌物排出困难，出现喘鸣加重及缺氧者。气管内插管留置时间不宜过久（一般不超过1周），否则可加重喉部水肿，或引起喉头溃烂，甚至遗留声门狭窄。

2.气管切开术指征为　①严重的声门以上水肿且伴有面颈部环形焦痂者；②严重的支气管黏液漏者；③合并ARDS需要机械通气者；④合并严重脑外伤或脑水肿者；⑤气管插管留置时间超过24h者。

行气管切开术，可立即解除梗阻，便于药物滴入及气管灌洗，方便纤维支气管镜检查及机械通气。此外，吸入性损伤后，常可有坏死黏膜脱落，导致窒息。气管切开术后，在紧急情况下，易于去除脱落黏膜，解除窒息的危险。但气管切开术亦增加气道及肺部感染机会，只要做到正规操作、加强术后护理，可以最大限度地避免。

（二）焦痂切开减压术

吸入性损伤有颈、胸、腹环形焦痂者，可压迫气道及血管，限制胸廓及膈肌活动范围，影响呼吸，加重呼吸困难，降低脑部血液供应，造成脑缺氧。因此，及时行上述部位的焦痂切开减压术，对改善呼吸功能和预防脑部缺氧均有重要意义。

（三）药物治疗

对支气管痉挛者可用氨茶碱0.25g缓慢静推，每4～6h一次；或用沙丁胺醇气雾剂喷雾，可扩张支气管，解除痉挛；如果支气管痉挛持续发作，可给予局部或全身激素治疗。激素具有阻止急性炎症引起的毛细血管通透性增强症状，减轻水肿，保持肺泡表面活性物质的稳定性，并有稳定溶酶体膜等作用。因激素有增加肺部感染的发生率，故主张早期一次性大剂量静滴，地塞米松比氢化可的松疗效强。朱佩芳等报道，对重度烟雾吸入性损伤狗，早期采取地塞米松、山莨菪碱及吸氧等综合治疗，可加速CO排出，改善肺部功能。

（四）雾化吸入

雾化吸入的主要目的在于湿化气道。气道的湿化有利于防止气管、支气管黏膜干燥而受损，利于增强纤毛活动能力，防止分泌物干涸结痂，对防止痰液堵塞、预防肺不张和减轻肺部感染具有重要意义。通过雾化吸入还可进行气道药物治疗，以达到解痉、减轻水肿、预防感染、利于痰液排出等目的。一般用生理盐水20ml加地塞米松、庆大霉素、盐酸氨溴索各1支作雾化吸入。

二、清除分泌物和气道灌洗

吸入性损伤及气道黏膜层，严重者伤及黏膜下层或肺实质，可见气道黏膜充血水肿、局灶性出血和碳粒沉着等。镜下可见上皮细胞脱落和纤毛丧失，肺间质和（或）肺泡水肿。假膜性气管炎是气道的典型病变，常见气道内充塞假膜、水肿液、血性液、纤维蛋白炎症渗出液和脱落的坏死黏膜。它们可以阻塞支气管以至细支气管，引起广泛的小气道阻塞和肺不张。严重病例气道黏膜深层也有坏死，坏死黏膜脱落后留有溃疡面，需经肉芽组织修复，为期数周才能愈合。如继发感染，不仅溃疡面加大加深，而且更易发生大出血或瘢痕缩窄。因此气道清理是吸入性损伤治疗贯穿始终的重要措施。其目的不但要保持气道畅通无阻，防止肺不张，维护良好的通气功能，而且在于清洁气道、减轻感染，促进糜烂的黏膜和溃疡早期愈合，减少并发症的发生。对吸入性损伤病人要保持气道内湿润，鼓励咳嗽，定时更换体位以利引流。严重烧伤病人常伴有脱水和需要吸氧，易使气道分泌物干燥、黏稠，因此要注意及时补液和湿化吸入的气体，建立人工气道者，尤应注意持续湿化气道和更换体位、翻身、拍打以振动胸背部，鼓励深呼吸和咳嗽，有助于使分泌物从小气道引流至大气道，以便继续咳出和（或）吸出。在重度吸入性损伤病人，由于假膜性气管支气管炎，在相当长时间内，气道内充满大量黏稠分泌物和脱落坏死组织，单纯依靠咳嗽的力量，难以清除，需借助吸引或灌洗予以清除。吸痰是最常用的方法，吸痰管须柔软，尖端及侧面均需开孔，最后2～3cm应成角，便于进入左右支气管。未建立人工气道者，可试经鼻腔将吸痰管盲插进行吸引，但大多不易成功，必要时可在纤维支气管镜直视下吸痰。需吸痰时期较长者，均应建立人工气道。每次吸痰时间不宜超过15min，在机械通气病人尤应注意，以防窒息甚至引起心搏骤停。注意吸痰的无菌操作技术，每次均应更换消毒吸痰管道。

