手-足-口病病人的护理

手-足-口病(Hand,foot and mouth disease,HFMD)是由肠道病毒引起的急性传染病,多发生于婴幼儿及学龄前儿童,可引起手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹,个别病人可引起心肌炎、肺水肿、无菌性脑膜脑炎等并发症。

【护理评估】

(一)健康史和相关因素

1.病因

(1)病原学:引发手-足-口病的肠道病毒有20多种(型),柯萨奇病毒A组的16型、4型、5型、9型、10型,B组的2型、5型,以及肠道病毒71型均为手-足-口病较常见的病原体,其中以柯萨奇病毒A16型(Cox A16)和肠道病毒71型(EV71)最为常见。肠道病毒属小核糖核酸病毒科,单股正链RNA病毒,小球形,无包膜,主要在肠道内复制,但可感染各个系统和器官。

肠道病毒适合在湿、热的环境下生存,对乙醚、去氯胆酸盐等不敏感,75%乙醇、5%甲酚皂溶液(来苏儿)不能将其灭活。对加热、紫外线及干燥敏感,氧化剂、甲醛、碘酒都能将其灭活。病毒在50℃可被迅速灭活,4℃可存活1年,在-20℃可长期保存,在外环境中病毒可长期存活。

(2)流行病学

①传染源:包括患者和隐性感染者。流行期间,病人为主要传染源。急性期可自咽部排出病毒;疱疹液破溃时有病毒溢出;病后数周,病人仍可从粪便中排出病毒。

②传播途径:病毒可通过污染的手、日用品、玩具、食具等引起间接接触传播;病毒也可通过飞沫传播;接触被病毒污染的水源后亦可经水感染;门诊交叉感染和口腔器械消毒不合格亦是造成传播的原因之一。

③人群易感性:人群对引起手-足-口病的肠道病毒普遍易感,感染后可获得免疫力。不同病原型别感染后无交叉保护力,人群可反复感染发病。成年人通常经过隐性感染获得相应抗体,患者主要为学龄前儿童,尤以3岁以下发病率最高。

手-足-口病分布广泛,四季均可发病,以夏秋季高发。本病常呈暴发流行后散在发生。流行期间,幼儿园和托儿所易发生集体感染,家庭也可发生聚集发病现象。该病传染性强,传播途径复杂,在短时间内可造成较大规模流行。

2.病理生理 Cox A16和EV71等肠道病毒经间接接触、飞沫、水及食物等途径进入人体,在咽喉部及下肠胃道等处淋巴组织(如扁桃体、深层淋巴结、肠道淋巴结)中复制,形成微病毒血症,随血流进入全身多个重要脏器及系统,如肝、胰、肾、心等脏器和神经、呼吸系统,以及皮肤、黏膜、肌肉等组织,并大量复制入血再次形成病毒血症,此时,临床上出现发热、口腔疱疹及皮疹等表现,严重者可致上述器官组织出现严重病变及损害。中枢神经系统损害严重者出现脑干脑炎,可发生脑水肿、脑疝及循环、呼吸衰竭;呼吸系统严重损害表现为神经源性肺水肿及休克等。

(二)身体状况

1.临床表现 潜伏期为2~7d。急性起病,有发热,口腔黏膜出现散在疱疹,米粒大小,疼痛明显。手掌或足掌部出现米粒大小疱疹,臀区或膝盖偶可受累。疱疹周围有炎性红晕,疱内液体较少。部分患儿可伴有咳嗽、流涕、食欲缺乏、恶心、呕吐、头痛等症状。该病为自限性疾病,多数预后良好,不留后遗症。极少数患儿可引起脑膜炎、脑炎、心肌炎、弛缓性麻痹、肺水肿等严重并发症。

重症病例可有以下表现:①神经系统损害。当出现持续高热,头痛、呕吐,精神委靡、嗜睡及抽搐,肢体无力或急性弛缓性麻痹时要高度警觉。出现呼吸、循环衰竭,脑疝等表现要考虑脑膜炎、脑干脑炎。②严重呼吸系统损害早期可表现为心率增快、血压升高、呼吸急促,胸部X线检查常无异常发现或仅有双肺纹理增粗模糊;当出现呼吸困难、发绀、双肺湿啰音、粉红色泡沫痰、严重低氧血症及胸部X线片见一侧或双肺大片浸润影时可诊断为神经源性肺水肿。③严重心肌炎、循环衰竭时可出现面色苍灰、皮肤发花、四肢发凉、指(趾)发绀、出冷汗、心率增快或减慢、脉搏浅速或减弱甚至消失、血压升高或下降等。肺水肿、出血,顽固性休克,脑疝是重症病例死亡的主要原因。

