泌尿系统并发症

一、急性肾功能不全

烧伤后急性肾功能不全（ARF）是指严重烧伤所引起的肾功能在短时间内急剧下降而出现的临床综合征。急性肾功能不全根据病因可分为肾前性、肾实质性或肾后性。烧伤后并发的ARF常为肾前性或肾实质性，或由肾前性而过渡到肾实质性，而较少发生因尿路狭窄、梗阻或结石等因素引起的肾后性ARF。ARF最常发生在烧伤休克期或感染期内，通常休克期发生的ARF主要表现为少尿或无尿、低比重尿，称为少尿型ARF；而感染期发生的ARF无少尿表现，常不易被发现，称为非少尿型ARF。

（一）发病机制

ARF发病机制复杂，到目前为止尚未完全了解。从目前研究来看，烧伤后ARF的发病机制主要包括肾灌注不足、肾毒性物质损害及全身感染三大方面。需要注意的是，三者的影响不可孤立看待，通常为多种因素协同作用的结果。

1.肾灌注不足　肾灌注不足是休克期ARF或少尿型ARF发生的主要原因或启动因素，在感染期ARF的发生中也起到重要的作用。

肾是机体血流量最大的器官，可占全身血流量的50%。大面积烧伤早期，由于全身炎症反应综合征的发生，许多能引起微血管通透性增高的促炎因子释放入血，造成大量血管内液外渗，血容量急剧减少，从而导致心排血量降低，肾血流量下降；同时神经-内分泌调节机制发挥作用，主要是肾素-血管紧张素系统的激活，使全身血流重新分布以供应重要脏器，尤其是肾入球小动脉收缩，导致肾血流量进一步减少。另外，由于肾本身微血管通透性增高，间质水肿，组织间压力增大，从而使微血管灌流阻力增加，灌流减少。上述因素可使肾灌流减少至正常的一半以下，而肾皮质最易受灌流减少的影响，从而出现肾小球血流量明显降低，肾小球滤过率减少，少尿和无尿。需要指出的是，休克过后进入感染期，尤其是脓毒症发生时，上述引起肾灌注不足的因素可继续存在或进一步恶化。细菌及其内、外毒素可造成全身广泛的微血管扩张，通透性增高，促炎症细胞因子释放，肾血管收缩，肾间质水肿。

2.肾毒性物质损害　内源性的肾毒性物质主要包括烧伤后因红细胞及肌肉组织破坏、溶解产生的大量血红蛋白、肌红蛋白，常见于大面积深度烧伤、严重热压伤或烧伤后环形焦痂未及时切开减张而造成的挤压综合征。血红蛋白、肌红蛋白浓度明显超出肾的排泄能力，同时尿流量的降低使其通过速率减低，故易造成血-肌红蛋白在肾小管形成管型。蛋白管型不仅能阻塞肾小管，而且使肾小管上皮细胞对其摄取增多，造成肾小管的直接损害。

外源性的肾毒性物质主要为药物，尤其抗生素。氨基糖苷类、两性霉素B、氟康唑等均有较强的肾毒性。此外，特殊的化学性烧伤如黄磷、苯烧伤亦可造成毒性物质对肾的直接损害。

3.全身感染　全身感染为烧伤后非少尿型ARF发生的主要原因，往往引起肾实质性损害，或加重肾缺血损害。

全身细菌感染可造成感染性休克，无论是低排高阻还是高排低阻型休克均可造成肾缺血缺氧损伤。外层髓质是最易受缺血缺氧损伤的肾单位节段，这可能是由于其积极的溶质转运功能，对ATP需求较高所致。微生物还可直接侵犯肾，造成多发性肾脓肿等局部感染灶，加重肾实质损害。烧伤后肠道菌群移位产生大量的内毒素入血，许多外毒素如金葡菌肠毒素B、铜绿假单胞菌外毒素A等均被证实可沉积于肾造成肾实质损害。

（二）诊断方法

烧伤后ARF通常难以明确划分是肾前性抑或肾实质性，因为两者经常贯序、交叉发生；或前者常为因，后者为果。临床上较为常用的是根据尿量的变化分为烧伤后少尿型ARF和烧伤后非少尿型ARF。相对于烧伤后非少尿型ARF，少尿型ARF因出现突然的少尿或无尿症状而更易引起医务人员的重视；而非少尿型因无明显的尿量改变，早期漏诊率相对较高。这里需要指出，少尿型ARF并非只发生在休克期内，亦不只是肾前性肾功能不全的表现。在感染期出现肾功能不全可因各种损害因素的作用首先出现肾实质损害，如果在肾的代偿能力范围内，则不出现少尿；而超出肾代偿能力时，则可出现少尿。通常非少尿型ARF转变为少尿型ARF时，提示肾功能严重受损，预后不佳。

