手的正常结构与功能

双手皮肤面积虽然仅占全身体表面积的5%，但由于手是人的劳动器官，暴露在外，烧伤机会较高，不同的统计资料提示烧伤伤员合并有手部烧伤者的比例高达40.5%～90.0%，也是伤残发生率最高的部位。生活中，很多精细的动作需要手来完成，手部功能障碍会严重影响生活质量。此外，手处于暴露部位，外表的美观对日常生活和社会交往也非常重要。因此，手部烧伤的治疗目的不仅仅限于创面愈合，更重要的是根据组织解剖和功能特点，最大程度地恢复功能与外观。

一、手的正常结构

（一）皮肤的结构特点

1.掌侧皮肤　手掌及手指掌侧的皮肤，为了适应握、捏动作与物体直接接触的需要，所以较背侧的皮肤粗糙，皮肤角质层较厚，皮下有较厚的脂肪垫。真皮与深筋膜或骨膜之间有很多垂直的纤维筋膜结构相连，形成细小间隔，脂肪和结缔组织充填其间，使得皮肤移动性小，利于握持物品。手掌侧皮肤富有汗腺，没有毛发和皮脂腺。

2.手背皮肤　手背及指背皮肤薄、软而富有弹性，皮下组织少松软，可以滑动，利于握拳等大幅度活动。手背皮下静脉和淋巴管多，炎症时容易扩散。在背侧皮肤缺损行植皮术，尤其是游离植皮时，必须估计握拳时造成的最大缺损范围，否则，术后会由于植皮过小而影响充分握拳动作。

3.皮纹　皮纹的产生常与关节活动相适应，因之皮纹如同皮肤的“关节”，皮肤横纹的形成、缺如或消失与关节有直接关系。皮纹的深面缺乏皮下组织，直接与屈肌腱鞘相连，故在此处的创伤往往累计腱鞘、肌腱或关节囊。

（1）掌部皮纹：大鱼际掌纹适应拇指单独的活动，其与中指尺侧纵轴线的交点相当于掌深弓血管的远端和正中神经大鱼际肌支分支处。掌中横纹从大鱼际纹的桡侧开始，朝着远端掌横纹相平行的方向，是掌浅弓血管的弧形最高点。远端掌横纹从示指和中指的指蹼间到手掌尺侧，适应尺侧三个手指的屈曲活动。手掌远端及中部的两个横纹，表示掌指关节的水平，正常人屈指时指腹均可接触到。测量指腹与横纹之间的距离，可以记录到手指屈曲受限的程度。

（2）手指皮纹：近节指骨中部的横纹有时被误认为掌指关节所在部位，此处恰为指蹼的水平。皮肤横纹至手指两侧正中线，在行手指侧方正中切口时，手指横纹的顶端即为掌、背侧交界的标志。如果切口偏向掌面，则会引起手指屈曲挛缩，而影响充分伸展，而且容易损伤手指神经、血管束。末节指腹的皮纹具有显著的个体差异性，具有识别身份的作用。

（二）掌腱膜

掌腱膜是位于手掌皮下组织深面的一层质地坚韧的筋膜，它与皮肤之间有垂直的纤维束相连，起到固定手掌皮肤的作用，便于握物。由于掌腱膜致密，手掌深部感染或渗出难以向掌侧穿出，故烧伤或炎症时手部水肿表现在手背更明显。此外，由于掌腱膜与屈肌腱鞘相连，当其受损发生挛缩时，可使掌指关节屈曲。

（三）骨、关节和韧带

手部的骨、关节和韧带结构和功能非常复杂。拇指仅有近、远节指骨，其余四指由近、中、远三节指骨组成。五根掌骨形成底边向背侧的三角形，使得掌面三角形间隙容纳骨间掌侧肌（palmar interossei），以尽可能减少掌侧厚度，以利于握持物体。指间关节是一种屈戍关节（hinge joint），拇指仅有一个指间关节，其余四指各有两个指间关节。指间关节的关节囊较薄弱，要靠韧带和肌腱加强其稳定性，其侧方的韧带称为侧副韧带，分为束状部和扇形部。侧副韧带的束状部在屈曲位时较紧张，伸直位松弛，故指间关节在伸直位固定过久，松弛的束状部挛缩，手指就难以屈曲。手部烧伤时容易导致手背和指背皮肤全层毁损，伤及指间关节、韧带以及指骨，修复时应尽可能保留指骨长度，恢复功能。

