血吸虫病(schistosomiasis)是由血吸虫寄生于人体所致疾病。日本血吸虫寄生在肝门静脉系统引起日本血吸虫病,为人兽共患病,由皮肤接触含尾蚴的疫水而感染。主要病变为虫卵沉积于肠道和肝等组织而引起。急性期主要表现为发热、腹痛、腹泻或脓血便,肝大与压痛等,血中嗜酸性粒细胞显著增多;慢性期以肝、脾大或慢性腹泻为主;晚期发展为肝门静脉高压,有肝硬化、巨脾和腹水等。
【护理评估】
(一)健康史和相关因素
1.病因
(1)病原学:寄生于人体的血吸虫主要有日本血吸虫、埃及血吸虫、曼氏血吸虫、间插血吸虫、湄公血吸虫5种。在我国流行的主要为日本血吸虫病。
日本血吸虫雌雄异体,寄生于人或其他哺乳类动物的肝门静脉系统。成虫在血管内交配产卵,主要在肠系膜下静脉。雌虫在肠壁黏膜下层末梢静脉产卵,1条雌虫每天可产卵1 000个左右,虫卵破坏肠黏膜而进入肠腔,随粪便排出,不能排出的虫卵沉积在局部组织中逐渐死亡钙化。含卵粪便入水后在适宜温度孵出毛蚴,毛蚴又侵入中间宿主钉螺体内,经母胞蚴和子胞蚴两代发育产出许多尾蚴。尾蚴不断从螺体逸出,常分布在水的表层。人畜接触疫水时,尾蚴迅速从皮肤和黏膜钻入体内,弃去尾部而转变为童虫。童虫随血液循环流经肺而达肝,约30d在肝内发育为成虫,再逆血流移行到肠系膜下静脉中产卵。从尾蚴经皮肤感染至成虫交配产卵最短需23d,一般约为30d。
(2)流行病学
①传染源:传染源是病人和保虫宿主(牛、羊、猪、马、犬、猫、鼠类等)。
②传播途径:由于皮肤或黏膜接触含尾蚴的疫水而受染。造成传播必须具备3个环节,即带卵的粪便入水、钉螺的存在和人畜接触疫水。
③人群易感性:普遍易感,以男性青壮年农民和渔民等水上作业者为多,与经常接触疫水有关,感染后有部分免疫力。
④流行特征:有严格的地区性,其地理分布和钉螺的地理分布相一致。在我国主要分布于长江流域及其以南13个省、市、自治区。以10~20岁感染率高,夏、秋季多见。
2.病理生理 血吸虫发育阶段中的尾蚴、童虫及成虫、虫卵等均可对宿主造成损害,但以虫卵引起的病变最严重,对机体的危害也最大。尾蚴穿过皮肤引起皮肤炎症反应,此种炎症反应兼有速发与迟发两型变态反应的成分。童虫在体内移行可引起血管炎和血管周围炎,以肺组织受损最为明显。表现为肺组织充血、水肿、点状出血及白细胞浸润,但病变一般轻微而短暂。成虫对机体的损害作用较轻,其表面含有宿主的抗原,逃避了免疫攻击。成虫肠道及器官的分泌物和代谢产物作为循环抗原,可与相应的抗体形成免疫复合物出现于血液或沉积于器官,引起免疫复合物病变。虫卵是引起宿主免疫反应和病理变化的主要因素,虫卵沉着所引起的损害是最主要的病变,以肝和结肠最为显著。成熟虫卵内毛蚴分泌可溶性虫卵抗原,引起特征性虫卵结节(血吸虫性肉芽肿),并在此基础上引起血吸虫病性肝纤维化。
日本血吸虫成虫主要寄生在肠系膜下静脉与直肠痔上静脉内。其童虫可达异常部位,成熟产卵,产生异位损害,以肺部与脑部多见。
(二)身体状况
1.临床表现 复杂而多样化,轻重不一,视虫卵沉着部位、感染轻重和机体免疫反应而异。按病程和主要临床表现可分为急性、慢性和晚期血吸虫病及异位血吸虫病。