烧伤休克期内，液体量已补足，血流动力学指标已基本稳定；如此时突然出现少尿或无尿、低比重尿，同时排除尿管阻塞等原因，应警惕少尿型ARF的发生。而在烧伤感染期内，虽尿量无明显变化，但出现氮质血症和血肌酐升高者，亦应引起重视，防止出现非少尿型ARF。需强调的是，上述两种情况在特大面积深度烧伤患者或电击伤、挤压伤、筋膜间隙综合征的患者，出现明显的酱油色尿（血红蛋白、肌红蛋白尿）时，更应引起高度重视。

烧伤后少尿型ARF的临床表现因烧伤本身具有其特殊性，故与其他原因（如创伤）所致的肾功能不全少尿期有明显不同。后者常因肾调节机制损害致体内水过多、稀释性低钠血症、高钾血症、代谢性酸中毒等。而烧伤后由于体液和电解质大量渗出到组织间隙，可无上述水、电解质紊乱表现。此外，其他尿毒症毒素的中毒症状如躁动、意识障碍、食欲减退、恶心、呕吐、憋气、呼吸困难等均无明显的特异性，在大面积烧伤患者中可被其他原因所引起的同样症状所掩盖。尤其需注意，少尿的判断是诊断的第一步。烧伤后水分丢失过多或补给不足均可造成少尿，在很多情况下，患者被误认为肾功能不全而给予利尿药，加重了休克病情。

非少尿型ARF最常发生在感染期内，尤其发生脓毒症时。少数患者也可发生在休克期过后。非少尿型ARF诊断困难之处在于早期可既无尿量改变也无明显肾功能不全的表现，尿素氮、肌酐升高也可不明显。其原因在于肾具有较强的代偿能力。当非少尿型进展为少尿型时，表示肾功能损害已达到一定的程度。因此，在烧伤感染期内，尤其应密切监测反应肾功能的血、尿等相关化验指标。

实验室检查：烧伤后ARF都有血尿素氮、血肌酐的升高，疑似ARF者还应查24h尿钠、尿肌酐和尿渗透压，计算内生肌酐清除率、尿/血氮质代谢比、尿/血肌酐比、尿/血渗透压、钠排泄分数、肾衰指数等指标，进行综合判断。

（三）预防及治疗

1.针对其发病因素，预防烧伤后ARF的发生着重在于有效的抗休克、抗感染治疗及减少肾毒性物质的损害作用。

（1）抗休克：应尽早给予足量的液体进行抗休克治疗，若已发生复苏延迟，需加大速度补液，尽快改善肾血流灌注。补液抗休克治疗的同时，需对抗全身炎症反应综合征（SIRS）。维生素C、维生素E、乌司他丁、血必净等药物已被证实为具有有效的抗SIRS作用，可予早期应用。此外，需尽量避免使用强烈的缩血管药物，除非挽救患者生命时迫不得已，可与多巴胺联合应用。

（2）抗感染：早期行切削痂手术是最为有效切断感染来源的手段。大面积烧伤后尽早施行手术，可有效地预防全身感染及脏器功能不全等并发症。有研究结果表明，早期一次性焦痂切除较分次切除者肾功能不全发生率明显减少。此外，早期应足量使用广谱抗生素。

（3）尽量避免肾毒性物质的损害：烧伤早期如出现血-肌红蛋白尿，需加大补液速度，将尿量控制在2ml/（kg·h），同时应用利尿药甘露醇、呋塞米等，并给予碳酸氢钠静脉滴注以碱化尿液。除加快血/肌红蛋白排泄外，还应切断其来源。尽早行环形焦痂的切开减张以避免筋膜间隙综合征的发生；尽快行清创手术，切除烧伤的坏死肌肉组织，防止其液化、吸收；如遇大面积化学烧伤如黄磷、苯烧伤时，更应及早一次性手术切削痂，减少毒物吸收及肾损害。此外，需尽可能减少使用具有肾毒性的抗生素，尤其是在具有ARF发病的高危因素存在时。

