烧伤创面的手术处理

一、深度烧伤焦痂切开减张

（一）环形焦痂的危害

肢体和躯干环形深度烧伤时，坏死组织凝固变性形成一层硬如皮革的焦痂。因为没有弹性，环形焦痂对深部组织起着束缚的作用，限制了深层组织水肿向外扩展，使痂下压力逐渐增高，产生持续的压迫作用，影响创面局部及肢体远端的血液循环，易使间生态组织缺血坏死。肢体由于受环状焦痂的压迫静脉回流受阻，加重毛细血管的渗出，肿胀更加剧烈，形成恶性循环，最后动脉亦因机械压迫与反射性痉挛而受阻。如果压力继续增高还可引起筋膜间隔综合征。由于压迫深部的血管和神经组织，可导致一组或几组肌群缺血性坏死，甚至导致指（趾）端乃至整个肢体坏死，严重者还会引起肾功能衰竭。

颈部和躯干环形焦痂还会压迫气管和胸廓，影响呼吸，造成呼吸困难，甚至可能导致呼吸功能衰竭。另外，焦痂的坏死组织是细菌生长的良好培养基，水肿压力增大使坏死组织增多则更有利于细菌生长，再加上组织分解产生的毒素和细菌毒素吸收可导致中毒综合征，严重时还可导致脓毒症的发生。

（二）环形焦痂压迫的临床表现

1.肢体疼痛进行性加重，与烧伤的程度不相符合，这是血液循环受阻的一个重要症状。

2.肢体远端动脉（桡动脉、足背动脉）搏动消失，特别是原有的动脉搏动突然消失则更有意义。

3.肢体远端肿胀、麻木或失去知觉、温度降低。周围神经的改变比动脉搏动更敏感，因此皮肤感觉减退或丧失是非常有价值的症状。

4.焦痂下组织内压力超过5.53kPa（40mmHg）。通过压力测定仪可动态监测组织压力，较为敏感和可靠。

5.颈、胸部焦痂的病人发生非呼吸道梗阻所致的烦躁不安、谵妄、意识障碍等缺氧表现以及呼吸幅度减弱。

焦痂切开减张可缓解组织内部压力，改善血液循环；减轻气管和胸廓受压；增大胸廓活动度，改善缺氧状况。因此，我们主张对躯干和肢体的环形焦痂应尽早切开减张，愈早愈好。如果盲目等待和观察，则会延误时机，导致不可逆损害的发生。对于非环形焦痂，如果出现压迫症状，亦应切开减张。

（三）焦痂切开减张的方法及注意事项

详见第26章。

二、削痂术

1970年Janzekovic首先报道了采用削痂法去除烧伤创面坏死组织，她观察到深的供皮区创面可以通过复植自体薄皮片而愈合，因此将这一概念引用到了烧伤创面的处理。这是烧伤创面处理的一个巨大进步。目前该技术已广泛应用于深Ⅱ度烧伤和Ⅲ度偏浅烧伤创面的处理。与切痂相比，其优越性在于去除坏死组织的同时可最大限度地保留有活力组织，因而能较好地保留肢体轮廓，愈后外形饱满、有弹性、功能恢复较好。研究表明，早期削痂能加速创面愈合、减轻创面进行性加深、减少创面毒素吸收和感染、缩短患者住院时间、减轻愈后瘢痕增生和后期整复手术次数。

（一）手术时机

（1）轻、中度烧伤：对于火焰烧伤，如全身无特殊情况，可在伤后立即削痂；对于热液烫伤，尤其是小儿烫伤，目前国外有人认为不宜过早削痂，因为需增加输血量，且常需再次手术，因而延长住院时间。

（2）重度、特重度烧伤：传统观念主张在休克期过后，伤后3～7d实施，因为存在坏死组织界限不清、创面渗出多等弊端。1990年国外一项包括318例烧伤面积>30%TBSA前瞻性临床试验表明，极早期（伤后24h内）削痂对病死率没有不良影响，也没有术中死亡发生，但却可减少术中出血量约一半。伤后24h内血管活性代谢产物，尤其是血管收缩药——血栓素（thromboxane）大量产生，可以限制出血。所以他们提出在伤后24h内行削痂术。另外，深Ⅱ度烧伤创面进行性加深常发生于伤后48h内。因此，笔者认为如果休克已纠正，病人全身情况稳定，能耐受手术，也可在休克期削痂。一般休克期削痂的临床指标为：①成年人尿量80～100ml/h；②意识清醒；③口渴明显减轻，无恶心、呕吐；④成人心率120/min以下；⑤血红蛋白<150g/L；⑥血细胞比容≤0.50。