潜伏期一般为30~60d,平均40d。在接触疫水后数小时至2~3d出现尾蚴性皮炎。局部皮肤可见粟粒大的红色丘疹或疱疹,奇痒,经2~3d自行消退。童虫移行于肺部,可有低热、咳嗽和皮肤荨麻疹等表现,持续1~2周可自行消退。
(1)急性血吸虫病:起病较急,以全身症状为主。
①发热。病人均有发热,以间歇型最多见,亦可呈弛张热,体温早晚波动大,热度高低及期限与感染程度成正比。在下午或晚上较高,可达39~40℃,伴畏寒,清晨热退出汗,发热可持续数日至1~2个月或以上,一般2~3周。
②过敏反应。除皮炎外还可出现荨麻疹,此外尚可有淋巴结肿大及压痛、血管神经性水肿等。血中嗜酸性粒细胞显著增多,对诊断具有重要参考价值。
③消化系统症状。发热期间多伴有食欲缺乏,腹部不适,轻微腹痛、腹泻、呕吐等。腹泻一般每日3~5次,偶有10次以上,初为稀水便,继则出现脓血、黏液。热退后腹泻次数减少。腹部压痛,有柔韧感,重者可有腹水形成。
④肝、脾大。90%以上病人肝大伴压痛,以左叶明显,50%以上有轻度脾大。
⑤呼吸系统症状。50%以上病人有咳嗽、气喘、胸痛。呼吸系统症状多在感染后2周内出现。另外重症病人可出现神志淡漠、心肌受损、重度贫血、消瘦及恶病质等,也可迅速发展为肝硬化。
(2)慢性血吸虫病:在流行区占绝大多数。由少量、多次感染或由急性血吸虫病发展而来。大多数病人无症状。部分病人有慢性腹泻、消瘦、贫血、乏力、劳动力减退等。大便每日多次,脓血便,伴里急后重,类似慢性痢疾。肝大以左叶较明显,脾也逐渐增大。
(3)晚期血吸虫病:根据其主要表现分为巨脾型、腹水型、结肠肉芽肿型、侏儒型,各型可单独或合并存在。
①巨脾型,最常见。脾进行性增大,可达脐下甚至盆腔,质硬,表面光滑,常伴脾功能亢进,因肝门脉高压,亦可发生上消化道出血,易诱发腹水。
②腹水型。严重肝硬化的重要标志,约占25%。腹水可长期停留在中等量以下,但多数为进行性加剧,以致腹部极度膨隆,下肢高度水肿,呼吸困难,难以进食,腹壁静脉曲张,脐疝和巨脾。
③结肠肉芽肿型。以结肠病变为突出表现。病程3~6年以上,也有10年者。病人经常腹痛、腹泻、便秘或两者交替出现,有时水样便、血便、黏液脓血便,有时出现腹胀、肠梗阻。左下腹可触及肿块,有压痛、纤维结肠镜下可见黏膜苍白,增厚,充血水肿,溃疡或息肉,肠狭窄,较易癌变。
④侏儒型,极少见。为幼年慢性反复感染引起体内各内分泌腺出现不同程度的萎缩,功能减退,以垂体前叶和性腺功能不全最常见。
(4)异位血吸虫病:见于肝门静脉系统以外的器官或组织的血吸虫肉芽肿称为异位损害或异位血吸虫病。人体常见的异位损害在肺和脑。
①肺型血吸虫病,是异位损害中最常见的一种,多见于急性血吸虫病病人。轻者呼吸道症状大多轻微,表现为轻度咳嗽与胸部隐痛、咯血罕见。肺部体征不明显,有时可闻及少许干、湿啰音。但重型病人肺部有广泛病变时,胸部X线检查可见肺部有弥漫云雾状、点片状、粟粒样浸润阴影,边缘模糊,以中下肺野为多。肺部病变经3~6个月逐渐消失。
②脑型血吸虫病分为急性和慢性两型。多见于病程早期,以青壮年病人为多,临床表现酷似脑膜脑炎,常与肺部病变同时出现,症状为:意识障碍、脑膜刺激征、瘫痪、抽搐、腱反射亢进、锥体束征等。脑脊液中嗜酸性粒细胞可增高或有蛋白质与白细胞轻度增多。慢性型的主要症状为癫