吸痰是治疗吸入性损伤的有效措施，但在重度吸入性损伤病人，大小气道内都充满黏稠的分泌物、假膜、坏死碎屑等，单纯吸引常不易将其清除干净，可借助纤维支气管镜直视下进行，除了解气道的病变及分泌物分布情况外，尚可吸引肺段开口处的痰液，特别有助于移除脱落的上皮细胞和结痂的痰块，有效地预防和治疗小叶肺不张。应用纤维支气管镜直视下吸痰不足之处是可使PaO2下降2～2.67kPa（15～20mmHg），可配合应用高频通气，以预防低氧血症。

对于某些严重吸入性损伤病人，即使在纤维支气管镜直视下进行吸引，有时也难将气管清洁干净。此类病人可采用灌洗方法，将吸痰管缓慢插入左或右支气管内，然后注入5ml消毒生理盐水，数秒钟后，当病人开始呛咳时，立即吸痰，由里向外吸，吸时将吸痰管左右转动或上下轻微移动，不要固定在一处，左右支气管内可轮流灌洗。以后4～6h可进行1次，根据病人耐受能力和气道内清理情况，可逐渐增加灌洗的液体量至30～50ml，灌洗液可加入有针对性的抗生素。灌洗能有效清理气道，是目前治疗重度吸入性损伤最为重要的措施，应用得当，能维持气道通畅，预防肺不张，促进坏死黏膜脱落，减轻感染，有助于气道损伤的修复。

三、保证血容量、改善肺循环

过去认为，吸入性损伤后因肺毛细血管通透性增加、体液外渗，容易发生肺水肿，故早期行休克复苏时应限制输液量。这种认识已被证明是片面的，因为吸入性损伤伴有体表皮肤烧伤者，体液不仅从体表烧伤区域丧失，亦从受损气道和肺内丧失。因此，应根据尿量、血压及生命体征等变化，进行正确的液体复苏，维持足够的血容量，避免因限制输液不能维持有效循环量，终将导致组织灌注不良，进一步加重组织损害。

肺循环是个低压、低阻力、高流速系统，吸入性损伤可增大肺循环阻力，低血容量又会进一步降低肺动脉压，从而导致肺循环障碍以至右心衰竭。因此，可用强心药物，如毒毛旋花子苷K和去乙酰毛花苷（西地兰）以改善肺循环功能；还可使用低分子右旋糖酐，以降低血液黏稠度，减少红细胞凝集，改善微循环。还可以应用血管扩张类药物，扩张肺血管，降低肺血管阻力。但其能扩张外周血管，加大肺内及外周分流，应用难以衡量其利弊。目前在国内应用较多的有山莨菪碱，其作用有：①类阿托品结构，可阻断胆碱能M受体，解除小血管痉挛，改善V/Q比值，提高PaO2，改善组织DO2，间接减少OR的产生，使肺和全身组织损伤得以减轻。②抑制PMN和血小板聚集，减少肺微血栓的形成。③稳定溶酶体膜，减少溶酶体酶对肺组织的损伤。使用时应注意尽早应用，但用量不宜过大，一般10～20mg为宜，每6小时静滴1次，待病情改善后酌情减量或停用，以免血管进一步扩张，加重V/Q比值失衡。

四、维持气体交换功能，纠正低氧血症

（一）氧疗

1.给氧浓度　氧疗的浓度可分为低浓度（24%～35%）、中等浓度（35%～60%）、高浓度（60%～100%）及高压氧（2～3atm）4种。

氧浓度的计算为：氧浓度（%）=21%+4×氧流量

给氧目的是使PaO2提高至正常水平。若PaO2降低、PaCO2正常时，可给低浓度或中等浓度氧吸入；如有高碳酸血症或呼吸衰竭时，应采取控制性氧疗，即给氧浓度不宜超过35%。

2.吸氧时间　一般认为长时间吸氧时，氧浓度不宜超过50%～60%，时间不宜超过1d，吸纯氧时不得超过4h。长时间吸入高浓度氧可损伤肺脏，轻者有胸痛及咳嗽，重者可出现肺顺应性下降，加重呼吸困难，肌肉无力，精神错乱，甚至死亡。

3.给氧方法　除鼻导管吸氧外，还有氧罩、氧帐及机械通气法。对吸入性损伤引起的呼吸功能不全者，使用鼻导管或面罩给氧往往无效，一般需用正压给氧和机械通气。

（二）机械通气

吸入性损伤后病人往往都出现不同程度的呼吸功能不全，若治疗不及时，可出现呼吸功能衰竭而危及生命。通过呼吸器完成机械通气是治疗呼吸衰竭的一项有效措施。应用呼吸器，可给病人以机械辅助呼吸，改善通气和换气功能，维持有效通气量，纠正缺氧，防止二氧化碳潴留。

1.使用指征　机械通气是一种对症治疗和应急抢救措施，掌握其使用时机甚为重要。

（1）临床表现：病人呼吸困难，呼吸频率大于35/min，神志模糊、烦躁，经气管切开、焦痂减压及给氧疗后仍不能缓解，呼吸道内有脱落坏死组织脱出，分泌物多而无力咳出等。