（二）削痂部位及范围

（1）削痂面积主要取决于病人的全身情况、手术团队的技术力量、术中出血情况等。考虑到不易上止血带时削痂手术出血的情况，一次削痂的面积一般控制在15%～30%，避免因术中短时出血量较多，对病人产生不良影响。对易于控制出血的部位，也可适当增大削痂面积。笔者曾一次性削除四个肢体的痂皮。大面积深Ⅱ度烧伤的削痂可分次完成，连续两次削痂手术间隔一般为2～4d。

（2）除了会阴、面部、腋窝等凹凸不平的部位不易实施外，凡能用徒手切取薄皮片的部位都可进行削痂，尤以皮肤较厚部位如背、臀、四肢伸侧施行削痂术，易获较好的效果。部位选择一般是先肢体后躯干，因为肢体可在止血带下手术，出血少，也有利于功能恢复。

（三）手术前准备

1.详细询问病史，完善各项术前检查，包括心、肺、肝、肾、脑等重要脏器的功能，休克是否纠正，可否耐受手术及麻醉。

2.全身准备

（1）维持机体内环境稳定：纠正水、电解质和酸碱失衡；纠正贫血和低蛋白血症；积极补充血容量，纠正休克；凝血酶原时间延长者需纠正，可输凝血酶原复合物、维生素K1等。

（2）并发多脏器功能障碍的患者，应充分考虑手术对多脏器功能损害是否有利和患者对手术和麻醉的耐受情况。术中应重视脏器功能的监测和支持。

3.削痂的失血量估计：肢体上止血带时，削痂备血量应略多于同等面积的切痂手术，即成人每削除1%TBSA创面需备血100ml以上；躯干和不能使用止血带的部位削痂时，成年人每削除1%TBSA创面需备血150ml以上。

4.预防感染：手术削痂可能会导致创面感染扩散，因此术前24h应预防性应用抗生素，保持创面干燥。强调术中麻醉诱导期，即开始麻醉时，给予抗生素。做创面和血细菌培养+药敏试验，选用有效抗生素。来不及做细菌培养时，可根据本病区细菌耐药情况选用敏感抗生素。对于大面积烧伤病人可选用广谱高效抗生素。

5.局部准备：对于拟削痂的创面应予以妥善保护，一般多采用暴露疗法，可使创面干燥，避免感染和溶痂；制定手术方案，确定削痂的部位和面积；准备适宜的创面覆盖物，达到封闭创面的目的，否则创面裸露，易致创面感染和加深。

（四）削痂深度判断

削痂的目的在于彻底去除坏死组织的同时，最大限度地保留有活力的组织。正确判断削痂后创面有无坏死组织残留是削痂手术成功的前提，否则可导致手术失败或需二次手术削痂。

上止血带时，深Ⅱ度创面削痂后应呈瓷白色，组织致密、湿润、有光泽，肉眼看不到栓塞的血管网；松开止血带创面出现密布针尖样的出血点，表示已削至合适的层次。如果基底发暗、污秽、有小血管栓塞，松止血带后呈稀疏不均匀的出血点，说明坏死组织尚未完全削除，应予补削。但如果基底出现未烧伤的脂肪颗粒，则表示可能削痂过深。不上止血带的创面应削至创面有均匀密布针尖样出血点为止。也可以削除痂皮的内面是否有健康组织作为判断削痂深浅的一个标准。

对于不易判断深浅的创面也可用亚甲蓝染色法。将拟削痂创面术前24h用亚甲蓝包扎，因坏死组织无血液循环被染成蓝色后不被吸收，而健康组织由于血液循环好蓝色可被吸收，削痂时只需将染色组织削除即可。

