脑血管疾病的发病率和死亡率都较高。需要接受外科治疗的脑血管疾病主要有颅内动脉瘤、颅内动静脉畸形和脑卒中等。颅内动脉瘤(intracranial aneurysm)是由于颅内局部血管壁异常产生的囊性膨出。颅内动静脉畸形(arteriovenous malformation,AVM)是先天性脑血管发育异常。脑卒中(stroke)是指各种原因引起的脑血管病的急性发作,造成脑的供血动脉狭窄或闭塞,以及非外伤性脑实质出血,并引起相应的临床症状及体征。分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中,前者发病率高于后者。
【护理评估】
(一)健康史和相关因素
1.颅内动脉瘤的病因和病理 发病原因尚不十分清楚。先天缺陷学说认为动脉壁先天性平滑肌缺乏;后天性退变学说认为,颅内动脉粥样硬化和高血压使动脉内弹力板破坏,逐渐膨出形成囊性动脉瘤。依位置将其分为颈内动脉系统动脉瘤和椎基底动脉系统动脉瘤,前者占90%,后者占10%。
2.颅内动静脉畸形的病因和病理 颅内动静脉畸形是一团发育异常的病态脑血管,由一支或几支弯曲扩张的动脉供血和静脉引流而形成的一个血管团,体积可随人体发育而生长。畸形血管团内有脑组织,其周围脑组织因缺血而萎缩,呈胶质增生带,有时伴增生性出血。
3.脑卒中的病因和病理
(1)缺血性脑卒中:主要原因是在动脉粥样硬化的基础上血栓形成,导致脑的供应动脉狭窄或闭塞,某些使血流缓慢和血压下降的因素是本病的诱因,故病人常在睡眠中发作。脑动脉闭塞后,该动脉供血区的脑组织可发生缺血性坏死,同时出现相应的神经功能障碍和意识改变。
(2)出血性脑卒中:多发生于50岁以上的高血压动脉硬化病人,是高血压病人死亡的主要原因,常因剧烈活动或情绪激动而引发。大的出血可形成血肿,压迫脑组织,造成颅内压增高甚至脑疝;血肿也可沿其周围神经纤维束扩散,致神经功能障碍,早期清除血肿后功能可恢复;脑干内出血或血肿破入相邻脑室,后果严重。
(二)身体状况
1.临床表现
(1)颅内动脉瘤:在动脉瘤未破裂之前,绝大多数病人无临床症状,个别可因体积较大,压迫相邻神经与脑组织产生相应的症状和体征。
出血症状:动脉瘤破裂则引起蛛网膜下腔出血,表现为突然剧烈头痛。头痛部位可局限前额或枕部或遍及全头,伴有恶心呕吐,烦躁不安,面色苍白,颈项强直,全身出虚汗,有短暂的不同程度的意识障碍。出血量大者还可出现颅内压增高,严重者发生脑疝死亡。
局部症状:①动眼神经麻痹,常见于颈内动脉-后交通支动脉瘤病人,可出现病侧动眼神经麻痹,其表现为病侧眼睑下垂,瞳孔扩大,光反应消失,眼球固定。②偏头痛,常见于颈内动脉瘤,表现为病侧眼眶或前额部的搏动性疼痛,压迫同侧颈总动脉时,头痛可暂缓解。③视野缺损,多发生于大脑前交通动脉瘤,可压迫视神经或视交叉,表现病侧不同视野缺损,如单侧颞侧偏盲,单侧鼻侧偏盲,不典型双颞偏盲等。④其他症状,椎动脉、小脑后下动脉、脊髓前后动脉瘤可引起小脑体征及后组脑神经损害、上颈髓压迫症状等。
(2)内动静脉畸形
出血:畸形血管破裂可导致脑内、脑室内或蛛网膜下腔出血,出现意识障碍,头痛、呕吐等症状,但小的出血临床症状不明显。
