无黄疸胰头癌

患者男性,54岁。因上腹不适伴恶心、呕吐近2个月入院。患者2个月前开始发生原因不明的上腹部不适,进食后胃部有胀满感,并有恶心、呕吐,间有腹泻,每日三五次不等,其后食欲明显减退,身体逐渐消瘦,2个月体重下降3.5kg,按“胃病”治疗无效。

查体:体温36.7℃,脉搏84/min,血压16.7/10.7k Pa(125/80mm Hg)。巩膜、皮肤无黄染,全身浅表淋巴结不肿大。心肺(-),腹平软,无压痛,未触及包块。

实验室检查:血红蛋白132g/L,白细胞7.1×109/L,中性0.70,淋巴0.29,单核0.01,血小板80×109/L。黄疸指数和胆红素定量正常,ALT 200U,A/G比值为4.7/1.8,γ-谷氨酰转肽酶220U,胆碱酯酶72U,碱性磷酸酶17U,血糖11.2mmol/L,血淀粉酶500~750U。甲胎蛋白、乙肝表面抗原、血沉、胆固醇、三酰甘油、尿素氮、血清电解质、CO2结合力及心电图等均正常。

超声显像检查:肝、胆、脾、双肾未见异常。胰腺形态大小在正常范围,于胰腺钩突处可见2.4cm×2.2cm不规则低回声肿块。超声提示胰腺钩突部癌。

【讨论】 由于大多数胰腺癌患者就诊时已属晚期,失去了手术根治的机会,因此强调早期诊断胰腺癌,必须首先明确早期胰腺癌的概念,给予充分重视。结合影像学和实验室检查、进一步寻找更加敏感的肿瘤标记物、加强其分子生物学特性的研究,最终使胰腺癌早期诊断困难的局面有所突破。

1.胰腺癌早期诊断的概念和意义 临床胰腺癌早期诊断的标准是发现肿瘤直径≤2cm的小胰癌。无淋巴结转移,无胰腺被膜、胰腺后方及门静脉浸润的胰腺癌。早期胰腺癌的概念包含有形态学和组织学两部分,是切除肿瘤和的病理学诊断。临床上能够发现的早期胰癌比例非常低,仅为3%左右。小胰癌手术切除率一般为90%左右,术后5年生存率可达50%。局限于导管上皮内的微小胰癌术后5年生存率可达100%,远高于直径2cm以上胰腺癌的切除率和长期存活率。早期胰癌于小胰癌虽然在内容上有交叉的地方,但两者不完全等同。胰腺癌在生物学行为上具有高度侵袭性,有些肿瘤很小时即可有神经、血管和周围淋巴的侵犯,甚至远处转移,已属于Ⅲ或Ⅳ期胰腺癌。即使获得手术切除,术后也很快复发和转移,预后仍然很差。Mao等发现11例<2cm的胰腺癌有7例已有远处转移,占64%。Furukawa等收集了7个单位近5年31例≤2cm的胰腺癌,符合国际抗癌联盟(UICC)Ⅰ期标准的仅有13例,占41.9%,其余18例(59.1%)均有淋巴结转移和腹膜转移。31例小胰癌术后总的4年生存率为54.5%,其中Ⅰ期患者为77.9%。由此可以看出,小胰癌仅仅反映了肿瘤的大小,并未反映其生物学行为。由于目前条件下很难发现早期胰腺癌,所以胰腺癌早期诊断比较现实的目标是努力发现小胰癌,提高胰腺癌手术切除率和长期生存率。

2.重视胰腺癌的早期诊断 肿瘤早期发现是获得最佳治疗效果的关键。虽然临床发现的早期胰腺癌比例非常低,但手术切除率为90%~100%,5年生存率可达70%~100%,与进展期胰腺癌相比,治疗效果存在着巨大的反差。

在各种影像学技术取得飞速发展的今天,为何早期发现胰腺癌如此困难,除了胰腺癌本身的特点以外,缺乏应有的警惕性和足够的重视是导致这种状况的主要原因之一。25%的患者确诊前6个月已有上腹不适的症状。15%的患者就诊后,仍需6个月以上才能获得确诊。追问病史,50%以上有误诊为胃肠或肝胆疾病的病史,时间多在3~6个月,个别长达1年之久。当患者获得确诊时,多数已失去根治性切除的机会。若患者初次就诊医生就能意识到胰腺癌的存在,并进行有针对性的检查,可显著降低误诊率,缩短确诊时间,提高早期诊断率和5年生存率。

3.加强宣教工作 难以早期发现胰腺癌的原因来自医生与患者两方面。胰腺专科医生相对容易做到及早确诊,而大多数普通内科和外科医师需要提高诊断胰腺癌的意识。对40岁以上的患者,因腹痛、黄疸、上腹不适、消化不良、消瘦、恶心、呕吐或突发糖尿病而就诊时,在排除其他疾病后,应考虑到胰腺癌的可能性,进行必要的相关检查,力争早期诊断。超声显像检查在鉴定黄疸性质方面已无太大困难,因此误诊为肝炎的患者逐渐减少。目前最常见的误诊原因是满足于慢性胃炎的诊断,以致贻误病情。胃镜检查时,相当部分患者均有浅表性胃炎,对于40岁以上患者,上腹部有非特异性症状时,切忌满足于此项诊断,应做仔细筛查,以免延误诊断。同时许多患者在症状轻微时,常不到医院就诊,也是胰腺癌难以早期发现的原因之一。医务工作者特别是胰腺专科医师,有责任加强宣教,普及相关知识,提高人们的保健意识,早期到医院就诊,以获得早期诊断。