中南大学湘雅医院近年来采用保留变性真皮削痂并移植自体中厚皮修复深Ⅱ度创面取得了较好的治疗效果。所谓变性真皮是指烧伤创面上的真皮虽然发生了组织细胞新陈代谢障碍，细胞功能降低，病理形态学呈玻璃样变性，待创面局部环境改善后有可逆性、能恢复正常形态和功能的那部分真皮。其实质是“间生态”组织。实验研究发现，保留的变性真皮病理检查为玻璃样变性，自体皮覆盖变性真皮创面后变性真皮形态、厚度同正常皮肤，生物力学接近正常皮肤；在环境条件允许的情况下成纤维细胞热损伤变性后功能与形态均能恢复到正常状态，且功能恢复要早于形态。临床也证实在变性真皮表面上覆盖自体皮，不但皮片成活良好，而且避免了破坏真皮与脂肪间的连接以及皮下的组织结构，创面愈合后能较好的恢复功能和外形。因此，对于深Ⅱ度创面削痂的深度仍有必要进一步探讨，尤其是对于功能部位可考虑保留部分变性真皮，以利于其外观和功能的恢复。

（五）削痂方法

应用辊轴取皮刀进行削痂，首先将取皮刀调节到合适的刻度，在助手的协助下，绷紧皮肤或痂皮，削除创面坏死组织。对于凹凸不平的部位可痂下注射生理盐水，以利于操作。不易判断深度时，可先试削，观察创面坏死组织厚度后再调节取皮刀刻度，争取将坏死组织一次削除干净。避免反复削痂，增加损伤和出血。在削痂的过程中，要边削边观察痂皮内面，随时变换取皮刀角度和力度，调节削痂深度，以达到既能完整削除坏死组织，又不损伤正常组织的目的。对于手背、足背、手指、足趾等皮肤较薄的部位，削痂时应由浅入深，直至有光泽的健康组织，避免削痂过深（图12-1）。

肢体削痂时应上止血带，以免出血过多。上臂上止血带应在上1/3，避免扎在中1/3位置，以防损伤桡神经。应记录上止血带和松止血带的时间，不可超时，以免造成肢体不可逆损伤。削痂后，创面止血要彻底，结扎活跃的出血点，小的出血点可用电凝止血，以缩短手术时间。弥漫性渗血可用热盐水纱布垫或0.005%肾上腺素盐水纱布压迫止血。

图12-1　左下肢深Ⅱ度烧伤削痂，异种（猪）皮+自体微粒皮移植修复

削痂后创面的覆盖依创面具体情况和供皮区大小而定。削痂后如创底残存上皮组织较多，预计在暂时性创面覆盖物保护下可再上皮化，可选用异体皮、选择性脱细胞猪皮及其他生物敷料覆盖创面。如削痂后残存上皮组织少，或已至脂肪层，需植自体皮片。可根据供皮区大小选用网状皮、点状植皮、自体皮异体皮相间移植或异体皮（或选择性去细胞猪皮）+自体微粒皮移植覆盖创面。关节功能部位应尽可能选用自体大张中厚皮片移植，以保障愈合后功能和外观的恢复。如削痂面积大，或创面感染严重、渗血多，立即移植自体皮有可能失败，可用异体皮、选择性脱细胞异种（猪）皮或其他生物敷料暂时覆盖创面，48～72h后更植自体皮片。削痂创面必须用适当的覆盖物覆盖，不宜裸露，因为大面积创面裸露可导致体液大量渗出、细菌侵入，增加了感染的机会。另外，创面裸露还可因感染、暴露干燥、血管栓塞等使创面加深，延长了病程，增加了患者痛苦和经济负担（图12-1）。

（六）削痂植皮失败的原因

常见削痂植皮失败的原因有以下几个方面。①坏死组织削除不干净，导致移植皮片不成活：主要为削痂的深度掌握不好和经验不足所致；②皮片下血肿：主要为术中止血不彻底、植皮后肢体活动等引起；③创面感染：主要与清创不彻底、未严格遵照无菌手术操作原则、围术期未采用高效敏感抗生素防治感染等有关；④皮片固定不良：术后皮片移位、无效腔形成导致皮片与创基贴合不佳；⑤严重脓毒症：机体状况较差，免疫力低下，防御感染的能力降低。