抽搐:成人多以抽搐为首发症状,多见于额、颞部动静脉畸形。颅内动静脉畸形发生抽搐与脑缺血、病变周围进行性胶质增生,以及出血后的含铁血黄素刺激大脑皮质有关。
头痛:一半颅内动静脉畸形病人有头痛史。头痛可呈单侧局部,也可全头痛,间断性或迁移性。头痛可能与供血动脉、引流静脉以及窦的扩张有关,有时与AVM小量出血、脑积水和颅内压增高有关。
神经功能缺损:颅内动静脉畸形出血可致急性神经功能缺损,表现为运动、感觉、视野以及语言功能障碍,个别病人可有头颅杂音或三叉神经痛。
其他症状:儿童大脑大静脉畸形也称大脑大静脉动脉瘤,可以导致心力衰竭和脑积水。
(3)脑卒中
缺血性脑卒中:根据脑动脉狭窄和闭塞后,神经功能障碍的轻重和症状持续时间,分3种类型:①短暂性脑缺血发作(TIA),神经功能障碍持续时间不超过24h,多表现为突然肢体运动和感觉障碍、失语,单眼短暂失明等颈内动脉缺血表现,或眩晕、耳鸣、听力障碍、复视、步态不稳和吞咽困难等椎动脉缺血表现,症状持续时间短,可反复发作,一天数次或数十次,可自行缓解,不留后遗症,脑内无明显梗死灶;②可逆性缺血性神经功能障碍(RIND),与TIA基本相同,但神经功能障碍持续时间超过24h,有的病人可达数天或数十天,最后逐渐完全恢复,脑部可有小的梗死灶,大部分为可逆性病变;③完全性卒中(CS),症状较TIA和RIND严重,不断恶化,常有意识障碍,脑部出现明显的梗死灶,神经功能障碍长期不能恢复。
出血性脑卒中:临床特点为突然出现剧烈头痛,并且多伴有躁动、嗜睡或昏迷。血肿对侧出现偏瘫,早期两侧瞳孔缩小,当血肿扩大,脑水肿加重,遂出现颅内压增高,引起血肿侧瞳孔散大等脑疝危象,出现呼吸障碍,脉搏减慢,血压升高。随后即转为中枢性衰竭。出血量少时,血肿可以自行吸收消散,症状逐渐缓解。
2.辅助检查
(1)颅内动脉瘤:脑血管造影是确诊颅内动脉瘤必需的检查方法,能显示动脉瘤的部位、大小、形态、数目,囊内有无血栓,动脉痉挛程度,侧支动脉供应情况。CT及MRI检查也有助于诊断。
(2)颅内动静脉畸形:脑血管造影是确诊本病的必须手段,头部CT和MRI也有助于诊断。
(3)脑卒中:头颅CT检查能显示脑缺血或脑出血的部位或范围,头颅MRI检查较CT扫描更为优越。脑血管造影可显示不同部位脑动脉狭窄、闭塞或扭曲,但对脑出血的诊断不如CT。
3.处理原则
(1)颅内动脉瘤:应手术治疗,采用保守治疗约70%的病人会死于动脉瘤再出血。开颅夹闭动脉瘤蒂是最理想的手术治疗方法。
(2)颅内动静脉畸形
手术切除:为治疗颅内AVM的最根本方法,不仅能杜绝病变再出血,还能阻止畸形血管盗血现象,从而改善脑血流。
介入神经放疗:术前1~2周应用IBCA胶、球囊栓塞巨大动静脉畸形使其体积缩小,为手术切除提供条件,也可治愈某些小型的颅内动静脉畸形。
(3)脑卒中
缺血性脑卒中:一般先进行内科治疗,包括卧床休息、消除脑水肿、扩张血管、抗凝及扩容治疗等。脑动脉完全闭塞者,应在24h内考虑外科手术治疗,可行颈动脉内膜切除术或颅外-颅内动脉吻合术等。
出血性脑卒中:病人应卧床休息,并给予止血、脱水、降血压及颅内压等治疗。病情继续加重者,应考虑外科手术治疗,目的在于消除血肿、降低颅内压,解除脑疝的发生和发展,改善脑循环,促进受压脑组织的及早恢复。目前手术方法有传统的开颅血肿清除术、小骨窗血肿清除术等。