4.加强对早期胰腺癌的警惕和对高危人群的监测 早期胰癌并非大多数没有症状,只是症状隐蔽和缺乏特异性而已。前述Furukawa的资料显示31例<2cm的胰癌中,18例有症状,占56%。其中以腹痛就诊者10例,黄疸5例,发热、呕吐、消瘦者1例。有国内资料显示<2cm的胰头癌14例中,有黄疸者7例,占50%。因此对因腹痛、黄疸、上腹不适、消化不良、消瘦、恶心、呕吐、腹泻或突发糖尿病等原因就诊的患者,应警惕胰腺癌的可能性,进行必要的检查,争取早期诊断。胰腺癌的高危人群如下。

(1)年龄在40岁以上,有上腹部非特异性症状。

(2)有胰腺癌家族史:有人认为遗传因素在胰腺癌发病中占5%~10%。

(3)突发糖尿病患者:特别是不典型糖尿病,年龄在60岁以上,缺乏家族史,无肥胖,很快形成胰岛素抵抗者。40%的胰腺癌患者在确诊时伴有糖尿病。

(4)慢性胰腺炎患者:目前认为慢性胰腺炎在小部分患者中是一个重要的癌前病变,特别是家族性慢性胰腺炎和慢性钙化性胰腺炎。

(5)导管内乳头状黏液瘤:也属癌前病变。

(6)家族性腺瘤息肉病合并胰腺癌者高于正常人群。

(7)良性病变行远端胃大部切除者:特别是术后20年以上的人群,胰腺癌发病率升高1.65~5倍。

(8)胰腺癌的高危因素:吸烟、大量饮酒,以及长期接触有害化学物质等。

5.胰腺癌的影像学早期诊断

(1)B超:超声显像以其简便、经济、无创伤、可重复检查、相对准确等优点成为对胰腺癌高危人群和临床上怀疑胰腺癌患者进行筛查首选影像学手段。对<2cm胰癌的诊断率为21%~64.5%。但受肠气的影响,以及胰体、胰尾位置深在造成回声减弱,常规超声显像有时不能显示胰腺全貌,诊断小胰癌时很难根据回声的变化作出判断。胰头或胰体部癌,可造成胰管扩张,超声显像对此非常敏感,但慢性胰腺炎亦可造成胰管扩张,鉴别仍需其他检查。对于胰尾和来源于胰管分支的小胰癌,由于无此征象,超声显像很难发现。

(2)内镜超声(EUS):自从1980年Diamagno等首次将EUS用于临床以来,随着超声技术的提高和设备的不断改进,EUS不但用于小胰癌的诊断和分期,而且广泛应用于上消化道肿瘤的分期以及胰腺内分泌肿瘤的定位诊断。EUS是将内镜和超声显像结合,将高分辨率的探头通过内镜直接送入胃和十二指肠进行检查。由于探头紧贴胃和十二指肠壁行走,避免了常规超声显像检查时的衰减和肠气干扰,使隐蔽于胰头和胰尾的小胰癌得以发现。小胰癌在EUS上表现为低回声。对于≤2cm的小胰癌阳性率为73.7%~100%,明显优于普通超声显像和CT。Muller等报道15例<3cm的胰腺癌,EUS敏感性为93%,同期CT和MRI则为53%和67%。EUS甚至可以探查出<1cm的微小胰癌,目前被认为是诊断小胰癌最具价值的诊断手段之一。

(3)CT:CT是目前诊断胰腺癌最常用的检查方法之一。虽然常规CT诊断胰腺癌的阳性率可达90%左右,但大多是不可切除的晚期胰腺癌。由于<2cm的胰腺癌多为等密度,未引起胰腺轮廓的改变,而胰腺体积又有较大变异,所以常规CT对诊断2cm以下胰腺癌的敏感性为27%~64.5%,与超声检查相似,无特殊价值。但近年来随着影像技术的发展,特别是薄层动态CT的应用,使CT检出2cm以下胰腺癌成为可能。Furukawa等对35例胰腺癌行薄层动态CT,阳性率达97%。其中3例<2cm的胰腺癌也全部检出。动态CT上肿瘤呈低密度影,与周围正常胰腺组织对比良好。其中1例患者在常规CT上仅见主胰管和肝外胆管扩张,胰内未见肿块,胰腺外形也无改变,误诊为胆管癌,通过动态CT得以发现位于胰头区的小胰癌。

超声显像图例见病例56附图1~2。

病例56附图1　无痛无黄疸胰头癌

胰头不规则低回声肿块

病例56附图2　无痛无黄疸胰头癌

胰头低回声肿块

(富　玮　王　彤　王晓红)