2.早期进行有效地预防，可明显减少ARF发病率。而一旦出现ARF，需立即进行纠正，防止肾功能进一步恶化。目前主要的治疗方法包括以下几点。

（1）血液透析：已被公认为是治疗烧伤后ARF最为有效的手段。以往血液透析治疗被认为不够及时，多在已出现明显的肾功能不全表现时才加以应用；而现在则提倡早期预防性应用。业已证实，早期预防性应用血液透析技术可明显改善患者预后，降低病死率。血液透析可以清除血液中高浓度代谢产物，如尿素、肌酐、胍类，调节水、电解质紊乱；国外对重度烧伤患者休克期进行早期血液透析的研究还发现，患者休克期每小时补液量减少，而每小时尿量得到提高。这可能与血液中各种促进血管通透性增高的炎症因子被清除，血管内液渗出减少，而血容量相对增多有关。目前多采用的连续血液净化具有能连续不断地清除血液中的各种促炎细胞因子、细菌内毒素、毒性代谢产物，且较以往的间断透析法更精确调控水、电解质和酸碱平衡而不引起血流动力学的较大波动的优点。

（2）营养支持：营养支持治疗必不可少的一个环节。以前主张ARF患者少尿期内限制蛋白质的摄入，以减轻氮质血症。研究显示，此举并不能减少氮质血症的发生。当过分限制蛋白摄入时，机体自身的蛋白分解代谢加强，不但不能减轻氮质血症，反而使机体抵抗力减弱，抗感染能力明显降低。因此，现在强调适当给予蛋白质营养，以维持轻度的负氮平衡或基本平衡为宜。

（3）抗感染：烧伤后ARF的死亡原因多为感染或MODS。因此，抗感染治疗对预防ARF具有重要作用。然而，抗生素大多具有肾毒性，长期应用反而会影响肾功能。在应用抗生素时，应尽可能根据药敏试验选用有效的窄谱抗生素；同时，感染一旦控制要及时停药，避免二重感染和长期用药导致肾损害。当已发生ARF时，抗生素的用量需根据药物半衰期及患者肾功能情况酌情减量。

（4）纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱：烧伤本身作为一个重要因素会引起水、电解质及酸碱平衡紊乱。在此基础上并发ARF，则将出现更为复杂的内环境紊乱，往往较难判定某种紊乱发生的确切机制。因此，密切动态监测血生化指标至关重要，及时根据生化指标和临床表现做出综合判断，以便迅速纠正异常指标。当发生致死性的电解质紊乱，如难以控制的高钾血症、因感染引起的顽固性高钠血症等时，需立即进行血液透析治疗。

二、泌尿系统感染

泌尿系统感染是比较常见的院内感染类型，仅次于呼吸系统感染。严重烧伤患者由于全身和局部的免疫功能均遭到破坏，机体免疫力下降，故对病原微生物的抵抗力大多处于低下的状态；同时，接受导尿等有创治疗，都是其泌尿系统感染高发的原因。尤其是免疫机制还不完善的儿童、免疫功能退化的老年人、伴有会阴部烧伤者，均为易感人群。

烧伤后并发泌尿系感染的最主要的途径是上行感染和血行感染，即因长期留置尿管引起或继发于脓毒症。前者常见于下尿路感染如膀胱炎；后者见于肾盂肾炎。泌尿系感染的病原菌以大肠埃希菌为主，其次可为铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌等。通常细菌来自会阴部创面或粪便污染。

膀胱炎的临床表现主要为尿频、尿急、尿痛，即膀胱刺激征。化验提示中段尿沉渣白细胞大于5个/高倍视野，或尿细菌定量培养菌落数≥105/ml即可确诊。急性肾盂肾炎表现多样化，诊断相对复杂。除膀胱刺激征外，可伴血尿、寒战、高热、恶心、呕吐、食欲缺乏等，有时甚至出现类似急腹症表现。各种表现可轻重不一，亦有患者无任何症状，仅表现为中段尿细菌定量培养菌落数≥105/ml。

泌尿系感染的预防主要在于：①尽快消灭创面，尤其会阴部创面；或会阴部创面保痂治疗，保持干燥；②注意导尿时的无菌操作；③尿管在位时要每日冲洗膀胱及会阴，不需留置尿管时要尽早拔除；④勤做会阴部细菌培养及药物敏感试验，以便一旦发生感染时选用抗生素；⑤如需要长期留置需按时更换；⑥可鼓励患者多饮水、排尿，冲走微生物。

泌尿系统感染的治疗主要是选用敏感抗生素及多饮水、排尿，注意休息。