三、磨痂术

磨痂是指用磨痂工具，在烧伤创面上进行磨、擦，清除坏死组织，以针尖样出血或者组织泛红达到健康组织层为目的。它是利用器具在创面的往复运动或者旋转运动产生的剪切力或者摩擦力，将坏死组织去除，而切削痂是利用刀具的削割力或切割力将坏死组织去除。与切削痂相比，磨痂只是在物理作用形式上存在不同，其本质都是将烧伤创面坏死组织去除。1963年Orthioir首先将磨痂术应用于烧伤创面的处理。国内20世纪90年代山东省立医院王德昌等最早对磨痂进行了系统描述，提出实施“早期磨痂术”处理深Ⅱ度创面的方法，即在伤后48h内用医用钢丝球对创面反复摩擦至针尖样出血或者组织泛红，然后创面以生物敷料或者凡士林油纱覆盖，无菌敷料包扎。解放军总医院第一附属医院采用钢丝刷磨痂治疗深Ⅱ度创面取得了较好的效果（图12-2）。另外，还有学者提出了电动磨痂的方法。近年来磨痂术在深Ⅱ度创面处理中的作用受到了越来越广泛的重视。

图12-2　左上肢深Ⅱ度创面磨痂术

实验研究和多年来的临床应用结果表明，磨痂术具有以下优点：①对正常组织损伤轻：与切削痂相比，磨痂可以更精确地去除坏死组织，更多地保留上皮组织和皮肤附属器；②减轻局部炎症反应：通过对大鼠烧伤模型研究发现，磨痂与削痂及非手术治疗比较，磨痂后组织内炎性细胞浸润较轻，IL-8水平较低；③改善创面微循环：烧伤后组织内Masson染色显示磨痂后组织内小血管淤滞减轻，部分血栓再通，促进血管增生及使淤滞带组织转归为活性组织；④生长因子及其受体表达增加，有利于组织再生；⑤手术时间短，出血少；⑥缩短创面愈合时间，减少住院天数；⑦降低创面感染及并发症发生率；⑧减少瘢痕形成，提高创面愈合质量；⑨手术操作简便易行，尤其适用于创面凹凸不平，不易削痂的部位。

对于混合度烧伤创面或休克期后焦痂变硬，钢丝球磨痂不易实施，可考虑采用电动磨痂或不完全削痂后再磨痂。目前对磨痂的损伤机制和促进创面愈合的机制仍有待进一步探讨，对磨痂术标准化的操作流程和规范还有待确立，以便更好地选择手术时机和适应证。

四、切痂术

切痂是指将深度烧伤皮肤连同皮下脂肪一起切除的方法，通常于深筋膜浅层切除。对于部分特殊部位，如大腿内侧静脉走行部位，则需保留部分健康脂肪组织。该方法目前已广泛用于Ⅲ度烧伤创面的治疗。对于混合度烧伤，也可采用切痂、削痂相结合的方式进行。

（一）手术时机

1.轻、中度烧伤　如果病人一般情况好，无休克发生，可于伤后尽早施行。

2.重度、特重度烧伤　传统观念认为首次切痂时间一般为伤后3～5d，因为此期痂下组织细菌量较少（多数<105/g组织）；水肿未完全消退，解剖层次清楚，手术出血少；休克期已过，病情相对较平稳。解放军总医院第一附属医院在大量实验研究和临床实践的基础上提出在患者全身状况稳定、休克已控制的前提下，伤后48h内就开始施行切痂手术。两次手术的间隔视伤员手术后情况而定，一般为3d左右，也要结合自体皮来源的多少与移植后成活的情况全面考虑。总之，要尽早切除烧伤坏死的皮肤组织，尽快封闭创面。

3.化学烧伤　为了减少或防止某些毒性物质经创面吸收，防止中毒或减轻中毒的程度，应尽早进行切痂手术，愈早愈好。

（二）切痂的部位和范围

1.切痂部位的选择通常是先四肢后躯干，可一次切除2个肢体或4个肢体的焦痂。如果人力充足、技术熟练、术中监护条件好，也可以考虑一次切除4个肢体和前侧躯干的焦痂。也有人主张先从躯干开始切痂，理由是：①早期切除时，皮下水肿未消，分界线较清楚，出血少；②可解除胸痂压迫对呼吸功能的影响；③躯干焦痂受压较多，如早期未切除，不如四肢焦痂易保持干燥。另外，应强调的是，对于切开减张和有感染倾向的创面应首先予以切痂。