发作,尤以局限性癫
为多见。颅脑CT扫描显示病变常位于顶叶,也可见于枕叶,为单侧多发性高密度结节影。
(5)并发症:①晚期肝硬化的并发症。上消化道出血、肝性脑病及感染。②肠道并发症。严重结肠病变可引起肠腔狭窄而致不完全性肠梗阻,以乙状结肠、直肠为多,常与网膜粘成团,可扪及腹内包块。
2.辅助检查
(1)血常规:急性期白细胞总数和嗜酸性粒细胞均增高,嗜酸性粒细胞在20%以上,偶有高达90%以上。慢性期嗜酸性粒细胞仍可增高,一般在20%以内。晚期可因脾功能亢进,有全血细胞减少。
(2)肝功能检查:急性血吸虫病病人血清中球蛋白增高,血清丙氨酸氨基转移酶也轻度增高。晚期病人血清清蛋白减少,球蛋白增高,并常有清/球比值下降或倒置。慢性血吸虫病尤其是无症状病人肝功能试验大多正常。
(3)粪便检查:粪便中查到虫卵或孵出毛蚴可确诊血吸虫病,急性期病人阳性率高,晚期病人阳性率低。
(4)免疫学检查:包括皮内试验、环卵沉淀试验、ELISA试验等,敏感性和特异性高。
(5)直肠黏膜活检:通过直肠或乙状结肠镜,自病灶处取米粒大小黏膜,置光镜下压片检查有无虫卵。以距肛门8~10cm背侧黏膜处取材阳性率最高。这种方法一般能检获的虫卵大部分是远期变性卵。
(6)肝影像学检查:B超或CT扫描了解肝纤维化程度。
(三)治疗原则
主要采取病原治疗、对症治疗及预防性治疗。针对病原体治疗首选药物吡喹酮,对于各期各型血吸虫病均有效。急性血吸虫病者应住院治疗,合并细菌或其他寄生虫感染者,应先抗感染或驱虫治疗,再用吡喹酮治疗。对于慢性和晚期血吸虫病,改善体质,加强营养,预防并及时治疗并发症,可采用内外科相结合的原则。有侏儒症时可短期、间隙、小量给予性激素和甲状腺素制剂。
(四)心理和社会支持状况
评估病人有无因发热、腹痛、腹泻、呕吐及全身淋巴结增大而出现焦虑、紧张、恐惧等不良的心理反应,评估病人及家属对疾病的认识程度,对治疗和护理的需求。
【常见护理诊断/医护合作问题】
1.体温过高 与血吸虫急性感染后虫卵和毒素作用有关。
2.腹泻 与病变累及直肠、结肠,导致局部黏膜充血、水肿、溃疡形成有关。
3.营养失调 低于机体需要量与腹泻、摄入量不足及肝功能损害导致营养代谢障碍有关。
4.活动无耐力 与长期发热、营养不良、肝病变使体力明显降低有关。
5.潜在并发症 消化道出血、肝性脑病、感染与肝硬化、肝门静脉高压有关。
【护理目标】
1.体温降至正常范围,并保持稳定。
2.胃肠道症状减轻或消失,加强营养支持,食欲好转,体力增强。
3.无并发症发生。
【护理措施】
(一)一般护理
1.隔离 防止粪便污染水源,对病人粪便须进行无害化处理。
2.休息 保持环境安静、整洁、舒适、通风良好,急性期应卧床休息,减少机体消耗。慢性病人可适当活动,避免劳累。
3.饮食 急性期能进食者,给予高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食。避免煎炸、油腻、产气食物,减少脂肪摄入,保证供给足够水分,维持水、电解质的平衡。不能进食者遵医嘱给予静脉输液。慢性病人可予营养丰富易消化食物,少量多餐,避免进食粗硬、过热、含多纤维刺激性食物。