2.辅助检查

(1)血常规:一般病例白细胞计数正常,重症病例可明显升高。

(2)生化检查:部分病例可有轻度ALT、AST、CK-MB升高,重症病例血糖可升高。

(3)脑脊液检查(神经系统受累时):外观清亮,压力增高,白细胞增多,蛋白正常或轻度增多,糖和氯化物正常。

(4)血清学检查:急性期与恢复期血清EV71、Cox A16或其他肠道病毒中和抗体呈4倍以上的升高。特异性Ig M抗体检测阳性。

(5)病原学检查:可取疱疹液分离病毒,或刮取病变皮肤采用免疫荧光法检查病毒抗原。RT-PCR方法检测病毒RNA,可用于早期诊断。

(6)胸部X线片:可表现为双肺纹理增多,网格状、点片状、大片状阴影,部分病例以单侧为著,快速进展为双侧大片阴影。

(7)磁共振成像:以脑干、脊髓灰质损害为主。

(8)脑电图:部分病例可表现为弥漫性慢波,少数可出现棘(尖)慢波。

(9)心电图:无特异性改变。可见窦性心动过速或过缓,ST-T改变。

(三)治疗原则

重点在于病情的观察,注意隔离,避免交叉感染。适当休息,清淡饮食,做好口腔和皮肤护理。并做好患儿家长告知工作。早期中西医结合对症治疗有可能阻断或延缓病情进展,帮助病人进入恢复期。对于重症病人早发现、早治疗最为关键,对症处理原则为内环境稳定、营养支持、降低颅内压、呼吸循环支持、酌情应用激素和丙种球蛋白等。

(四)心理和社会支持状况

儿童手-足-口病,绝大多数情况下7~10d可以自行痊愈,不会留下后遗症,皮肤上也不会留下瘢痕。但可能出现病情加重情况,个别重症患儿可能出现脑膜炎、肺炎等,甚至引起死亡。因此,应注意患儿家长的心理状态,了解其对疾病的认知程度。

【常见护理诊断/医护合作问题】

1.体温升高 与EV71、Cox A16或其他肠道病毒感染、病毒血症有关。

2.皮肤完整性受损 与皮疹有关。

3.有接触传播感染的危险 与呼吸道、疱疹液、肠道中病原体播散有关。

4.潜在并发症 与脑膜炎、脑炎、心肌炎、弛缓性麻痹、肺水肿等有关。

【护理目标】

1.体温下降至正常,不适感减轻。

2.皮肤疱疹结痂,自然脱落。

3.能严格执行隔离措施,防止扩散。

4.不发生并发症或并发症能得到及时处理。

【护理措施】

(一)一般护理

1.隔离 居家隔离,室内常通风,避免交叉感染。

2.休息 适当休息,发热时要卧床休息。

3.饮食 应吃清淡饮食,要多喝开水和果汁。

(二)病情观察

主要观察指标是精神状态、心率、呼吸以及神经系统受累情况。轻症病人门诊治疗,出现以下情况立即送医院:年龄<3周岁;高热持续不退超过3d;精神差、嗜睡、易惊、烦躁不安;肢体抖动或肢体无力、瘫痪;面色苍白、心率增快、四肢发凉;呼吸变浅、加快等。

(三)治疗与护理

1.对症治疗与护理

(1)发热:中、低度发热,降低体温不必用降温药物,可控制室温、多饮水、卧床休息至体温正常止。高热病例给予物理及药物降温,同时给予冰帽头部降温,使体温保持在正常水平,有条件者采用亚低温技术降温。中药清热解毒。

(2)皮疹:保持室内温度适宜,衣服宽大柔软,被褥勤晒、勤换洗,保持口腔、皮肤及手的清洁,勤洗手。

(3)预防感染的传播:隔离病人,保持室内空气新鲜,采用紫外线空气消毒。避免与易感儿接触。每日对玩具、用具等进行清洗消毒,减少间接接触传播。

(4)重症的处理:需在ICU救治。

有神经系统受累时,降低颅压,限制入量,酌情应用静脉用丙种球蛋白、糖皮质激素治疗,高热伴惊厥者予以降温、镇静、止惊对症治疗。

有心肺衰竭时,治疗包括保持呼吸道通畅,吸氧;静脉通道通畅;监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度;呼吸功能障碍时,及时气管插管使用正压机械通气;在维持血压稳定的情况下,限制液体入量(有条件者根据中心静脉压测定调整液量);头肩抬高15°~30°,保持中立位;留置胃管、导尿管;根据血压、循环的变化可选用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等药物;酌情应用利尿药物治疗;保护重要脏器功能,维持内环境的稳定;监测血糖变化,严重高血糖时可应用胰岛素;抑制胃酸分泌:可应用西咪替丁、奥美拉唑等;继发肺等细菌感染时应用有效抗生素。