（2）血气分析：经给予高浓度吸氧后，PaO2仍低于7.8kPa或PaCO2大于6.5kPa、PaO2/FiO2<500（PaO2=100，FiO2=0.2）时，应警惕分流。

2.注意事项　机械通气虽能有效地改善呼吸功能，但可增加肺部感染的机会。故对机械和管道腔内应彻底消毒，掌握正确的操作规程，防止交叉感染，减少肺部感染机会。

3.常用通气方式　目前常用的机械通气方式有正压通气和高频通气两种。

（1）正压通气：临床上应用的呼吸器多属正压呼吸器。它是以正压将气送入肺内，故使胸腔内和肺内的压力增高，对循环系统和呼吸系统可有不良影响，故应严格掌握禁忌证。凡对气道加压可使病情加重的疾患，如肺大疱、高位气胸、大咯血及急性心肌梗死者，均不宜使用。在实施机械正压通气时，目前多主张采用保护性通气策略，即潮气量6～7ml/kg、PEEP 10～15cmH2O、气道峰压35cmH2O以下，并注意及早撤机。其适应证是：①神志可唤醒；②无升压药时，血流动力学指标平稳；③没有新的可能发生的严重情况；④只需低流量、低呼气末压供氧；⑤只需低FiO2，可用面罩供氧。

（2）高频通气：每分钟通气频率高于60次者，称为高频通气。它具有低气道压、低肺动脉压、对循环影响小等优点。但也有其缺点，如克服气道阻力的能力差，对二氧化碳排出效果差，还可引起肺泡萎陷、肺顺应性改变等，故长期使用时应予注意。

（三）膜式氧合器（膜肺、ECMO）

膜式氧合器由多单元平行的胶原膜组成，在膜与膜之间漫流着很薄的血层，氧与血流不直接接触。其治疗原理是将病人的血液进行体外氧合，暂时替代肺的功能，可避免机械通气对肺的损伤，并减轻肺的负荷，利于病肺的治疗与恢复。

膜式氧合器主要用于急性呼吸功能衰竭的治疗，用于吸入性损伤的治疗报道很少。但据其作用原理，当吸入性损伤发生呼吸功能不全时，亦可用其治疗，有利于对气道及肺部进行灌洗及药物灌注，促进吸入性损伤的愈合。

五、防治感染

重度吸入性损伤后很快并发肺部感染，早期细菌多为球菌和一般气道常驻菌，以后则多为肠道阴性杆菌。临床检查还发现吸入性损伤后引起肺部感染的病原菌与医院交叉感染有关。呼吸道及呼吸机的管道内温暖、潮湿，适宜某些革兰阴性杆菌的生长繁殖，故吸入性损伤后肺部感染最常见的细菌为铜绿假单胞菌、变形杆菌和克雷伯杆菌等。然而面、颈部烧伤部位的常见细菌，如金黄色葡萄球菌和真菌也常侵犯呼吸道。所以在病人入院后预防感染甚为重要。所有接通气道的操作和器械均需严格遵守无菌技术与原则。呼吸机的管道要经常消毒，面、颈部创面要使之尽早愈合。常规对气道分泌物、灌洗液、痰液及面、颈部创面进行细菌培养，了解细菌动态。如发生肺部感染时，应尽快根据痰液、气道分泌物、灌洗液、创面分泌物等培养结果，找到其病原菌，然后选择针对性强的抗生素，以后应根据病原菌的变动及时调整抗生素的应用。重度吸入性损伤的病人伤后1周内应每日行痰培养，1周后每周培养2次。

通常情况下，应用抗生素预防肺部感染效果不佳，但吸入性损伤伤后继发感染在数小时内即可发生，因此伤后立即应用抗生素是必需的。在未明确病原菌以前，可采用广谱抗生素，但需牢记依赖抗生素清除肺部细菌是不可能的。防治肺部感染最重要的是清理气道内的分泌物与异物，使损伤的气道黏膜迅速愈合。除全身应用抗生素外，也可选择针对性抗生素直接注入气道内。

总之，防治感染是治疗吸入性损伤的重要措施。未出现明显肺部感染者发生肺功能衰竭的可能极小，多能治愈。防治呼吸道感染的原则可概况如下：

1.防止或减少感染机会　①严格执行接触气道的无菌操作；②积极加强创面的处理；③使用灌洗、吸痰（必要时用纤支镜）、翻身、拍背、咳嗽等物理治疗有效清理气道；④湿化气道与吸入的氧气；⑤机械通气管道的彻底消毒等。

2.及时诊断、明确病灶和病原菌　①定时行痰培养；②行X线胸片检查；③行纤支镜检查，取样培养；④行血培养；⑤其他部位如静脉通道、泌尿道、创面等的感染灶取样培养。

3.抗生素治疗　①早期应用广谱抗生素；②以后针对检出细菌采用敏感抗生素，或根据病房流行细菌应用抗生素。

（杨红明）

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