2.每次切痂面积一般在15%～30%，在监护条件良好的情况下，也可一次切除40%～50%，有时甚至一次手术切除4个肢体加一侧躯干，切除面积可达70%左右。

（三）术前准备

1.术前检查、全身准备、预防感染、局部准备 同削痂术。

2.失血量估计 早期切痂，一般每切除1%TBSA焦痂，失血50～100ml。如果后期切痂或炎症反应明显的创面切痂，失血量会增加，可达100～150ml/1%TBSA或更多。上止血带切痂或采用电刀、激光刀切痂可减少创面出血，应根据具体情况估计失血量。

3.人员、物质准备

（1）大面积烧伤切痂手术需用的人力、物力较多，必须事先做好安排和准备，以免临时忙乱，延长手术时间。

（2）参加的人员可分成4组。切痂组负责切痂及植皮；麻醉组负责麻醉及病情观察，掌握输血、输液速度与量等；供皮组负责自体皮的切取与剪、植，以及生物敷料，如异体皮、选择性去细胞猪皮的拼缝、开洞或自体微粒皮、皮浆的制备等；巡回组负责物资供应，伤员手术中翻身等。上述人员的组织与分工，系指大面积烧伤切痂而言，可因伤员的情况，灵活安排人员数量。参与手术人员，虽有分工，但必须密切配合。应进行术前讨论，制定具体实施方案。并估计手术中可能发生的问题，制定预防及急救措施。

（3）应准备好足量的覆盖切痂后创面的生物敷料；供皮区术前应清洁并剃除毛发；至少应建立两条静脉通道，一条供术中输液、输血，一条供麻醉给药。

（四）切痂方法

1.四肢切痂　手术在上止血带后进行，首选气囊止血带，肢体抬高10～15min即可上止血带。一般不予以驱血，尤其是延迟切痂、有感染的创面更不要驱血。上臂上止血带时应注意防止桡神经损伤。两个肢体同时切痂时，不能同时上止血带和松止血带，以免对体循环影响过大，造成血压骤然下降。先于肢体近端和远端各作环形切开，直达深筋膜平面。在两环形切开之间，作纵形切开。然后在深筋膜浅层，沿脂肪组织和深筋膜交界面用手术刀分离，分离时手术刀刃应略偏向脂肪层，以免损伤深筋膜，将焦痂连同皮下脂肪组织全部去除。应强调的是，上肢远端至少超过掌指关节，若患者病情稳定，手指的焦痂也可予以切除，大张自体皮移植，以保留手指功能。切痂过程中要注意找准深筋膜平面，不但分离容易、出血少，而且移植皮片易于成活。若伤后早期水肿尚未完全回吸收，在深筋膜平面浅层有一薄层水肿液，沿此水肿液平面分离更为容易。有的部位的皮下组织含深浅两层筋膜，如烧伤仅涉及浅筋膜以上组织，则可切痂至浅筋膜平面。对于主要浅静脉，如大隐静脉、小隐静脉、贵要静脉等表面要保留一薄层脂肪组织，以免损伤血管，但如果静脉已栓塞，则应一并切除。如怀疑有肌肉坏死，应切开深筋膜探查，将坏死肌肉切除。笔者主张深筋膜上有活力的脂肪层应予以保留，与切至深筋膜层相比，创面愈合后收缩率减小、触之柔软、外观丰满、有弹性，功能活动时肢体充血时间短、麻木感轻。切痂完成后，用热盐水纱布或肾上腺素盐水纱布敷盖创面，外用纱布垫和绷带加压包扎。抬高肢体，松止血带，5～10min后逐渐解开绷带，边松绷带，边检查创面并止血，止血彻底后用自体皮片或相应敷盖物封闭创面。也可采用先不松止血带，仅结扎肉眼可见的血管断端，直接用敷盖物封闭创面，加压包扎后再松止血带。此法不仅可缩短手术时间，且可显著减少松止血带后的出血，只要手术操作规范，就可避免因血肿造成术后植皮成活不佳的后果。