2.病原治疗与护理 可试用利巴韦林抗病毒药,并配合中医药治疗,按要求做好用药护理。

(四)并发症的观察及护理

重点做好脑膜炎、脑炎、心肌炎、弛缓性麻痹、肺水肿等的观察,一旦出现相应症状,要及时做好相应的护理。

(五)心理护理

告知患儿家长只要细心观察,早期发现,及时就诊,积极配合医师治疗,绝大多数可以痊愈。成年人一旦感染由于自身的免疫功能较好一般不发病,也无任何症状(称为隐性感染),成年人虽然不得病但会传播病毒,因此,成年人也需要做好防护,避免传染给儿童。

【护理评价】

1.病人体温是否下降至正常,不适感是否减轻。

2.皮肤疱疹是否结痂,是否自然脱落。

3.是否能严格执行隔离、消毒措施。

4.是否发生并发症及并发症是否得到及时处理。

【健康教育】

1.对病人的指导 让患儿家长了解手-足-口病是由肠道病毒引起的急性传染病,多发于学龄前儿童,主要临床表现为手、足、口腔等部位斑丘疹、疱疹,重症病例可出现严重并发症,主要通过人群消化道、呼吸道和分泌物密切接触等途径传播。

2.预防疾病指导 在托幼机构、中小学、医院等场所,开展饭前便后洗手、促进房间通风等相关内容的健康教育;印刷相关宣传品,对群众进行健康知识普及,倡导建立良好的个人卫生习惯;建议家长尽量少让孩子到拥挤公共场所,减少被感染机会。出现发热、出疹等症状及时就诊,及时隔离。手-足-口病流行地区要在托幼机构及小学加强晨检工作,及时发现病例。发现患有疱疹的患儿,应立即动员家长对其进行家庭隔离治疗,直至病愈方可返校。

链接　手-足-口病的家庭护理

居家隔离,勤洗手、多饮水、清淡饮食,室内通风,做好口腔卫生,患儿不接触其他儿童。患儿的分泌物不要随意丢弃、粪便要收集好消毒后倒入厕所,同时要消毒便盆,看护人接触孩子前、替换尿布后或处理孩子粪便后都要洗手,患儿的衣服、玩具、餐具、枕头被褥等要保持卫生,日常用具要消毒。

(刘英莲　冯敏华　曹雪霞　金　萍　孙美兰)

临床思维

1.男性,28岁,乏力、纳差、恶心1周,加重伴呕吐1d,发病后尿色逐渐加深,睡眠较差,无呕血、黑粪。入院查体:神志清,精神差,皮肤、巩膜中度黄染,未见肝掌、蜘蛛痣及出血点。心肺无异常,肝肋下1 cm,质软、轻压痛,脾肋下未及,无移动性浊音。肝功能示ALT 840 U/L,A/G为1.25∶1,总胆红素135μmol/L。HBs Ag、HBeAg、抗HBc-Ig M及HBV-DNA均阳性。

请分析:

(1)根据所获得的病史资料,该病人的初步诊断是什么?

(2)目前病人主要存在哪些护理诊断和问题?其依据是什么?

(3)护士应如何对病人及家属进行健康教育?

(4)护士给该病人注射时,不慎针头刺伤手指,应立即采取哪些预防措施?

2.王先生,40岁。发热伴头痛、眼眶痛、腰痛5d,尿量减少1d入院。1周前曾乡下亲戚家留宿4d。体格检查:体温39℃,血压76/50mm Hg,颜面潮红,眼结膜、软腭和咽部充血,胸背部皮肤有条索点状瘀点,心、肺等无异常发现。WBC 20×109/L,可见异型淋巴细胞,尿常规蛋白()。

请分析:

(1)该病人可能患有何种疾病?

(2)提出3个护理诊断。

(3)针对该病人低血压休克、肾损害制订完整的护理措施。