形态及毗邻关系

肝大部分位于右季肋区,小部分位于左季肋区。左右肋弓间的部分与腹前壁相贴。肝右半部的膈面借膈与右肋膈隐窝和右肺底相邻,脏面与右肾上腺、右肾、十二指肠上部及结肠右曲相邻。肝左半部的膈面借膈与心的下面相邻。后缘近左纵沟处与食管相接触。脏面与胃小弯相邻。除了肝裸区有纤维结缔组织与膈相邻并有一定的固定作用外,其余均被腹膜所覆盖。脏、壁腹膜移行处形成韧带,使肝连于膈和腹前壁。肝的膈面有横向的左右冠状韧带,左冠状韧带的前层和后层及右冠状韧带的上层和下层向两侧延伸成左、右三角韧带,将肝连于膈。上前方有纵向的镰状韧带,其游离缘内有肝圆韧带。在肝的脏面与胃及十二指肠之间有肝胃韧带及十二指肠韧带。

膈下间隙界于横结肠及其系膜与膈之间。此间隙被肝分为肝上、下间隙。肝肾间隙被纵向的镰状韧带分为右肝上间隙和左肝上间隙,又被位于左肝上方的左三角韧带分为左肝上前间隙和左肝上后间隙。由于右冠状韧带的上、下两层均位于右肝的后方,且韧带的下次距肝后缘很近,故不存在右肝上后间隙,而只有右肝上间隙。冠状韧带两层的裸区与膈之间称膈下腹膜外间隙,此间隙主要位于右肝的后方。肝下间隙被肝圆韧带分为左、右肝下间隙,左肝下间隙又被小网膜和胃分为左肝下前间隙和左肝下后间隙。综上所述膈下间隙共有7个(表5-1)。

表5-1　膈下间隙

肝的脏面较凹陷,有左、右两条纵沟和介于两者之间的一条横沟,三沟呈“H”形。横沟或称第一肝门有肝左、右管、门静脉左、右支和肝固有动脉的左、右支、淋巴管及神经等出入(图5-1)。

图5-1　肝分叶及分段

在膈面腔静脉沟的上部,肝左、中、右静脉出肝处称第二肝门,被冠状韧带的上层所遮盖(图5-2)。在腔静脉沟下部,有右半肝面的副肝右静脉及尾状叶的一些肝小静脉出肝处称第三肝门。

肝缔为出入肝门的肝管、肝固有动脉、门静脉、淋巴管和神经的总称。它们走行于肝十二指肠韧带内。在肝门处,肝管、门静脉及肝固有动脉的位置关系一般是左、右肝管在前,肝固有动脉左、右支居中,门静脉左、右支在后。此外,左、右肝管的汇合点最高,紧贴肝门横沟,门静脉的分叉点稍低,距肝门横沟稍远,而肝固有动脉的分叉点最低,一般约相当于胆囊管汇入肝总管的水平。肝总管在肝十二指肠韧带的右缘内,位于肝固有动脉的右侧,门静脉的右前方。肝固有动脉是肝总动脉的延续,在肝十二指肠韧带内分为左、右支入肝。约有半数以上由右支或左支或左右支分叉处发出肝中动脉,以供应肝相应区域的血液。单纯依据肝外形的沟裂,可将肝分为左、右、方尾状4个叶,与肝内管道的分布并不完全相符,必须依据肝内管道系统的分布并结合肝的外形来划分肝叶和肝段。在腐蚀标本上,可见到叶与叶之间或段与段之间有明显的裂隙存在。肝有3个叶间裂、3个段间裂。叶间裂有肝中裂、左叶间裂和右叶间裂。段间裂有左外叶段间裂、右后叶段间裂和尾状叶段间裂(此裂在脏面与肝中裂一致)。由这些裂将肝分为左、右半肝、5个叶和6个段(表5-2)。

图5-2　门静脉在肝内的分支

表5-2　肝的分叶与分段

临床一般采用Couinaud肝分段方法。现代肝外科即依据这些分叶和分段的方式施行半肝、肝叶或肝段切除术(图5-3)。

图5-3　Couinaud肝解剖分区方法

肝内Glisson系统即门静脉、肝动脉、肝管和肝内的分支,被结缔组织纤维鞘所包绕,似树枝状分布于肝内。因门静脉较粗大且恒定,故以门静脉的肝内分支为依据并结合肝外形作为肝分叶分段的基础(图5-4)。

图5-4　肝静脉、门静脉分支与肝解剖分区关系(正面观)

S1.尾状叶;S2.外上段;S3.外下段;S4.内(上下)段;S5.前下段;S6.后下段;S7.后上段;S8.前上段

左、右半肝是门静脉左、右支分布流注的部分,位于肝中裂的左、右两侧。肝中裂为经下腔静脉左缘至胆囊切迹中部连线的平面,肝中静脉位于此裂中。右半肝被右叶间裂分为右前、右后叶。右叶间裂为由下腔静脉右缘至胆囊切迹中点右侧的肝前缘的外、中1/3交点处连线的平面。肝右静脉位于此裂中。左半肝被肝的脏面左纵沟分为肝内、肝外叶。因左纵沟内有门静脉左支的矢状部,故在临床上实际应用的界限,以左纵沟左侧约1cm处的平面为准。左外叶和右后叶各有一横向的段间裂,将它们各分为上、下两段。肝左静脉位于左外叶段间裂内。尾状叶由一纵向的段间裂分为左、右两段,分别属于左、右半肝。