(二)病情观察
1.观察粪便的次数、性状,有无腹痛、呕吐、咳嗽、气喘、胸痛等。
2.观察病人的体温、神志等。
3.观察病人有无呕血及柏油样便,及早发现上消化道出血;有无性格、行为异常及智力障碍,警惕肝性脑病的发生。
(三)治疗与护理
1.对症治疗与护理
(1)发热:向病人解释发热的原因,嘱多休息,合理饮食,加强口腔及皮肤护理,并指导家属配合处理发热。监测体温的变化,并注意热型、发热持续时间及伴随症状。体温超过38.5℃应给予降温,以物理降温为主,必要时遵医嘱给予药物降温,注意观察药物的不良反应及降温效果。热退出汗后给予温水擦浴,及时更换内衣裤及床单,防止着凉。
(2)腹泻:观察腹泻的次数、大便性状、性质,有无伴腹痛等。向病人解释腹泻、腹痛原因,指导病人合理休息和饮食,避免进食油腻高脂饮食,排解焦虑等不良情绪,以免症状加重。
2.病原治疗与护理 首选吡喹酮治疗,适用于各期各型血吸虫患者。
(1)急性血吸虫病:成年人总剂量为120mg/kg(儿童140mg/kg),用药6d,2~3/d。
(2)慢性血吸虫病:成年人总剂量为60mg/kg(儿童70mg/kg),2~3/d,2d为1个疗程。
(3)晚期血吸虫病:肝功能代偿期,按慢性血吸虫病治疗。若肝功能差、年老体弱或有并发症者,可适当减少总剂量,延长疗程,以免引起不良反应。
应指导病人按时、按量、坚持服药,并观察可能出现的不良反应。
(四)并发症的观察及护理
监测生命体征并严密观察病情变化,注意有无呕血及柏油样便,一旦出现消化道出血,迅速建立静脉通道,配合医师迅速、准确地实施救治措施,并观察治疗效果及不良反应。
(五)心理护理
耐心向病人讲解病情及预后,多与病人进行沟通。了解病人的需要,解除病人的思想顾虑,树立战胜疾病的信心。
【护理评价】
1.病人体温是否保持在正常范围,不适感是否减轻。
2.通过实施及时有效的治疗和正确合理的护理措施,病人病情是否得到控制,肠道症状是否消失,食欲有否增加,营养状况是否改善。
【健康教育】
1.对病人的指导 讲述血吸虫病的传染途径、临床表现、治疗及预后,鼓励其积极治疗。争取急性期彻底治愈,对于慢性病人应注意规律生活,保证充分的睡眠,防止合并感染,增加饮食营养,限制吸烟、饮酒,以免加重肝损害。晚期血吸虫病病人,指导其提高自我护理能力,减少并发症的发生。
2.预防疾病的指导 开展卫生宣教,特别是疫区,普及血吸虫病的相关知识。对病人及病畜开展治疗,消灭钉螺。加强粪便的管理,防止粪便污染水源,提倡用开水、自来水。加强个人防护,在流行区尽量避免与疫水接触,严禁在疫水中游泳、洗澡、戏水、捕捉鱼虾,也不要在早晨或雨后赤足行走在河边草地上,防止接触含有尾蚴露珠或水滴。必须接触疫水时,应采用个人预防措施,如涂擦防护剂。对重疫区特定人群可口服青蒿琥酯进行预防性服药,能有效预防血吸虫感染。
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