2.躯干切痂　胸部可沿胸骨正中部位作切口，背部沿棘突作切口，腹部因正中为腹直肌间腱膜，无肌肉组织，不易辨认深筋膜，可从肌肉部位做切口。从深筋膜浅层分离并切除焦痂与肢体切痂相同。但应注意躯干部位穿支动脉多，切痂时出血较多，在术前充分备血的同时术中应彻底止血。对于年轻的女性患者要注意保持术后胸部外形，切痂时应尽可能地保留乳房组织。但由于乳腺部位深筋膜层次不清，不易分离，手术出血较多，因此对于老年妇女和男性患者，可将乳房组织连同焦痂一并切除。

（五）切痂植皮手术失败的常见原因

与削痂植皮手术大致相同。

五、早期去除创面坏死组织、封闭创面的意义

1.降低感染及脓毒症发生率　目前大面积烧伤的主要死亡原因仍为严重感染，而创面是细菌侵袭的主要途径。痂皮与焦痂是细菌繁殖的良好培养基。痂下细菌定量监测结果表明，烧伤后细菌量与日俱增，伤后6h创面即有大量细菌繁殖，8h可侵入淋巴系统，5d内痂下组织细菌量可达103～105/g组织。在深Ⅱ度烧伤，由于残存附件中可能仍存有细菌，故创面感染有时可较Ⅲ度创面出现更早、更迅速。如果能将坏死组织及早去除，可以在一定程度上减少细菌大量繁殖的机会与感染威胁。

2.提高患者生存率　美国麻省总医院将早期切痂定为标准疗法后，患者病死率从1974年的24%降低到了1979-1984年的7%，经回归分析发现，该疗法可显著改善患者生存率。另一项研究表明，对没有吸入性损伤的患者，早期切痂与非手术治疗相比可显著降低病死率，而对合并吸入性损伤或年龄超过30岁的患者病死率则没有明显改善。但也有研究发现，早期切痂虽可显著减少小儿烧伤患者住院时间，但对病死率无明显影响。可见早期切痂封闭创面减少病死率与患者年龄、烧伤面积、是否有并发症等因素有关。

3.缩短住院时间，减少治疗费用　大量的临床研究表明，早期切削痂去除创面坏死组织并封闭创面可显著缩短患者住院时间，最多时可缩短约一半时间，从而减少医疗费用。

4.减少创面毒素吸收　烧伤后焦痂、痂皮可能产生的烧伤毒素以及创面感染后细菌产生的内、外毒素吸收可引起机体中毒症状，尽早去除创面坏死组织可减轻创面毒素的吸收。

5.减轻高代谢反应　解放军总医院第一附属医院采用代谢车研究发现，与5d后切痂相比，早期（<5d）切痂植皮可显著降低重度烧伤患者静息能量消耗（REE），说明早期切痂植皮可在一定程度上降低机体的高代谢状态。

6.减轻炎症反应　大量实验研究表明，早期切削痂封闭创面可减轻创面局部炎症反应和系统炎症介质的产生。陆树良等研究发现，伤后24h内削痂可明显减创面局部炎症反应。解放军总医院第一附属医院的研究结果表明，早期切痂植皮可显著降低重度烧伤患者血浆IL-6、IL-8、TNF-α、脂多糖（LPS）水平。

7.减轻创面进行性加深　大量动物实验和临床试验结果表明，深Ⅱ度烧伤创面24h内削痂可有效减轻创面进行性加深。

8.减少瘢痕形成，改善创面愈合质量　创面愈合时间是增生性瘢痕形成的一个决定性因素，当创面愈合时间超过10d时，增生性瘢痕形成的危险性就明显增加，而当创面愈合时间超过21d时，其危险性可增加80%。由于早期切削痂植皮可显著缩短创面愈合时间，因而可减轻增生性瘢痕的形成。另外，由于早期切削痂可减轻创面局部炎症反应和创面进行性加深，因此也可减轻瘢痕增生。

六、剥痂术

当Ⅲ度烧伤创面焦痂、痂皮开始自溶、松动时，通过手术方式将其清除，称为剥痂术，也称为扩创术。焦痂自然溶痂、分离的过程中，机体消耗大、炎症反应和感染加重，剥痂可缩短这一过程，有利于减轻炎症反应和创面感染，缩短创面愈合时间。适用于大面积Ⅲ度烧伤切削痂手术未切除的焦痂或由于各种原因未行早期切削痂，焦痂已开始自溶，长出部分新生肉芽组织者。目前由于深度烧伤创面已广泛进行早期切削痂或磨痂手术，剥痂术应用较少，仅作为一种创面处理的补充措施。剥痂一般在伤后2～3周施行，过早由于创面基底肉芽组织尚未形成，剥痂后创底为不健康的脂肪组织，无法植皮修复，过晚则焦痂已完全分离，剥痂失去意义。