（四）肌肉

大鱼际肌包括拇短展肌、拇短屈肌、拇对掌肌和拇内收肌。拇短展肌由正中神经支配，其功能除使拇指外展之外，还有协助伸拇作用。小鱼际肌包括浅层的掌短肌和小指展肌、深层的小指短屈肌和小指对掌肌，均由尺神经支配。小指对掌肌起到使小指和拇指相互捏持的作用。骨间肌分为骨间掌侧肌和骨间背侧肌两组，均由尺神经支配。骨间掌侧肌共有三块，为单羽状肌，收缩时使示指、环指和小指向中指靠拢。骨间背侧肌有四块，为双羽状肌，收缩时使示指、环指离开中指，使中指向两侧活动。蚓状肌共四条，分别起于掌部指深屈肌腱外膜的纤维结缔组织上。第1、2蚓状肌由正中神经支配，第3、4蚓状肌由尺神经支配。蚓状肌与骨间肌协同作用使掌指关节屈曲、指间关节伸直，完成许多精细动作。尺神经损伤时，骨间肌和第3、4蚓状肌麻痹，出现环指和小指掌指关节过伸、指间关节屈曲的爪状畸形。

（五）指甲

指甲是指端的一种特殊结构，包括甲板、甲床、甲母质、甲上皮、甲下皮、甲半月和甲沟。甲板是表皮角质层的衍生物，而皮肤的颗粒层、棘细胞层和基底层转化为甲母质和甲床。指甲的作用是加强指腹在抓、捏、压等动作的力量。指甲呈弧形，在其两侧弧度较锐利，发生甲沟炎时此处易积脓，切开引流时应剪除这部分指甲。指甲的生长在甲根部的基质组织，拔甲时若受到损伤，新生的指甲则粗糙不平；在末节截指时若未完全切除这一部分，即会在残端形成残甲。指甲与甲床紧密相贴，远端离开甲床后指甲即成游离边缘。甲床组织的这一特点，皮肤组织是不能代替的。甲床缺损行植皮术以后，指甲与植皮则不能紧贴，而形成游离的边缘。指甲拔除后，生长到正常长度大约需4个月。

二、手的生理功能

（一）手的姿势

1.休息位　是指当睡眠或休息时，手所呈现的一种自然状态，此时手内在肌与外在肌的肌张力，呈现一种相对的平衡状态。表现为腕关节微背伸10°～15°，轻度尺偏，拇指尖靠近示指远侧指间关节桡侧，其余四指呈半屈曲状，且指尖指向舟骨结节。手指的掌指关节及两指间关节半屈曲，从示指到小指的诸手指，愈向尺侧屈曲愈多。当被动改变腕关节位置时，腕背伸时手指屈曲多，掌屈时手指屈曲少。然而，不论腕关节位于什么位置，示指到小指屈曲程度，仍然保持愈向尺侧屈曲愈多的正常关系。

2.功能位　腕背伸为20°～25°，尺偏10°，掌指关节屈30°～45°，近侧指间关节屈60°～80°，远侧指间关节屈10°～15°，拇指腕掌关节充分外展、掌指及指间关节微屈呈对掌位，其余四指略微分开。

（二）手的感觉功能

手是一个感觉器官，具有丰富的感觉神经，尤其是手指的掌面以及正中神经分布的区域。手部具有触觉、痛觉、温度觉等基本感觉以及实体感觉，实体感觉是指多种基本感觉通过大脑综合分析后的一种特殊功能，使人类在不用视觉的情况下，仅靠手的触摸辨别物体。末节指腹是最敏感的部位，由于指腹完善的感觉，人们在工作及日常生活的许多较细动作，可以不必借助视力的帮助完成，如系鞋带、扣纽扣等。

皮肤的细小的神经分支来自皮下组织，当其进入真皮层时其神经髓鞘消失，因此，此处对外界刺激较敏感。这些细小的神经伴随血管，分布到上皮细胞、毛囊及真皮乳头。在无毛发的区域，神经网丛较稠密，而有毛发的区域则分布较稀疏。手掌侧的感觉远较背侧灵敏，指腹又比手掌灵敏。手部的感觉神经，虽然有一定的分布区域，但是绝大多数部位是接受两条或两条以上神经的分布。因此，神经损伤后皮肤感觉丧失的区域，远比其实际分布的区域要小。

（三）手的运动功能

手的运动功能包括捏持、握、提、夹、推和弹拨等。五指中，拇指功能约占50%，其活动度最大，有单独的内在肌及外在肌，并具有特殊的关节结构。示指的屈指浅肌和屈指深肌分化较好，可以和其他手指分开而单独屈曲，而且示指除伸指总肌以外，还有固有伸肌。中指、环指和小指的主要运动功能是握物。

（申传安　柴家科）

参考文献

[1] Sagi A，Amir A，Fliss DM，et al.Combined thermal and crush injury to the hand and fingers，Burns，1997，23：176.

[2] 王　炜.整形外科学.杭州：浙江科学技术出版社,1999.

[3] 盛志勇,郭振荣.危重烧伤与康复学.北京：科学出版社,2000.

[4] 杨宗成.烧伤治疗学.3版.北京：人民卫生出版社，2006.

[5] 张学军.皮肤性病学.北京：人民卫生出版社，2001.