【常见护理诊断/医护合作问题】
1.疼痛 与脑血管病变有关。
2.有皮肤完整性受损的危险 与感觉、运动功能障碍有关。
3.潜在并发症 颅内压增高、脑疝、脑脊液漏、出血、感染、癫
、中枢性高热等。
【护理目标】
1.病人的疼痛减轻,舒适感增加。
2.病人无压疮发生。
3.病人颅内压增高、脑疝的早期迹象能够得到及时预防、发现和处理。
【护理措施】
(一)术前护理
1.密切观察病情 严密观察病人的意识状态、瞳孔大小、呼吸、脉搏、血压、肢体活动情况等变化。
2.一般护理 急性出血者绝对卧床休息,保持呼吸道通畅、给氧。遵医嘱用药,并观察疗效。
3.做好术前准备。
(二)术后护理
1.体位 术后意识清醒、生命体征平稳者抬高床头15°~30°,搬动病人时应保持头颈部成一条直线。
2.缓解疼痛 术后切口疼痛最严重是在24h内,遵医嘱给予镇静药及止痛药;术后2~4d脑水肿高峰期,颅内压增高引起头痛,应用脱水、激素治疗,以降低颅内压缓解疼痛;因血性脑脊液刺激脑膜引起的头痛,需在术后行腰椎穿刺引流脑脊液,待脑脊液逐渐转清,头痛自行消失。应注意脑手术后无论何种原因引起的头痛均不可轻易使用吗啡和哌替啶,因为此类药物不仅抑制呼吸,还可引起瞳孔缩小。
3.及时发现和处理并发症
(1)出血:颅内出血是脑手术后最危险的并发症,对发生于术后24~48h。颅内出血常引起颅内压增高和脑疝,应密切观察,一旦发现出血征象,及时报告医师。
(2)颅内压增高、脑疝:脑手术后均有脑水肿,应注意观察颅内压增高及脑疝症状和迹象,并控制输液量和速度,按时正确应用脱水、利尿药,避免引起颅内压增高的因素。
(3)脑脊液漏:注意观察切口敷料和引流情况,一旦出现脑脊液漏,应及时报告医师,同时,抬高床头、取半卧位以减少漏液;无菌绷带包扎头部,枕上垫无菌巾,以防感染。
并注意观察,及时发现有无出血、感染、癫
、中枢性高热等并发症发生的迹象。
(三)心理护理
病人及家属面对突如其来的生理功能障碍或丧失,甚至生命危险,常产生紧张、焦虑、悲观、绝望等心理问题,应及时发现病人的行为和心理异常,帮助其尽快地消除焦虑和恐惧,改善其不良的心理状态。
【护理评价】
1.病人的疼痛是否减轻,舒适感是否增加。
2.病人有无压疮发生。
3.病人颅内压增高、脑疝的早期迹象是否能够得到及时预防、发现和处理。
【健康教育】
1.加强功能锻炼,最大限度恢复语言、记忆、运动功能,尽早回归社会。
2.出血性脑卒中有再出血的危险,应告知病人避免导致再出血的诱因。高血压者,应规律服药,将血压控制在适当水平,切忌忽高忽低。
3.控制不良情绪,保持平稳心态,避免情绪波动。
(肖华鹏)
临床思维
男,58岁,清晨突然出现剧烈头痛,半年前始出现头痛,伴呕吐,呈喷射性,并出现视物模糊,既往患高血压25年。评估发现:神志不清,精神差,双侧瞳孔等大,视神经盘充血、边缘模糊,视网膜静脉努张。CT示左大脑内可见一阴影。请分析:
(1)该患者是哪种类型脑卒中?为什么?
(2)患者还可能出现哪些并发症?
(3)如何预防这些并发症?
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