剥痂术须在麻醉下进行，应用手术刀或剪刀沿坏死组织深面分离清除焦痂，因此时创底已有肉芽组织形成，坏死组织界限清楚，分离多不困难。对创底残留的散在坏死组织或裸露的不健康的脂肪组织，可用辊轴刀削除或用手术刀刮除。清除至正常组织后，用1%过氧化氢、生理盐水、甲硝唑反复清洗，彻底止血。焦痂自溶阶段炎症反应重，剥痂创面呈现弥漫性渗血时可压迫止血，活动性出血则宜结扎或电凝止血。剥痂后的创面可行自体皮移植或自异体皮相间移植，如创面不宜植皮，可用异体皮或异种皮暂时覆盖，待创面适宜后再移植自体皮。

注意事项：①一次剥痂面积不宜过大，以不超过15%～20%为宜，以免诱发感染扩散；②注意剥痂创面止血要彻底，出血过多时应补充血容量，也可术前30min用止血药。

七、“抢切创面”

所谓“抢切创面”系指危重烧伤患者因创面感染，入院时即呈现严重脓毒症或患者处于脓毒症状态，边行生命支持，边准备并进行手术的抢救过程。烧伤创面是一切病理生理变化的根源。因此，在积极抗休克、维持内环境稳定的前提下尽早切除产生烧伤毒素和容易感染的创面坏死组织并予以覆盖封闭，可减少来自创面感染的威胁，降低并发症（如创面脓毒症）的发生率。然而，临床工作中也常见由于各种原因未能及时去除坏死组织、封闭创面而发生创面脓毒症的病人，这些患者往往病情危重，除创面出现严重感染征象外，患者或是高热或是体温不升，心率增加，部分患者出现心率增快的同时体温下降，呈现心率和体温分离现象，精神状态异常，腹胀、食欲缺乏、恶心呕吐、呼吸增快，甚至血压降低等休克症状，痂下组织细菌定量超过105/g组织。对于危及患者生命的感染创面，若不尽快用手术方法去除致病根源，则患者的生命危在旦夕。解放军总医院第一附属医院一组发生创面脓毒症、脓毒性休克的病例烧伤总面积25%～86%（52%±20%），Ⅲ度面积15%～49%（34%±19%），平均入院时间为伤后2周左右，最长者达25d之久。由此可见，烧伤面积大，深度面积广，坏死组织未能得到及时清除，创面裸露时间长，继发感染是诱发本症的根源。“抢切创面”是成功救治烧伤创面脓毒症的关键。既然创面感染是创面脓毒症这一病理生理改变的根源，那么及早清除坏死、感染组织并封闭创面在创面脓毒症的救治中就显得至关重要。本组病人都在入院当天或次日行创面坏死组织切除，自、异体皮覆盖创面。从治疗结果看，抢切并封闭创面后，患者临床状态明显好转，实验室各项异常指标明显改善。“抢切创面”有效地控制了病情的进一步发展，使患者内环境趋于稳定，为后续治疗奠定了良好的基础。本组病例抢救成功的经验是及时地、果断地、彻底地切除坏死组织并封闭创面（图12-3）。

对于切痂后异体皮移植失败的病例，最好在术前1d最大限度地洗脱表面坏死组织。术前给予“冲击疗法”（地塞米松100mg、山莨菪碱100mg、亚胺培南/西拉司丁（泰能）1.0g小壶内依次滴入），手术中将坏死皮片及深筋膜一并切除，彻底止血，再用过氧化氢、生理盐水、含有抗生素的溶液反复冲洗，然后植大张异体皮+自体微粒皮，手术不难成功。术后再辅以敏感的抗生素，营养支持和代谢调节等疗法，病人有可能化险为夷。

图12-3　左下肢创面脓毒症切痂，异体皮+自体微粒皮移植修复